EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步治療指南

1、EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步治療指南2014-10-17 22:38來源：丁香園作者：郭繼鴻 昃峰字體大?。弘S著臨床診療的不斷進(jìn)展，心臟起搏器及心臟再同步化治療在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者從中受益。2013年歐洲心律學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EHRA/ESC）公布了新的心臟起搏器和心臟再同部步化治療指南1。該指南的公布標(biāo)志著國際領(lǐng)域?qū)π呐K起搏及心臟再同步化治療理念的進(jìn)一步更新。與既往指南相比，新指南中關(guān)于起搏的適應(yīng)證削減，而心臟再同步化治療（cRT)適應(yīng)證放寬。新指南共包括65條推薦意見，其中，類推薦意見約占35%，a和b類推薦意見各約占32%和17%，類推薦意見約占15%。在證

2、據(jù)等級方面，只有9%為A級證據(jù)。一、心臟起搏器治療(一）緩慢性心律失常的分類、臨床癥狀及診斷對于緩慢性心律失常的治療，新指南關(guān)注的重點(diǎn)在于，患者的心律失常是持續(xù)性還是非持續(xù)性、患者的心律失常是否有心電圖記錄，而不同于既往指南將患者按照病因(例如，竇房結(jié)功能不全、心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯)進(jìn)行分類指南根據(jù)緩慢性心律失常的發(fā)作特點(diǎn)分為持續(xù)性緩慢型心律失常和間歇性緩慢型心律失常，其中持續(xù)性緩慢型心律失常根據(jù)病變的部位分為竇房結(jié)功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯兩大類，間歇性緩慢型心律失常則根據(jù)有無明確的心電圖記錄分為兩類(圖1)。圖1需要起搏治療患者的緩慢型心律失常分類緩慢型心律失常臨床癥狀可以由多種機(jī)制引發(fā)，最

3、常見的機(jī)制為緩慢型心律失常導(dǎo)致的腦血流灌注不足，常見的癥狀包括暈厥、頭暈、乏力等(表1)。癥狀性的心動(dòng)過緩則是起搏器治療的重要指征，因此判斷癥狀與心動(dòng)過緩的關(guān)系十分的重要。另外，在診斷方面持續(xù)性緩慢性心律失常通?？梢愿鶕?jù)心電圖表現(xiàn)作出診斷，而間歇性緩慢型心律失常通常需要根據(jù)長程的監(jiān)測才能做出相應(yīng)的診斷。記錄到一次事件往往需要很長的時(shí)間，而反復(fù)發(fā)生的事件可造成患者傷害，甚至死亡。表2列出了相關(guān)癥狀發(fā)作頻率及建議使用的心電監(jiān)測技術(shù)。表1心動(dòng)過緩(SB和AV傳導(dǎo)阻滯)的典型癥狀 表2根據(jù)癥狀發(fā)作頻率，建議選用的心電圖檢測技術(shù)(二）持續(xù)性緩慢型心律失常的起搏治療1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征

4、的患者，大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)2，起搏治療并不能延長患者的壽命，起搏治療的核心意義在于改善臨床癥狀（如暈厥、乏力等）。因此，有無心動(dòng)過緩相應(yīng)的臨床癥狀是決定起搏器治療的關(guān)鍵。臨床試驗(yàn)也證實(shí)，無癥狀的竇性心動(dòng)過緩患者并不能從起搏治療中獲益3。指南的具體建議如下：類：明確的癥狀性心動(dòng)過緩，建議植人永久性起搏器。b類：臨床癥狀可能與心動(dòng)過緩相關(guān)，可以植人永久性起搏器。類：可逆原因?qū)е碌男膭?dòng)過緩，或患者無臨床癥狀，不建議植人永久起搏器。對于竇房結(jié)功能不全患者而言，首選的起搏模式為頻率適應(yīng)性雙腔起搏（DDDR)，而不推薦右心室單腔起搏，以減少起搏器綜合征的發(fā)生率，并降低誘發(fā)房顫和心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。2.獲得性

