神經(jīng)外科知識點(diǎn);

1、橋小腦角綜合征表現(xiàn)為：患側(cè)耳鳴，聽力減退呈神經(jīng)性感音性耳聾。同側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)感覺減退、角膜反射減退或消失。同側(cè)周圍性面癱伴舌部麻木，有時味覺減退。晚期有吞咽困難，飲食嗆咳，由于、神經(jīng)麻痹引起。有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。同側(cè)小腦體征?；艏{綜合征。頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起患側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。據(jù)受損部位可分為中樞性障礙、節(jié)前障礙及節(jié)后障礙的損害去皮質(zhì)綜合征。多見于缺氧性腦病引起雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識喪失，覺醒-睡眠周期保持（腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損），能無意識

2、睜閉眼，光反射、角膜反射存在，可無意識的咀嚼和吞咽，貌似清醒，但對外界刺激無意識反應(yīng)，無自發(fā)言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢，常有病理征海綿竇綜合征，垂體蝶骨綜合征。由于海綿竇外側(cè)壁腫瘤、垂體瘤、 蝶骨腫瘤及海綿竇血栓性靜脈炎、海綿竇內(nèi)動脈瘤等致、（ 1 、 2 支）顱神經(jīng) 麻痹。出現(xiàn)瞳孔散大、光反射消失、眼瞼下垂、復(fù)視、眼球各方運(yùn)動受限或固定、三叉神經(jīng) 第 1 、 2 支分布區(qū)痛覺減退、角膜反射消失等。病變累及一側(cè)或兩側(cè)海綿竇。急性起病，可 有發(fā)熱頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等感染中毒癥狀。眼眶靜脈回流障礙可致眶周、眼瞼、結(jié) 膜水腫和眼球突出?？羯狭丫C合征。 第、 、 顱神

3、經(jīng)及第顱神經(jīng) 的眼支、眼上靜脈、腦膜中動脈的眶支和交感神經(jīng)等穿過眶上裂。炎癥、腫瘤、骨折、出血 等病變累及眶內(nèi)上述結(jié)構(gòu)可引起相應(yīng)顱神經(jīng)麻痹， 在臨床上表現(xiàn)為眼外肌和眼內(nèi)肌部分或完 全麻痹，上瞼部分或完全下垂， 角膜反射遲鈍或消失，上瞼及前額皮膚知覺減退或消失，可 出現(xiàn)同側(cè) horner 征。眼底檢查視神經(jīng)乳頭可以正?；虺溲?，視網(wǎng)膜靜脈充血頸靜脈孔綜合癥：舌咽神經(jīng)、迷走、副神經(jīng)受損小腦體征： 肌張力減退、運(yùn)動失調(diào)及震顫錐體束征1.babinski征（巴賓斯基征）：患者仰臥,下肢伸直,用鈍頭竹簽由后向前輕劃足底外側(cè)至小趾根部,再轉(zhuǎn)向拇指側(cè)掌關(guān)節(jié)處。正常反應(yīng)為各趾向跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇

4、形展開，為椎體束受損的體征，見于腦出血，腦腫瘤，腦損傷等。2.oppenheim征（奧本海姆征）：醫(yī)生用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同babinski征。3.gordon征（戈登征）：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同babinski征。4.chaddock征（查多克征）：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性表現(xiàn)同babinski征。5.gonda征（岡達(dá)征）：緊壓足外側(cè)兩趾向下，數(shù)秒鐘后突然放松，陽性表現(xiàn)同babinski征。6.schaffer征（夏菲征）：用拇、示指捏壓病人跟腱，出現(xiàn)拇趾背屈為陽性。7.掌下頜反射：用尖銳物體刺劃手掌大魚際皮膚時，出

