中成藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價申報表模版

1、中成藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價申報表模版中成藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價申報表企業(yè)名稱（加蓋公章）產(chǎn)品名稱填表日期：年月日一、企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱：通訊地址：郵編：法人代表姓名：電話：傳真：負責申報工作的部門名稱：電話：聯(lián)系人姓名：電話：傳真：網(wǎng)址：email：企業(yè)成立日期：工商注冊號：經(jīng)濟類型：生產(chǎn)許可證號： 企業(yè)規(guī)模： 大型 中型 小型職工總數(shù)：管理人員：技術人員：質(zhì)量管理人員：企業(yè)研發(fā)研發(fā)機構：國家級 博士后工作站 合建 自建 其它研發(fā)人員： 研發(fā)投入：研發(fā)成果：其它：經(jīng)營狀況單位內(nèi)容行業(yè)中排序年年年年年年工業(yè)總產(chǎn)值萬元生產(chǎn)用固定資產(chǎn)萬元銷售收入（不含稅）萬元利潤總額萬元利稅總額萬元創(chuàng)匯總額萬元資產(chǎn)負債率%產(chǎn)品

2、銷售率%新產(chǎn)品銷售額%出口狀況出口創(chuàng)匯額（萬美元）：出口國家或地區(qū)：出口商品：出口商標保護：二、 申報產(chǎn)品基本情況申報產(chǎn)品名稱： 劑型：企業(yè)（產(chǎn)品）注冊商標（文字）情況企業(yè)（產(chǎn)品）商標為馳名商標， 獲得時間：企業(yè)（產(chǎn)品）商標為著名商標，獲得時間：企業(yè)（產(chǎn)品）商標為中華老字號，獲得時間：申報品種保護情況：是否中藥保護 主動保護 被動保護申報品種專利情況：是否獲得專利 發(fā)明創(chuàng)造 實用新型外觀設計申報產(chǎn)品獲獎情況：是否獲質(zhì)量獎 金獎 銀獎其它：申報產(chǎn)品研發(fā)情況：仿制 原研 新藥證號 類別國家政策扶持項目：否 是：申報產(chǎn)品研發(fā)技改情況年 年年年費用投入（萬元）成果介紹投入使用產(chǎn)生的效益（萬元）近3年藥

3、監(jiān)部門申報產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽檢、送檢、情況時 間抽檢結果送檢報告抽檢部門送檢部門時 間抽檢結果送檢報告抽檢部門送檢部門三、申報產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量管理情況項 目 名 稱內(nèi) 容備 注生產(chǎn)條件廠房設施和投入水 質(zhì)環(huán)境保護安 全原料來源控制情況原輔料質(zhì)量標準情況已審計原料藥材供應商數(shù)量及供應量主要原料藥材來源其它藥材及輔料來源原料藥材質(zhì)量狀況其它生產(chǎn)技術工藝生產(chǎn)工藝或技術的先進性生產(chǎn)工藝或技術進步情況其它生產(chǎn)設備主要或關鍵性生產(chǎn)設備情況設備名稱生產(chǎn)廠家先進性生產(chǎn)設備控制系統(tǒng)和自動化情況:項 目 名 稱內(nèi) 容備 注質(zhì)量管理狀況質(zhì)量檢驗人員情況質(zhì)量監(jiān)督人員情況質(zhì)量檢驗設備情況生產(chǎn)過程的監(jiān)控點及監(jiān)控狀況質(zhì)量保證體系情

4、況企業(yè)內(nèi)控質(zhì)量標準執(zhí)行國家規(guī)定的質(zhì)量標準企業(yè)內(nèi)控質(zhì)量標準與國家標準的比較指紋圖譜應用情況近三年企業(yè)自檢報告及其它藥學與安全性藥學研究資料或文獻安全性研究資料或文獻臨床研究資料或文獻其它不良反應監(jiān)測管理藥品不良反應監(jiān)測情況其它四、申報產(chǎn)品市場情況 申報產(chǎn)品名稱：項 目 名 稱內(nèi) 容備 注年年年情況申報產(chǎn)品銷售收入(不含稅)（萬元）市場占有率%用戶滿意程%價格情況劑型： 規(guī)格： 出廠價： 零售價：劑型： 規(guī)格： 出廠價： 零售價：劑型： 規(guī)格： 出廠價： 零售價：劑量費用每日劑量療程劑量每日費用療程費用申報產(chǎn)品執(zhí)行標準部頒 冊 頁；2005版藥典 頁申報藥品出口創(chuàng)匯情況項 目 年年年出口金額（萬元）出口地區(qū)數(shù)量其 他需說明的其它情況：五、其它企業(yè)同品種情況產(chǎn)品名稱：生產(chǎn)企業(yè)名稱規(guī)格單位零售價格生產(chǎn)工藝特點銷售收入（萬元） 年 年 年六、級政府藥品價格主管部門審定意見我們保證上述申報材料中