5、房室傳導(dǎo)阻滯與病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者不同，起搏治療對于房室傳導(dǎo)阻滯的患者預(yù)后改善更為重要，起搏治療在部分無癥狀房室傳導(dǎo)阻滯患者中也是必要的。對于二度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，起搏治療可以明顯預(yù)防暈厥的發(fā)作，同時(shí)提高患者的生存率。對于二度型房室傳導(dǎo)阻滯的患者，起搏治療指征目前存在爭議，除非患者有明確的房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的臨床癥狀，或經(jīng)電生理證實(shí)傳導(dǎo)阻滯的部位位于希氏束或希氏束以下。具體的指南建議如下：類：度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)植入永久性起搏器。a類：二度型房室阻滯患者有明確的臨床癥狀，明確傳導(dǎo)阻滯部位位于希氏束及其以下水平，考慮植入永久性起搏器。類：可逆原因?qū)е碌姆渴覀鲗?dǎo)

6、阻滯，不建議植入永久起搏器。對于上述患者起搏模式的選擇，指南推薦，如果房室傳導(dǎo)阻滯患者合并有竇房結(jié)功能障礙，首選的起搏模式為DDDR，其次為DDD和頻率適應(yīng)性心室起搏(VVIR)；如果患者竇房結(jié)功能正常，首選的起搏模式為DDD，其次為心房心室雙感知的心室起搏(VDD)和VVIR；對于合并房顫的患者，則首選VVIR起搏，可以有效緩解患者胸悶、愁氣癥狀，改善活動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量。(三）間歇性緩慢型心律失常的起搏治療1.有明確心電圖記錄的緩慢型心律失常對于竇房結(jié)功能障礙(包括快慢綜合征)的患者，有明確心電圖記錄的緩慢型心律失?；颊?，滿足以下兩個(gè)條件，則建議植入永久起搏器:患者持續(xù)存在無癥狀的竇性心

7、動(dòng)過緩(心率4050次/分），但記錄到間歇的癥狀性竇性停搏或竇房阻滯?？炻C合征:快速心律失常終止后的長間歇，通常認(rèn)為停搏3秒即可引起暈厥。癥狀與記錄到的心動(dòng)過緩相關(guān)，建議植入永久起搏器。對于間歇性房室傳導(dǎo)阻滯永久起搏器植人指征與持續(xù)性房室阻滯患者相同，無論有無癥狀，二度型和三度房室傳導(dǎo)阻滯是指南推薦的起搏器植人指征。對于反射性的暈厥，指南指出即使這部分患者出現(xiàn)間歇性的心動(dòng)過緩或心臟停搏，起搏治療對于預(yù)防暈厥的發(fā)作方面無明顯獲益4。一般情況下反射性暈厥的患者不推薦永久起搏器植入，除非患者年齡偏大(40歲以上）、反復(fù)出現(xiàn)無征兆的暈厥發(fā)作、心電圖明確記錄到心動(dòng)過緩或竇性停搏的證據(jù)。有明確心電圖記錄

8、的間歇性心動(dòng)過緩患者，起搏器植入指征指南建議為：類:存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，出現(xiàn)由竇性停搏或竇房阻滯導(dǎo)致的癥狀性心動(dòng)過緩。間歇性的三度或二度型房室傳導(dǎo)阻滯(包括慢心室率的房顫患者a類:反射性暈厥患者，年齡40歲，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的無征兆的暈厥，并且記錄到癥狀性的心臟停搏和(或)房室阻滯。既往有暈厥病史，記錄到無癥狀的心臟停搏6秒(心臟停搏由竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯引起).類：可逆原因?qū)е碌男膭?dòng)過緩，不建議植入起搏器。2.可疑緩慢型心率失常（無明確心電圖記錄）類:束支阻滯、不明原因的暈厥和電生理異常。對于暈厥、束支阻滯和電生理檢查陽性結(jié)果(定義為HV間期70毫秒，在心房遞增起搏期間或通過藥