5、現(xiàn)同側(cè)下頦部的肌肉反射性收縮。正常人7%出現(xiàn)，當(dāng)錐體束損傷時出現(xiàn)。腦干損傷臨床表現(xiàn)1.意識障礙原發(fā)性腦干損傷的患者，傷后常立即發(fā)生昏迷，輕者對痛刺激可有反應(yīng)，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷持續(xù)時間較長，很少出現(xiàn)中間清醒或中間好轉(zhuǎn)期，應(yīng)想到合并顱內(nèi)血腫或其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦干損傷。2.瞳孔和眼運(yùn)動改變眼球活動和瞳孔調(diào)節(jié)功能由動眼、滑車及外展等腦神經(jīng)管理，它們的神經(jīng)核均位于腦干，腦干損傷時可有相應(yīng)變化，臨床上有定位意義。中腦損傷時，初期兩側(cè)瞳孔不等大，傷側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球向下外傾斜；兩側(cè)損傷時，兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可出現(xiàn)兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側(cè)眼球內(nèi)斜

6、，同向偏斜或兩側(cè)眼球分離等征象。3.去皮質(zhì)強(qiáng)直是中腦損傷的重要表現(xiàn)之一。因?yàn)橹心X前庭核水平存在促進(jìn)伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是抑制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時，便出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直。表現(xiàn)為伸肌張力增高，兩上肢過伸并內(nèi)旋，下肢亦過度伸直，頭部后仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發(fā)性，重者則持續(xù)發(fā)作。4.錐體束征是腦干損傷的重要體征之一。包括肢體癱瘓、肌張力增高，腱反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)等。在腦干損傷早期，由于多種因素的影響,錐體束征的出現(xiàn)常不恒定。但基底部損傷時，體征常較恒定。如腦干一側(cè)性損傷則表現(xiàn)為交叉性癱瘓，包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理反射陽性。嚴(yán)重?fù)p傷處于急性

7、休克期時，全部反射可消失，病情穩(wěn)定后才可出現(xiàn)。三偏征 （1）偏癱：是指患者半側(cè)隨意運(yùn)動障礙。支配隨意運(yùn)動的神經(jīng)纖維叫椎體束，該束是從大腦皮層運(yùn)動中樞中央前回的大椎體細(xì)胞發(fā)出的纖維，下行經(jīng)過內(nèi)囊到延髓下端交叉，到對例相應(yīng)的脊髓前角細(xì)胞，再從前角細(xì)胞發(fā)出纖維支配骨骼肌。如內(nèi)囊出血時，受損的椎體束是在交叉平面以上，故癱瘓發(fā)生在病故的對側(cè)，出現(xiàn)對側(cè)面、舌癱及肢體癱。（2）偏身感覺障礙：指患者半側(cè)的痛覺、溫度覺和本體覺障礙。（3）偏盲：一側(cè)視束和視放射的神經(jīng)纖維，來自兩眼同側(cè)的視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維，經(jīng)內(nèi)囊后支到矩狀裂視覺中樞，反映對側(cè)視野，如內(nèi)囊受損、視放射受損，則對側(cè)視野偏盲。后組顱神經(jīng)包括以下幾組神經(jīng)：

8、a .舌咽神經(jīng)b.迷走神經(jīng)c.副神經(jīng)d.舌下神經(jīng)一舌咽神經(jīng)舌支：支配舌后1/3味覺和腮腺分泌咽支：和迷走神經(jīng)共同支配咽部感覺和咽部肌肉頸動脈竇支：分布于頸動脈竇核頸動脈小球，將bp和血中的co2濃度變化傳入中樞，反射性調(diào)節(jié)bp和呼吸。鼓室神經(jīng)：控制腮腺分泌。表現(xiàn)為聲音嘶啞，吞咽障礙，咽部感覺減退或消失。二迷走神經(jīng)可分頸部：喉上、頸心支。胸部：喉返、支氣管支、食管支、胸心支。腹部：胃前支、肝支、胃后支、腹腔支。損傷產(chǎn)生的癥狀可分為三方面：運(yùn)動障礙、感覺障礙、植物神經(jīng)功能失調(diào)運(yùn)動障礙有失音、發(fā)音困難、吞咽困難、軟腭運(yùn)動麻痹和食道痙攣等，迷走神經(jīng)是支配軟腭和聲帶肌的運(yùn)動神經(jīng)。軟腭麻痹造成進(jìn)食時鼻腔反

