影像學(xué)股骨頸骨折

1、1,股骨頸骨折 (fracture of neck of femoral),2,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折 特點(diǎn)：1，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率1020（剪力較大），壞死率2040（血供不良）,3,股骨頸骨折,1,2,3,4,解剖概要,病因與分類,臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷,治療、展望,4,股骨頭,股骨頸,大轉(zhuǎn)子,小轉(zhuǎn)子,轉(zhuǎn)子間線,Anatomy,解剖概要,5,110140，平均127 。 140 髖外翻 110 髖內(nèi)翻,Anatomy,頸干角,股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角,6,前傾角,股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度 正常為121

2、5,Anatomy,7,認(rèn)識二個(gè)角,頸干角：股骨頸與股骨干之 間的內(nèi)傾角。 正常值：110140,前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)連線所成夾角。 正常值：1215,Anatomy,8,Ward三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個(gè)三角形脆弱區(qū)域，在老年人骨質(zhì)疏松時(shí)，該處僅有脂肪填充。 股骨距：位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向松質(zhì)內(nèi)的延伸。是股骨上端偏心性受載的著力點(diǎn)。,骨小梁結(jié)構(gòu),9,骨小梁結(jié)構(gòu),Anatomy,10,11,股骨距冠狀面掃描CT片（LT：小轉(zhuǎn)子C：股骨距GT：大轉(zhuǎn)子）,Anatomy,X線片示股骨距橫切面,其內(nèi)段致密,外段疏松,股骨矩,股骨距：實(shí)

3、際上為股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超過30度時(shí)，可在前后位X線上顯示。,12,Singh指數(shù),Singh和同事認(rèn)為，這些初級及次級骨小梁結(jié)構(gòu)的存在與否是判斷骨質(zhì)缺乏的標(biāo)準(zhǔn)，他們調(diào)查了35例患者的髖部X線片和髂骨活檢的組織切片。從這些評估里，Singh根據(jù)沒有骨折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為6個(gè)等級。級，級是指所有的5組骨小梁結(jié)構(gòu)都存在，級是指嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失，有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級壓力骨小梁組。以后的研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的失敗與低Singh指數(shù)分級之間有聯(lián)系。 骨與關(guān)節(jié)損傷上有講到其中3級和4級之間過渡很重要，因?yàn)橹饕箯埩切×旱牟贿B續(xù)使得內(nèi)固定的

4、效應(yīng)大為降低，有人用尸體試驗(yàn)并通過臨床證明：骨的機(jī)械強(qiáng)度在4級以上者，內(nèi)固定成功率為80%，3級以下者則為20%。因此手術(shù)前拍攝質(zhì)量合乎要求的正位X片，對骨小梁的分布進(jìn)行分析，是有臨床實(shí)際意義的，而且是十分必要的。,13,髖部骨小梁分級圖,股骨近端的機(jī)械強(qiáng)度分級 (1）6級；（2）5級；（3）4級；（4）3級；（5）2級（6）1級,14,髂股韌帶（最強(qiáng)大）（起自髂前上棘，經(jīng)過關(guān)節(jié)囊前方止于轉(zhuǎn)子間線。限制髖關(guān)節(jié)過伸） 恥股韌帶（限制大腿的外展及旋外運(yùn)動(dòng)） 坐股韌帶（限制旋內(nèi)運(yùn)動(dòng)） 圓韌帶（位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。連接股骨頭小凹及髖臼橫韌帶）,關(guān)節(jié)囊及韌帶,髂股韌帶（最強(qiáng)大）,恥股韌帶,坐股韌帶,圓韌帶,A

5、natomy,15,包繞股骨頭和股骨頸，只有股骨頸后外側(cè)小部分露出囊外,髂股韌帶,恥股韌帶,坐股韌帶,Anatomy,關(guān)節(jié)囊及韌帶,股骨內(nèi)旋和伸直時(shí)，關(guān)節(jié)囊被拉緊,股骨外旋和微屈曲時(shí)，關(guān)節(jié)囊最松弛,16,圓 韌 帶,股骨內(nèi)旋和伸直時(shí)，關(guān)節(jié)囊被拉緊,股骨外旋和微屈曲時(shí)，關(guān)節(jié)囊最松弛,Anatomy,關(guān)節(jié)囊及韌帶,17,小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20 股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支 關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨頭的血供,18,19,股骨頭的血供,Anatomy,旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的