9、物激發(fā)證實(shí)為二度或三度的希氏束-浦肯野纖維傳導(dǎo)阻滯)的患者，應(yīng)進(jìn)行起搏治療。交替性束支阻滯。有癥狀或無癥狀的交替性束支阻滯的患者均應(yīng)進(jìn)行起搏治療。b類:部分不明原因暈厥合并束支阻滯的患者，可考慮進(jìn)行起搏治療。類:無癥狀的束支阻滯患者，不推薦起搏器植入。另外，對于束支阻滯合并不明原因暈厥患者給出了相應(yīng)的治療流程(圖2)，根據(jù)患者射血分?jǐn)?shù)分為兩種情況，射血分?jǐn)?shù)35%的患者根據(jù)情況行電生理檢査，必要時(shí)可以植人植入型Holter(.R.植人型循環(huán)記錄儀)協(xié)助診斷，做出恰當(dāng)?shù)闹委煛?2)對于反射性暈厥，無明確心電圖記錄的患者起搏器植人指征如下：類:心臟抑制型頸動(dòng)脈竇綜合征患者，無征兆的暈厥反復(fù)發(fā)作，建議

10、進(jìn)行起搏治療。b類:對于直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的，心臟抑制型血管迷走性暈厥，患者暈厥反復(fù)發(fā)作，且年齡40歲，在其他治療失敗后，可進(jìn)行起搏治療。類:血管迷走性暈厥，非心臟抑制型，不推薦起搏治療。(3)對于不明原因暈厥的患者，如果ATP試驗(yàn)陽性，可以考慮植人永久起搏器治療（b類推薦），否則均不推薦植人永久起搏器治療。(四）特殊情況的起搏器治療心肌梗死后緩慢型心律失常的起搏治療急性心肌梗死后房室傳導(dǎo)阻滯通常在27天內(nèi)自行恢復(fù)。前壁心肌梗死的患者通常會(huì)出現(xiàn)新發(fā)的束支阻滯和一過性的房室傳導(dǎo)阻滯，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的預(yù)后，因此指南建議如下：類:少數(shù)急性心肌梗死患者，房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為永久性，

11、可以按照上述房室阻滯患者起搏器植入指征進(jìn)行治療。類:急性心肌梗死患者出現(xiàn)高度或三度房室阻滯，不推薦永久起搏器治療。圖2束支阻滯合并不明原因暈厥患者給出了相應(yīng)的治療流程2.外科術(shù)后緩慢型心律失常的起搏治療心臟外科手術(shù)、介入治療動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)及心臟移植后發(fā)生緩慢型心律失常比較常見，其中部分患者可以在術(shù)后數(shù)天內(nèi)消失，如果緩慢型心律失常持續(xù)存在則應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的起搏器治療，指南推薦如下：類:心臟外科或介人治療動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后，發(fā)生髙度或三度房室阻滯，臨床觀察時(shí)間可以延長至7天，如7天后上述心律失常仍未恢復(fù)則建議植入永久起搏器。部分患者逸搏心律慢，恢復(fù)的可能性小，臨床監(jiān)測時(shí)間可以適當(dāng)縮短。心臟外科或心臟移植

12、術(shù)后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者臨床監(jiān)測時(shí)間可以從5天延長至數(shù)周，然后再?zèng)Q定是否性永久起搏治療。a類:心臟移植術(shù)后晚期，心臟變時(shí)功能不良影響生活時(shí)，可以考慮永久心臟起搏治療。3.兒童和先天性心臟病的起搏治療兒童及先天性心臟病患者起搏器植入指征：類:高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯患兒，無論有無癥狀，存在以下任何一種情況時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行永久起搏治療:心室功能不全、QT間期延長、復(fù)雜性室性期前收縮、寬QRS波逸搏心律、心室率基礎(chǔ)節(jié)律周期長度的3倍。先天性心臟病外科術(shù)后發(fā)生二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)10天的患者，應(yīng)進(jìn)行永久性起搏治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患兒(包括慢快綜合征），癥狀與心動(dòng)過緩相關(guān)時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行永久起搏