9、流和說話帶鼻音。喉返神經(jīng)麻痹造成喉麻痹，因聲帶肌麻痹聲音嘶啞。植物神經(jīng)功能失調(diào)：心率失常、胃擴(kuò)張感覺障礙限于咽喉部喉部和外耳部。迷走神經(jīng)興奮時主要表現(xiàn)為：心率減慢、血管擴(kuò)張、血壓下降、胃腸蠕動加快、平滑肌痙攣引起腹痛，還會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。當(dāng)迷走神經(jīng)過度興奮時，可引起面色蒼白、出冷汗、嘔吐、心動過緩、血壓降低，甚至心律失常、昏厥、抽搐、甚至心臟停搏等，稱迷走神經(jīng)興奮綜合癥。三副神經(jīng)是純運(yùn)動神經(jīng)，有腦神經(jīng)和脊神經(jīng)兩個根匯合成。受到病變時出現(xiàn)痙攣斜頸，受損時可見患側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓。如周圍性癱瘓則頭不能轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)聳肩無力，出現(xiàn)垂肩四舌下神經(jīng)也是純運(yùn)動神經(jīng)，支配舌肌運(yùn)動。伸舌時舌偏向患

10、側(cè)，縮舌時偏向健側(cè)，有時說話笨拙?；嚿窠?jīng)：支配上斜肌三叉：眼神經(jīng)/下頜神經(jīng)/上頜神經(jīng)。三叉神經(jīng)周圍性完全損傷：感覺障礙：同側(cè)面/口腔/鼻黏膜感覺喪失，角膜反射消失。運(yùn)動障礙：患側(cè)咀嚼肌癱瘓，咬合無力動眼：瞳孔對光反射，視力調(diào)節(jié)反射作用視神經(jīng)：傳導(dǎo)視覺沖動面神經(jīng)：起于腦橋，面肌運(yùn)動/淚腺/下頜下腺/舌下腺鼻黏膜腺/舌前2/3味蕾展神經(jīng)：外直肌，眼球不能外展，產(chǎn)生斜內(nèi)肌受損：前額葉：一側(cè)無明顯癥狀，雙側(cè)表現(xiàn)性格、判斷力、理解力變化枕葉：視力頂葉：感覺、失語癥、失讀癥顳葉：聽力、失語、幻視、幻嗅、海馬（記憶障礙）胼胝體：失語、面肌麻痹、肢體失用，同向偏盲內(nèi)囊：三偏基底節(jié)：肌張力增高或降低，運(yùn)動增加

11、或減少副交感神經(jīng)：增進(jìn)胃腸的活動，消化腺的分泌瞳孔縮小以減少刺激心跳減慢，血壓降低，支氣管縮小交感神經(jīng)興奮能引起腹腔內(nèi)臟及皮膚末梢血管收縮、心搏加強(qiáng)和加速、新陳代謝亢進(jìn)、瞳孔散大、疲乏的肌肉工作能力增加等 顱內(nèi)壓增高時1. 腦血流量下降，腦缺血甚至腦死亡2. 腦位移和腦疝3. 腦水腫（血管源性/細(xì)胞毒性）4. 庫欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓增高時，血壓上升，心率脈搏下降，呼吸紊亂，體溫升高。5. 胃腸功能紊亂及消化道出血6. 肺水腫，顱內(nèi)壓升高，bp上升，左心室負(fù)荷過重腰穿前：1凝血功能2排空膀胱腰穿后：1敷料2去枕平臥4-6小時3記錄壓力/顏色/形狀部位：第3-4或4-5腰椎腦脊液：cl：120-131葡

12、萄糖：2.5-4.5蛋白：0.15-0.45腰穿禁忌征1. 顱壓明顯升高，有腦疝跡象2. 病情危重/躁動不安3. 局部皮膚/皮下組織/脊柱感染4. 急性脊髓損傷5. 凝血功能障礙6. 椎管內(nèi)占位性病變腰穿3管血：1. 細(xì)菌培養(yǎng)2. 化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查3. 一般性狀檢查和顯微鏡檢查壓力：70-200mmh2o即0.686-1.96kpacsf:血性/粉紅色，出血 淡黃色/紅黃色：出血，紅細(xì)胞已破壞，血漿蛋白進(jìn)入csf 云霧狀：白細(xì)胞300*102蛋白質(zhì)升高，大量細(xì)菌，真菌，腦膜炎csf中糖，明顯減少：化膿性腦膜炎 輕中度減少：腦膜炎/腦膜癌/轉(zhuǎn)移癌 造成或稍高: 病毒感染時氯，腦膜炎：下降劇烈

