2012年二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備@-蘭心強(qiáng)

1、二級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備蘭心強(qiáng),二級(jí)醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)操作方法深度演練,第一章 醫(yī)院的功能和任務(wù) 第二章 醫(yī)院服務(wù) 第三章 患者安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第六章 醫(yī)院管理 第七章 醫(yī)院運(yùn)行 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備,評(píng)審材料建立和收集,評(píng)審過程中出現(xiàn)的問題,3,評(píng)審材料目錄的編制,1,2,4,評(píng)審材料目錄的編制,評(píng)審資料目錄的編制 主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分：各職能科室 臨床醫(yī)技科室,具體要求 ： 提供一套操作性強(qiáng) 、切實(shí)可行的收集資料指引 計(jì)劃的制定 ，

2、要從五年制定，然后有三年的，再有兩年的一年的，季度的，月、周計(jì)劃等等 各種制度以及相關(guān)文件能達(dá)到1400多個(gè),無論各種計(jì)劃、流程、預(yù)案、評(píng)估報(bào)告等材料，都要原始材料 ，要求記錄的真實(shí)性 備注:可以修訂記錄，但不可以太多 ，太多了就不真實(shí)了 評(píng)估報(bào)告的真實(shí)性，要求手寫加打印 滿意度的調(diào)查，要求雙向性,臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料 1、科室人員構(gòu)成花名冊(cè) 2、工作計(jì)劃 3、工作總結(jié) 4、人才培養(yǎng)計(jì)劃 5、各種制度 6、崗位職責(zé)（前瞻性） 7、技術(shù)水平 8、實(shí)施情況 9、制度落實(shí)的記錄（所有的原始記錄） 10、科室有關(guān)的護(hù)理和院感,要求： 材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄

3、要明確，標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員的講話。 二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰,評(píng)審資料建立和收集 創(chuàng)建辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求： 1、以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌 2、內(nèi)容詳細(xì)完整，門類齊全 3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān) 要求：各種資料的準(zhǔn)備要求與科研成果鑒定的資料準(zhǔn)備,四條具體關(guān)鍵性要求： 1、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表村 2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處 3、提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有 簡(jiǎn)潔的文字說明 4、材料編號(hào)要全院統(tǒng)

4、一(42131),一律要求準(zhǔn)備原件的五項(xiàng)內(nèi)容： 1、科研成果（論文） 2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三方簽字） 3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷） 4、院務(wù)會(huì)議記錄 5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查）,上報(bào)材料基本管理方法： 1、對(duì)各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn) 后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保 證資料的準(zhǔn)確和完整。 2、進(jìn)行資料分類登記注冊(cè) 3、將匯集的全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并 根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn) 行整理、分類、標(biāo)示和組卷。,4、對(duì)照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒 來區(qū)別和排列 5、盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)

5、的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記 6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄與內(nèi)容要求逐項(xiàng)存放 總之 ：所有材料上報(bào)要三審：科主任檢查簽字、職能部 門檢查簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢察人員查看資料 一目了然，非常清晰。,評(píng)審過程中出現(xiàn)的問題 常見的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度 1、不及時(shí)記錄（時(shí)間過長(zhǎng)） 2、無內(nèi)容記錄（空洞） 3、回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄） 4、突擊性記錄（應(yīng)對(duì)檢查） 5、編寫記錄（類似小說）,要做到五個(gè)必須： 1、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備資 料也要有一個(gè)：認(rèn)識(shí)準(zhǔn)備 再認(rèn)識(shí)再準(zhǔn)備的過程。 2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)期管理上的差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解 未必準(zhǔn)確。 3、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料

6、準(zhǔn)備的失誤，影響評(píng)審結(jié)果。 4、因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)不理解的地方向上級(jí)醫(yī)療 行政部門請(qǐng)教。 5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全 ，無遺漏 ， 也不張冠李戴 。,應(yīng)對(duì)措施：健全組織、明確職責(zé) 成立二級(jí)組織 1、醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 2、各專科小組 具體職責(zé)： 創(chuàng)建辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類、 編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。 各?？菩〗M成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集。,醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力的10個(gè)核心內(nèi)容（一） 1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。 2、承擔(dān)衛(wèi)生部?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。 3、承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù) 4、國(guó)家臨床重點(diǎn)專科：獲得一個(gè)項(xiàng)目以上 5、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)效果明顯 ：總分在前25名,6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前十名。（） （70%）今年要全面鋪開。 7、實(shí)施臨床路徑 8、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范 9、醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故：有一起即為零分。 10、無重大醫(yī)療過失行為 醫(yī)療責(zé)任事故：有一起即為零 分。,醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力的10個(gè)核心內(nèi)容（二 ） 1、平安醫(yī)院 2、完成重大醫(yī)療保障任務(wù) 3、醫(yī)院管理嚴(yán)格 4、衛(wèi)生支農(nóng)效果明顯（ ） 5、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作 6、科學(xué)