消化內(nèi)科專業(yè)藥歷資料

1、教學藥歷首頁建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名xxx性別男出生日期1939年xx月xx日住院號xxxxxxxxxx住院時間：2017年10月18日出院時間：2017年10月24日籍貫：長豐縣民族：漢族職業(yè)：退休聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx聯(lián)系地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx身高(cm)177體重(kg)73血壓(mmHg)138/67不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）吸煙30余年，平均20支/日。飲酒30余年，平均50克/日。否認藥物依賴。主訴：反復(fù)血便4天。現(xiàn)病史：患者今年10月14日行前列腺增生電切術(shù)后第6天無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈心慌、出冷汗，數(shù)分鐘后解暗紅色稀糊狀大便一次，水沖發(fā)

2、紅，伴發(fā)熱，惡心，無嘔吐嘔血、無腹脹腹痛。后數(shù)小時內(nèi)反復(fù)解暗紅色稀糊狀大便，并伴頭暈心慌、血壓下降。當?shù)蒯t(yī)院泌尿外科立刻予抑酸、止血、擴容、輸血4U、輸血漿200ml治療，患者仍有反復(fù)黑便。10.15轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科，予以奧美拉唑抑酸、奧曲肽降低門脈壓力、血凝酶、酚磺乙胺、維生素K1止血、補液擴容等治療，先后輸血7.5u、血漿200ml等，患者仍有反復(fù)解暗紅色血便。10月15日糞便常規(guī)示隱血(+)，RBC(+)。10月16日血常規(guī)示W(wǎng)BC 8.90109/L，RBC 2.411012/L，HB 75g/L。最近一次血便為10月17日上午，約50ml，暗紅色，內(nèi)含血凝塊，不伴有明顯的頭暈心慌等癥狀。

3、現(xiàn)患者為求進一步診治入住我科，病程中大便同前，小便正常，未再進食，睡眠較好，近期體重無下降。查體：T 36.8；P 78次/分；R 22次/分；BP 138/67mmHg。查體：神清，精神可，貧血貌，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚以及鞏膜未見黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率78次/分，律齊，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，未捫及明顯包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音(-)，腸鳴音活躍，雙下肢無浮腫，NS(-)。輔檢：2017年10月3日心電圖未見異常；胸片：心影輕度增大；兩肺紋理增多。2017年10月4日肝功能：ALB 30.5g/l，腎功能、電解質(zhì)、全套血脂、淀粉

4、酶、CRP、止凝血未見異常；血常規(guī)：WBC 8.53109/L，RBC 4.121012/L，HB 132g/L。2017年10月7日血常規(guī)：WBC 7.03109/L，RBC 4.231012/L，HB 119g/L。2017年10月14日血常規(guī)：WBC 10.15109/L，RBC 2.261012/L，HB 71g/L。2017年10月15日糞便常規(guī)示隱血(+)，RBC(+)；血常規(guī)：WBC 10.19109/L，RBC 1.991012/L，HB 61g/L。2017年10月16日血常規(guī)：WBC 8.90109/L，RBC 2.411012/L，HB 75g/L。既往病史：前列腺增生多

5、年，2017年10月8日行前列腺增生電切術(shù)。2017.10.14，2017.10.15因消化道出血給予輸血治療，期間未見輸血反應(yīng)。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認外傷史、預(yù)防接種隨當?shù)?。既往用藥史：否認特殊用藥史。個人史及家族史：否認毒物、粉塵、放射性物品接觸史。否認家族遺傳及傳染病史。配偶及子女體健。伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：否認藥物、食物及其它物品過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史： 住院前及住院期間未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。入院診斷：消化道出血 前列腺增生(術(shù)后) 出院診斷：十二指腸球部潰瘍伴出血 慢性非萎縮性胃炎（活動期） 前列腺增生(術(shù)后)初始治療方案 艾司奧美拉

6、唑40mg+NS 40ml 8ml/h靜脈泵入 10.18-10.21白眉蛇毒血凝酶1ku iv q8h 10.18-10.20酚磺乙胺3g+氨甲苯酸0.3g+5%GS 250ml ivgtt qd 10.18-10.235%GS 500ml+VitB6 0.3g+VitC 3g+氯化鉀1.0g ivgtt QD 10.18-10.235%GNS 500ml+氯化鉀1.5g ivgtt QD 10.18-10.21復(fù)方葡萄糖電解質(zhì)MG3 500ml ivgtt qd 10.18-10.23初始治療方案分析：1. 診斷依據(jù)： 2. 治療原則：3.該患者治療方案分析：初始藥物治療方案監(jiān)護計劃：其它

7、主要治療藥物：艾司奧美拉唑40mg+NS 100ml ivgtt bid 10.21-10.23艾司奧美拉唑腸溶片20mg po BID 10.23-10.24膠體果膠鉍膠囊 0.2g po BID 10.23-10.24阿莫西林膠囊 1g po BID 10.23-10.24克拉霉素片（專利）500mg po BID 10.23-10.24藥 物 治 療 日 志2017年10月18日患者情況：患者今日入院。輔檢：2017.10.18血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.35109/l，紅細胞計數(shù) 2.781012/L、血紅蛋白85g/L、紅細胞比容24.70%。腎功能、電解質(zhì)、隨機血糖未見明顯異常。止凝血系

8、列：血漿凝血酶原時間16.1秒、血漿凝血酶原時間活動度68.00%、纖維蛋白原含量1.09g/L、血漿凝血酶時間測定21.2秒、FDP 52.15g/ml。心電圖：正常心電圖。初步診斷：消化道出血。治療給予禁食、心電監(jiān)護、抑酸補液。實施初始藥物治療方案監(jiān)護計劃。 xxx2017年10月19日患者情況：患者訴解黑色、略帶暗紅色稀水樣便1次。查體：神清，精神可，貧血貌，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，腸鳴音活躍，保留導(dǎo)尿，雙下肢無浮腫，NS(-)。輔檢：2017.10.19肝功能：總蛋白52.0g/L、白蛋白32.9g/L、球蛋白19.1g/L。糞便常規(guī)：黑色稀水便、鏡檢RBC 0-2個/HP、隱血陽性。尿

9、常規(guī)：隱血+3、蛋白質(zhì)+3、白細胞+2。免疫十項未見明顯異常。胃鏡：1、十二指腸球部潰瘍（活動期），鈦夾封閉止血。2、慢性非萎縮性胃炎（活動期）。HP(+)。治療方案：同前。治療方案分析： 監(jiān)測計劃變更及結(jié)果： xxx2017年10月20日患者情況：訴大便未解，無特殊不適。查體同前。輔檢：2017.10.20腫瘤四項未見明顯異常。治療方案：停白眉蛇毒血凝酶。治療方案分析： 監(jiān)測計劃變更及結(jié)果： xxx2017年10月21日患者情況：患者訴未解大便，無頭暈心慌等不適。查體同前。治療方案：艾司奧美拉唑針靜脈泵入改為40mg ivgtt bid，并囑流質(zhì)飲食。治療方案分析： 監(jiān)測計劃變更及結(jié)果： xxx2017年10月23日患者情況：患者無特殊不適主訴。查體無殊。輔檢：2017.10.22 腹部B超未見明顯異常。治療方案：停靜脈PPI制劑，加用艾司奧美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，膠體果膠鉍。治療方案分析： 監(jiān)測計劃變更及結(jié)果： Xxx2017年10月24日患者情況：訴解黃色成形便1次，余無不適。查體無殊?？紤]患者出血已停止，一般情況可，準予出院。出院帶藥：阿莫西林膠囊