13、嘔吐，因血氯下降而下降蛋白質(zhì)，升高：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染/腦子里/椎管梗阻/腦出血休克：低血容量性/感染性/過敏性/神經(jīng)性/心源性腰大池引流管：1. 放置3-4天，一般不超過5-7天2. 引流量150-350ml/d，10-15ml/h，正常腦脊液分泌400-500，故每日不超過500ml3. 并發(fā)癥：顱內(nèi)感染/低顱壓/顱內(nèi)血腫/拔管指征：1. 色清/理化性質(zhì)正常2. 拔管前一天夾管，觀察是否顱壓高/或復(fù)查ct3. 拔管后縫合，觀察是否漏夜一套濕衣服500ml，24小時呼吸道蒸發(fā)500ml，前列地爾（凱時）：1.改善心腦血管微循環(huán)障礙2.抑制血栓形成壓腹試驗(yàn)：以拳頭用力壓迫病員上腹部或令其屏氣，使

14、下腔靜脈及下胸段以下硬脊膜外靜脈充血，引起上述水平以下腦脊液壓力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔以及腰穿針和測壓管有無梗阻。正常時壓力升高約為初壓的兩倍，壓迫停止后壓力迅速下降至初壓水平。avm是一種先天性腦血管病。主要缺陷是腦的部分動脈與靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，使部分腦動脈與腦靜脈直接相通形成腦動靜脈瘺性畸形，導(dǎo)致腦血液動力學(xué)上的紊亂，臨床上以反復(fù)的顱內(nèi)出血、抽搐、短暫腦缺血發(fā)作及進(jìn)行癱瘓為主要表現(xiàn)。海綿狀血管瘤是指由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團(tuán)，主要臨床表現(xiàn)依次為癲癇（35.8%）、顱內(nèi)出血（25.4%）、神經(jīng)功能障礙（20.2%）和頭痛頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(ccf)是指顱

15、內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)煙霧病又名moyamoya病，腦底異常血管網(wǎng)，是一組以willis環(huán)雙側(cè)主要分支血管（頸內(nèi)動脈虹吸段及大腦前、中動脈，有時也包括大腦后動脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，繼發(fā)出現(xiàn)側(cè)支異常的小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病。腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥。枕大孔區(qū)綜合征特征性表現(xiàn)。1.后組顱神經(jīng)(、)損害癥狀：出現(xiàn)吞咽或發(fā)音困難，斜頸與舌肌萎縮等。2.頸神經(jīng)根受損及腦膜刺激癥狀：枕頸部

16、放射性疼痛，手指發(fā)麻及上肢肌肉萎縮，后枕部感覺減退。頸項(xiàng)強(qiáng)硬，枕頸部壓痛，強(qiáng)迫頭位等。3.延髓及頸髓損害癥狀：包括錐體束征和脊髓丘腦束征，如進(jìn)行性四肢無力或感覺異常，可有括約肌功能障礙，晚期可出現(xiàn)呼吸困難等。4.小腦受損癥狀：如眼球震顫，步態(tài)不穩(wěn)，意向性震顫等。5.腰穿時可有腦脊液梗阻及顱內(nèi)壓增高的征象。胰島素速效：正規(guī)，諾和靈r中效:諾和靈n，優(yōu)泌林n長效：來得時腦的重量占體重的2%-3%，但其所需要的血流量則占心輸出量的15%-20%。腦血流量=腦灌注壓（cpp70-90）/腦血管阻力 =平均動脈壓（map70-100）-顱內(nèi)壓（icp） =舒張壓+1/3脈壓差脊髓和腦，脊髓分灰質(zhì)和白質(zhì)，

