神經(jīng)內(nèi)科藥歷

1、雅安市人民醫(yī)院臨床藥師藥歷記錄病例科室：神經(jīng)內(nèi)科 臨床藥師：一、病人基本情況姓 名性 別男年齡79住院號入院日期2012.4.24出院日期2012.5.13病人主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高30+年，足部潰爛2+月 現(xiàn)病史患者入院前30+年出現(xiàn)口渴，多飲，診斷為“2型糖尿病”，制劑注射胰島素控制。伴晨僵、感覺異常，雙下肢及手指末端麻木。入院前兩月，患者出現(xiàn)足部潰爛，散發(fā)惡臭。既往病史既往體質(zhì)一般。50+年前左無名指受傷，斷指，30+年前曾診斷糖尿病，自己注射胰島素控制，既往曾診斷“高血壓”，最高200mmHg，口服“絡(luò)活喜”控制，血壓具體控制不詳。既往用藥胰島素 絡(luò)活喜家族史無不良嗜好既往曾有吸煙飲酒史，以

2、戒20+年。過敏史否認食物、藥物過敏史。體格檢查無異常輔助檢查項目及時間2012. .4.25血常規(guī)NEUT% 77.71%，LYMPH% 15.32%,生化：BUN 21.71% mmol/L，CREAJ 321umol/L,GLUJ16.4 mmol/L,K 5.7mmol/L胸片及右足部片示：1、雙肺紋理增多，右下肺可見小片狀模糊影。2、右側(cè)膈面抬高。3、右足骨質(zhì)疏松。右足內(nèi)側(cè)軟組織稍顯腫脹。心臟彩超示：左室舒張功能降低。2012.4.27足部分泌物培養(yǎng) 鑒定結(jié)果：大腸埃希菌臨床診斷2型糖尿病、糖尿病足糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓3級二、病人用藥情況開始藥物

3、（名稱、劑量及給藥方法）結(jié)束2012-4-24至2012.5.9硫辛酸0.3g 避光 NS 100ml ivgtt Q12h 2012.-4-24至2012-4-28 頭孢呋辛1.5g NS 100ml ivgtt Q12h2012-4-28至2012-5-4哌拉西林他唑巴坦2.25g NS 100ml ivgtt bid2012-5-5至2012-5-8腎康注射液 NS 100ml ivgtt Qd絡(luò)活喜5mg qd 口服 坦索羅辛0.2g qd 口服 碳酸氫鈉1.0g tid 口服 金水寶 5片 tid口服腎衰寧 3片 tid 口服三、藥學監(jiān)護 坦索羅辛口服，注意防止體位性低血壓。對于腎功

4、能低下者，注意觀察患者服藥后的狀況，如達不到預期的療效，不應繼續(xù)增量，而應改用其他方法治療。 在服用絡(luò)活喜過程中，注意疲勞、頭暈、紫癜、心悸、腹痛、惡心、呼吸困難、關(guān)節(jié)痛等不良反應的發(fā)生。 由于DM足患者多臟器受累，藥物治療中要重視合理用藥，因DM足患者中存有不同程度的DM腎病，抗感染用藥中應盡量先做藥敏試驗，避免使用氨基糖苷類等腎毒性大的藥物， DM足患者以老年人為多（65.7011.9歲），且血糖水平高（11.065.38mmol/L）等特點，抗感染治療原則應采取以殺菌性抗菌藥為主、用量足、適當聯(lián)合用藥以及相對療程稍長等要求，并按患者腎功能等相關(guān)參數(shù)制訂出適宜的個體給藥方案，提高用藥療效，

5、降低毒副作用和不良反應。四、用藥教育 碳酸氫鈉 口服，用于堿化尿液，以預防尿酸性腎結(jié)石，減少磺胺類藥物的腎毒性及防止急性溶血是血紅蛋白的腎小管沉積。 硫辛酸用于糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的感覺異常。本藥與抗糖尿病藥合用，降血糖作用加強，出現(xiàn)低血糖癥的危險增加。兩者合用應定期監(jiān)測血糖，低血糖的癥狀和體征。注意避光，靜脈注射速度應慢，注射過快（50mg/min以上）偶可出現(xiàn)頭脹、緊張性頭痛及呼吸困難，可自行緩解。 糖尿病人要合理飲食，并且吃飯時間應盡量固定，并且要和用降血糖藥物的時間配合好：胰島素一般在吃飯前1530分鐘注射；磺脲類口服降糖藥（如達美康、美吡達等）及中藥一般在吃飯前半小時服；雙胍類口服

6、降糖藥一般在吃飯后或吃飯中間服；a糖苷酶抑制劑（如拜平）一般在吃第一口飯時同時嚼碎服；如果已吃過飯而忘了吃藥、打胰島素針，千萬不要在飯后再補吃或注射，以免發(fā)生低血糖；已經(jīng)吃藥或注射過胰島素，但因故吃飯延遲，可在原定的吃飯時間內(nèi)加餐，但吃飯時應相應減去主食量。五、對藥物治療的回顧性分析 在治療控制DM并發(fā)癥中，擴血管微循環(huán)調(diào)節(jié)藥物的應用是重要的措施之一，目的是通過本類藥物達到改善周圍血管微循環(huán)的功能，提高機體組織血供，減少缺氧狀態(tài)，有利于組織修復等。除以上目的外還有另一個重要的臨床治療意義，那就是改善DM足感染局部組織的血供可提高抗感染藥在感染病灶的血藥濃度，從而增加藥物抗菌效果。DM足是DM病晚期的嚴重并發(fā)癥，治療DM足必須采取綜合治療，除對DM足的內(nèi)外科治療處置為主外，嚴格調(diào)控患者血糖水平是前提，同時對受累病變組織器官或其他并發(fā)癥，也應依病情進行適當治療處理，改善周圍血管微循環(huán)狀態(tài)也是重要的一環(huán)。另外應提高機體免疫功能，