6、主要因素。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：頭下骨折股骨頭血流減少83%，頸中部骨折減少52%,股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。,20,1暴力 多為間接暴力所致（老年人多見）：典型受傷姿勢是跌倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地。 為什么老年人多見？因股骨頸部細(xì)小，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處；老年人骨質(zhì)疏松，該部位脆弱，有時(shí)僅受到輕微的旋轉(zhuǎn)外力即可引起骨折。,病因,21,兒童、青壯年多由車禍、高處墜下等強(qiáng)大暴力引起。暴力分為：強(qiáng)大的直接暴力；間接暴力杠桿作用（股骨頸抵于髖臼后緣）。還有激素引起骨質(zhì)疏松，則青壯年較小暴力也可引起。,病因,22,分類,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,按骨折部位,骨折線越

7、接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大,23,分類,骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度 角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。,按骨折線的方向（Pauwels分類）,24,外展型： Pauwels角50不穩(wěn)定,按骨折線的方向（Pauwels分類）,分類,25,A、外展型：linton角30，股骨干急驟外展及內(nèi)收肌的牽拉下發(fā)生，骨折斷端間外側(cè)嵌插。局部剪力小，較穩(wěn)定，血供破壞少，愈合率高。部位多在頭下部。,按骨折線的方向（Linton分類）,分類,26,B、內(nèi)收型：linton角50，股骨干急驟內(nèi)收及外展?。ㄍ沃?、小?。┑臓坷l(fā)生。無嵌插，

8、遠(yuǎn)端內(nèi)收上移，剪力大，不穩(wěn)定，血供破壞較大，愈合率低。部位多為頸中部，亦可發(fā)生在頭下部或基底部。,按骨折線的方向（Linton分類）,分類,27,按X線表現(xiàn)（Linton分類）,分類,C、中間型：30linton 角50。 由于骨折線多呈螺旋型，股骨頭及股骨頸的移位和旋轉(zhuǎn)，因此，測量往往不易準(zhǔn)確，當(dāng)需復(fù)位后測量。,28,分類,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，無移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,按移位程度（Garden分類）,29,Garden I,30,Garden II,31,Garden III,部分移位及嵌插 股骨頭外展 股骨頸外旋及移位,32,Garde

9、n IV,完全骨折并完全移位 股骨頸外旋及上移 關(guān)節(jié)囊及滑囊破壞嚴(yán)重,33,臨床表現(xiàn)及診斷,病史：外傷史,癥狀與體征： 1.畸形：輕度屈髖、屈膝及外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。 3.腫脹：多為囊內(nèi)骨折，故可不明顯,34,臨床表現(xiàn)及診斷,癥狀與體征： 4.功能障礙：無移位或嵌插骨折的患者傷后數(shù)天可能仍能活動(dòng)。 5.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移：大轉(zhuǎn)子在（Nelaton線之上）；大轉(zhuǎn)子與髂前上棘間距離縮短。,35,患肢短縮,Bryant三角底邊縮短 （平臥位）,股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上 （側(cè)臥位）,36,影像學(xué)檢查,X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 螺旋CT三維重建 M

10、RI：隱匿性骨折,懷疑股骨頸骨折，X線片未見骨折線，應(yīng)按嵌插骨折處理，3周后再拍片復(fù)查,37,38,老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可行走。 X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū) MRI：股骨頸線性信號減弱 診斷：股骨頸骨折,Femoral Neck Fracture,39,與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別,40,治療,治療原則：早期無創(chuàng)傷復(fù)位，合理多釘固定，早期康復(fù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)只適用于65歲以上，Garden、骨折且能耐受手術(shù)者。,41,保守治療：無明顯移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手術(shù),牽引或防旋鞋：臥床812周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。,42,保守治療,骨折在早期有移位的可