13、治療。a類:先天性心臟病術(shù)后,發(fā)生與短暫性完全性房室阻滯相關(guān)的持續(xù)無癥狀性雙分支阻滯(伴或不伴PR間期延長)的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行永久性起搏治療。b類:發(fā)生髙度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯的無癥狀患者，無上述危險(xiǎn)情況時(shí)，也可考慮起搏。靜息心率0.3秒)在運(yùn)動(dòng)后可能會(huì)出現(xiàn)類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)。由于PR間期過短，心房在舒張期過早開始收縮，造成心室充盈不足，肺毛細(xì)血管楔壓升髙，進(jìn)而出現(xiàn)頸靜脈怒張、體循環(huán)淤血等表現(xiàn)?；谝陨蠙C(jī)制，指南推薦：a類:PR間期0.3秒且臨床癥狀持續(xù)（表現(xiàn)為起搏器綜合征樣癥狀），可考慮接受永久性起搏器植入術(shù)。二、心臟再同步化(CRT)治療(一）竇性心律患者心臟再同步化治療竇性心律患

14、者植人CRT的適應(yīng)證：類:QRS波寬度150毫秒、LBBB、射血分?jǐn)?shù)35%以及NYHA心功能分級級的患者。QRS波寬度120150毫秒、LBBB、射血分?jǐn)?shù)35%以及NYHA心功能分級級的患者。a類:QRS波寬度150毫秒、非左束支阻滯圖形、射血分?jǐn)?shù)35%以及NYHA心功能分級級的患者。b類:QRS波寬度120150毫秒、非左束支阻滯、射血分?jǐn)?shù)35%以及NYHA心功能分級級的患者。類:QRS波寬度150毫秒作為類適應(yīng)證，而歐洲指南將類適應(yīng)證范圍擴(kuò)大到QRS波寬度120150毫秒。對于非左束支傳導(dǎo)阻滯的患者(例如，QRS波寬度150毫秒的右束支傳導(dǎo)阻滯患者），也可以植入CRT，但推薦級別為a。QR

15、S波寬度120150毫秒的非左束支傳導(dǎo)阻滯患者，植人CRT的推薦級別進(jìn)一步降至b。新指南對于竇性心律患者植人CRT的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)左束支傳導(dǎo)阻滯和QRS波寬度，提示這些患者更可能從植人CRT中獲益。若不符合這些條件，則推薦級別降低，意味著這些患者從CRT植入中獲益的可能性亦降低。其中，指南指出對CRT反應(yīng)最好的患者特點(diǎn)包括女性、寬QRS波(150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此時(shí)患者獲益最大(圖3)。然而，對于QRS波群120毫秒的心力衰竭患者而言，尚無證據(jù)表明可以通過CRT獲益。圖3影響心臟再同步治療(CRT)效果的臨床因素(二）房顫心律患者心臟再同步化治療合并房顫患者的CRT適應(yīng)證

16、：a類:射血分?jǐn)?shù)120毫秒的房顫心律患者，也可考慮CRT植人，但必須滿足以下任意一項(xiàng)條件:a.起搏器比例接近100%；b.植人后行房室結(jié)消融，使得雙室起搏比例達(dá)到100%。房顫患者未控制心室率，行房室結(jié)消融治療，同時(shí)存在射血分?jǐn)?shù)降低可考慮柏人CRT治療。新指南推薦意見與以往指南相差不多。但必須保證心室100%起搏。為了達(dá)到這一目的，推薦進(jìn)行房室結(jié)消融，以保證治療效果。如果患者因房顫造成心室率過快，須進(jìn)行房室結(jié)消融并安裝起搏器，則新指南推薦直接安裝CRT而非普通起搏器，以避免對患者的心功能造成損傷(三）裝置升級及起搏器依賴的心衰患者心臟再同步化治疔的選擇指南推薦如下：普通起搏器或ICD升級指征：