17、灰質(zhì)分前角和后角，前角-運(yùn)動，后角-感覺脊髓空洞癥是慢性進(jìn)行性脊髓變性疾病，病變多位于頸、胸髓；當(dāng)累及延髓，稱為延髓空洞癥。其病變特點(diǎn)為脊髓（主要是灰質(zhì)）內(nèi)形成空腔及膠質(zhì)增生。臨床表現(xiàn)感覺障礙/運(yùn)動障礙/自主神經(jīng)障礙/horner征/骨關(guān)節(jié)皮膚營養(yǎng)障礙。可按壓頸外及腹部，觀察脊髓壓力horner征表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼瞼下垂及眼裂狹小，眼球內(nèi)陷，患側(cè)額部無汗。炎癥者行抗感染治療；腫瘤者行化療、放療、手術(shù)等治療；原發(fā)病的對癥、支援、增強(qiáng)免疫治療。壓頸試驗(yàn)：煙霧病： 名稱小于大于正常值glu：2.6253.9-6.1ca：2.25-2.75na：115160135-155hco3：104022-27p

18、h：7.157.587.35-7.45pco2：206535-45k：363.5-5.5pt：37, 50（重肝病）12-14saptt：208024-36swbc：1.5504-10*109plt：20，10（血液科）100-300hb：55113-151po280-100血小板正常值10-30萬/ul 低鉀血癥：原因1. 堿中毒：細(xì)胞內(nèi)h細(xì)胞外，細(xì)胞外k細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2. 癥狀過量胰島素神經(jīng)肌肉：1. 心血管：2. 泌尿：3. 內(nèi)分泌：4. 消化：5. 心電圖：st段壓低，t波壓低/增寬/倒置，q-t延長（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)?；?/p>

19、節(jié)出血又可以細(xì)分為：殼核出血，丘腦出血，尾狀核頭出血等。殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%60%，主要有豆紋動脈外側(cè)在破裂引起，出血后可突破至內(nèi)囊，臨床表現(xiàn)與血腫的部位和血腫量有關(guān)，中大量出血時常見的癥狀主要表現(xiàn)為內(nèi)囊受損的引起的對側(cè)偏癱，還可有雙眼向病灶一側(cè)凝視，偏身感覺障礙等。出血量大時影響腦脊液的循環(huán)，壓迫腦組織產(chǎn)生短時間內(nèi)昏迷、呼吸心跳受影響，甚至出現(xiàn)短時間內(nèi)死亡，出血量小時僅表現(xiàn)為肢體癥狀，臨床上較為多見。丘腦出血：相對殼核出血發(fā)生率較低，主要由于丘腦穿支動脈或者丘腦膝狀體動脈破裂導(dǎo)致，丘腦出血的特點(diǎn)除與殼核出血類似的癥狀如偏身運(yùn)動障礙、感覺障礙等，可出現(xiàn)精神障

20、礙，臨床上常見的有情緒低落、淡漠等，還可出現(xiàn)癡呆、記憶力下降等癥狀，出血量較大亦可短時間內(nèi)危急生命。由于位置靠近第三腦室，丘腦出血癥狀容易反復(fù)，還易出現(xiàn)持續(xù)性頑固高熱等癥狀。各種出血表現(xiàn)癥狀：1內(nèi)囊出血：（1）偏癱：是指患者半側(cè)隨意運(yùn)動障礙。支配隨意運(yùn)動的神經(jīng)纖維叫椎體束，該束是從大腦皮層運(yùn)動中樞中央前回的大椎體細(xì)胞發(fā)出的纖維，下行經(jīng)過內(nèi)囊到延髓下端交叉，到對側(cè)相應(yīng)的脊髓前角細(xì)胞，再從前角細(xì)胞發(fā)出纖維支配骨骼肌。如內(nèi)囊出血時，受損的椎體束是在交叉平面以上，故癱瘓發(fā)生在病故的對側(cè)，出現(xiàn)對側(cè)面、舌癱及肢體癱。（2）偏身感覺障礙： 。脊髓后角（支配感覺）（3）偏盲：一側(cè)視束和視放射的神經(jīng)纖維，反映對側(cè)視野，如內(nèi)囊受損、視放射受損，