11、能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動(dòng)較多的老年人。 保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,43,手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折,（一）復(fù)位內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者 （二）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者,44,1.閉合復(fù)位,（1）適應(yīng)癥：適用于所有類型骨折，包括無移位或者有移位者。（2）閉合復(fù)位方法：手法復(fù)位或牽引復(fù)位。目前多采取術(shù)前骨牽引復(fù)位法。,復(fù)位內(nèi)

12、固定,45,1 屈髖及至90，沿股骨干縱軸向上牽引；2 內(nèi)旋、外展患肢 3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復(fù)位后，下肢不外旋,手法復(fù)位,46,骨牽引復(fù)位,骨牽引復(fù)位法：在外展中立位行骨牽引，重量為身體重量的1/7-1/9，牽引2-3d后復(fù)查拍片，如尚未復(fù)位者調(diào)整牽引重量及方向，應(yīng)在1周內(nèi)完成復(fù)位。,47,（3）復(fù)位判斷標(biāo)準(zhǔn)：多用Garden對線指數(shù)判斷復(fù)位。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180。,48,完美的復(fù)位帶來好結(jié)果,49,在正位片上，160或180，或側(cè)位片角度偏差20，為不可接受，需再次復(fù)位,50,2.切開復(fù)位,如果經(jīng)

13、2次或3次手法復(fù)位后位置仍不滿意，應(yīng)行手術(shù)切開在直視下復(fù)位，一般采用Watson-Jones入路，向近端和前側(cè)稍延伸，切開皮膚、筋膜，剝離并向前牽開部分股外側(cè)肌，向后牽開臀中小肌，顯露關(guān)節(jié)囊，用骨刀插入前面的骨折間隙撬撥復(fù)位。如果患者年齡大于70歲則行關(guān)節(jié)置換術(shù)。,復(fù)位內(nèi)固定,51,3.內(nèi)固定,復(fù)位內(nèi)固定,（1）三刃釘內(nèi)固定：1931年Smith-Petersen首創(chuàng)，治療率提高到70-80%。缺點(diǎn)：釘體太粗并需用錘子打入，對骨小梁破壞大，導(dǎo)致無菌壞死無加壓作用，導(dǎo)致骨不連。（2）動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定：適用于股骨頸基底部骨折及嚴(yán)重的粉碎性骨折，骨質(zhì)疏松者。,52,滑動(dòng)加壓螺釘（DHS),53,3.

14、內(nèi)固定,復(fù)位內(nèi)固定,（3）加壓空心螺紋釘內(nèi)固定：適用于年輕、松質(zhì)骨密度較高的患者。3根空心釘按三角形平行擰入，使骨折面得到均勻加壓。是目前最常用的內(nèi)固定方法。,54,55,三枚空心加壓螺紋釘固定：目前臨床最常用的手術(shù)方法，一般三枚螺釘釘尾呈倒品字形，一枚在下靠近股骨距，兩枚在上且一前一后。,56,關(guān)于空心釘和SHS（滑動(dòng)髖螺釘）：空心釘：手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血少，感染率低，抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度更好。 SHS：抗屈曲和剪力負(fù)荷好于空心釘，內(nèi)固定失敗率更低，減少翻修需要。 兩組死亡率，再手術(shù)率沒有差別。SHS并沒有增加股骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。 Bhandari M, et al. Optimal interna

15、l fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6):403-7.,57,3.內(nèi)固定,復(fù)位內(nèi)固定,（4）固定骨折同時(shí)植骨： 游離植骨 帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動(dòng)脈骨瓣的骨移植術(shù)。,58,59,（二）人工關(guān)節(jié)置換術(shù),老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。 （1）人工全髖關(guān)節(jié)置換 （2）人工股骨頭置換,60,人工股骨頭置換術(shù) A、適應(yīng)癥：a、年齡：6570歲以上高齡患者。b、全身情況：一般來講全身情況不是很好，估計(jì)難