17、|類:射血分?jǐn)?shù)35%、NYHA心功能分級IV級(優(yōu)化的藥物治療后），心室起搏器比例高，建議升級為CRT/CRT-D。起搏器依賴的慢性心衰患者CRT治療指征：a類:射血分?jǐn)?shù)減低，心室起搏器比例髙，應(yīng)當(dāng)考慮CRT治療。（四）CRT起搏模式的選擇及CRT-D的選擇1.CRT起搏模式的選擇指南推薦如下：.a類:CRT的治療目標(biāo)為完成近100%的雙室起搏比例，雙室起搏的比例與臨床獲益及住院率明確相關(guān)。左室電極應(yīng)盡量避免植人心尖部。b類:左室電極位置應(yīng)當(dāng)盡可能接近左室激動(dòng)的最延遲部位。2.如何選擇CRT或CRT-D治療目前對于如何選擇CRT或CRT-D治療仍存在爭議，相CRT-D在一級預(yù)防中減少患者死亡率

18、方面占優(yōu)勢，但是價(jià)格昂貴，同時(shí)植入并發(fā)癥明顯高于CRT治療。因此應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者不同的臨床情況給予最佳的治療選擇。指南給出如下推薦.類:患者同時(shí)存在ICD及CRT植入指征，推薦植入CRT-D治療。a類:患者存在CRT植人指征，可以根據(jù)表3選擇相應(yīng)的治療。表3對在一級預(yù)防中選擇CRT-P或CRT-D的臨床指導(dǎo)三、起搏治療相關(guān)問題(一）右室不同起搏位置的選擇相關(guān)的臨床研究和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，對于左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值較低(45%)的患者進(jìn)行右室心部位以外5-6的右心室起搏治療1年后，LVEF改善的程度明顯高于右室心尖部起搏的患者，在LVEF常的患者當(dāng)中，上述指標(biāo)差異無顯著性；而在并發(fā)癥方面，兩組患者大

19、致相似。由于目前臨床研究樣本的不足7，該結(jié)論尚不足以寫入指南指導(dǎo)治療。(二）臨時(shí)起搏器植入由于臨時(shí)起搏治療并發(fā)癥較多，指南指出臨時(shí)起搏治療不應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)的治療手段，應(yīng)當(dāng)首選藥物(包括異丙腎上腺素及阿托品等)治療,臨時(shí)起搏治療是最后的治療手段。指南僅推薦在以下兩種情況下植人臨時(shí)起搏器:高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯且逸搏心律過緩；操作過程中或急性心肌梗死、藥物中毒、嚴(yán)重感染等危急情況下出現(xiàn)危及生命的緩慢型心律失常。植入臨時(shí)起搏器之后，如評估患者有植入永久性起搏器的指征，應(yīng)盡早更換為永久性起搏器。(三）感染后電極導(dǎo)線拔除再植入問題隨著植入數(shù)量的激增，植入裝置感染的問題也日益明顯，植入裝置感染電極導(dǎo)線移除后

20、再植入的選擇對于患者預(yù)后十分重要，指南指出，再植人的部位應(yīng)當(dāng)選擇與感染不同的部位植人，必要時(shí)可以選擇心外膜植人。再植人時(shí)間分為兩種類型，局部囊袋感染的患者，電極導(dǎo)線拔除術(shù)后血培養(yǎng)陰性72小時(shí)即可再植人。而對于感染性心內(nèi)膜炎患者，新系統(tǒng)的植人至少應(yīng)當(dāng)在電極導(dǎo)線移除后14天。(四）起搏器的遠(yuǎn)程管理在最新的指南中，重視起搏器的遠(yuǎn)程監(jiān)測功能被多次提出，以便盡早發(fā)現(xiàn)患者潛在的室性或房性心律失常，同時(shí)也可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器感知和起搏方面可能出現(xiàn)的問題，在第一時(shí)間調(diào)整治療方案，并有助于做好起搏器的維護(hù)。參考文獻(xiàn)1BrignoleM,AuricchioA*Baron-IsquiviasG,etal.2013ES

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