16、以耐受兩次手術(shù)者，更應(yīng)考慮行置換術(shù)，但需要患者能承受本次手術(shù)。C、局部情況：新鮮骨折；頭下型骨折或頭頸型骨折中的linton角70，而有移位的。陳舊骨折；骨折不愈合或股骨頭已壞死，且無髖臼退行性病變及嚴(yán)重疏松，年齡可適當(dāng)放寬至60歲以上。,61,B、方法： 去股骨頭換人工股骨頭。 C、手術(shù)并發(fā)癥：a、術(shù)中：骨折。b、術(shù)后：感染，脫位（前傾角過大）。c、晚期：人工股骨頭下沉，髖臼磨損。 此法目前已經(jīng)很少用，多用于75歲以上高齡患者 。,62,人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）,63,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)癥患者，均宜做，年齡可放寬至55歲，是目前臨床較常用的手術(shù)方式。,64,65,人工全

17、髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）,66,并發(fā)癥及其處理,1.骨折不愈合（10-20）,67,影響不愈合的因素 A、年齡：年齡越高，愈合越困難，70歲為年齡界限：70歲以下不愈合率10；70歲以上不愈合率50%。 B、治療時(shí)間：趨向盡早手術(shù)，兩周以內(nèi)手術(shù)內(nèi)固定，不愈合率少；兩周以上，不愈合率增加。 C、骨折移位程度：公認(rèn)的影響骨折愈合的重要因素。移位越嚴(yán)重，其愈合越困難。內(nèi)收型，Garden、型，骨折不愈合率高。,68,治療: A、粗隆間內(nèi)移截骨術(shù)：截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方，截?cái)嗪螅３执蟠致∥鹕弦坪屯庹?，將截骨遠(yuǎn)端推向內(nèi)側(cè)，托住近端及股骨頭，截骨部做內(nèi)固定（鋼板螺釘）。作用：a、減少股骨頸所受的剪

18、力；b、減少下肢活動(dòng)時(shí)對骨折愈合的不利影響；c、使臀中、小肌張力增加，增加髖的穩(wěn)定性。適應(yīng)癥：股骨頭未缺血型壞死，小粗隆仍在頭下方。,69,B、植骨術(shù)：必須先進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。 a、游離植骨：取腓骨或髂骨取條狀骨植入，方向與內(nèi)固定方向一致；b、肌蒂骨瓣植骨：股方肌、縫匠肌骨瓣較多用；c、帶血管骨瓣植骨：旋髂深動(dòng)脈骨瓣。,70,C、人工股骨頭置換術(shù)。 D、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。,71,2股骨頭缺血性壞死（20-40）,72,引起股骨頭缺血性壞死的因素 A、年齡：兒童和青壯年較老年人壞死率高。兒童、青壯年骨折常需強(qiáng)大暴力。移位的血管損傷嚴(yán)重，復(fù)位困難，此外兒童因a、圓韌帶常供血不足，且與關(guān)節(jié)囊支吻合少；b、骺軟骨板形成一個(gè)血運(yùn)屏障，從而降低了血管損傷后的代償能力。,73,B、骨折本身的條件：骨折部位越高，移位越嚴(yán)重，壞死率越高。部位高進(jìn)入股骨頭的血運(yùn)被阻斷越多。移位程度是與外力大小和血管損傷程度成正比。 輕度移位壞死率15.7。 中度移位35.7。 重度移位壞死率51。,74,C、復(fù)位質(zhì)量：與股骨頭發(fā)生壞死有密切關(guān)系。影響最大者為股骨頭的旋轉(zhuǎn)，其次為復(fù)位和手術(shù)中過度股骨頭牽引或骨折分離。,股骨頭旋轉(zhuǎn),圓韌帶拉緊或受壓，血運(yùn)受阻,不能與髖關(guān)節(jié)面完全對稱，造成髖關(guān)節(jié)退行性病變，