醫(yī)療機構(gòu)十三項核心制度

1、醫(yī)療機構(gòu)13項核心制度內(nèi)容1、門、急診首診負(fù)責(zé)制度2、危重病人搶救制度3、手術(shù)前討論制度4、病歷書寫制度5、三級醫(yī)師查房制度6、醫(yī)師值班與交接班制度7、會診制度8、9、病例討論制度（包括疑難、死亡病例）10、查對制度11、新醫(yī)療、新技術(shù)立項制度（技術(shù)準(zhǔn)入制度）12、手術(shù)分級制度13、分級護(hù)理制度醫(yī)療十三項核心制度 醫(yī)療機構(gòu)13項核心制度內(nèi)容 1、門、急診首診負(fù)責(zé)制度1、門診首診負(fù)責(zé)制（1) 患者就診時，第一位接待患者的科室和醫(yī)師即為首診科室和首診醫(yī)師。（2）對非本專業(yè)范疇疾病的患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)生均不得拒診。（3）首診醫(yī)師在接診非本專業(yè)病員后，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真

2、書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。（4）對于邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時，可請有關(guān)科室會診。嚴(yán)禁相互推諉。2、急診首診負(fù)責(zé)制（1)一般急診患者，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診分診護(hù)士通知有關(guān)科室醫(yī)師。（2）對于非本專業(yè)的危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)首先實施生命搶救，同時立即通知有關(guān)科室醫(yī)師。在接診醫(yī)師到達(dá)后，首診醫(yī)師應(yīng)向其介紹病情及搶救措施。當(dāng)接診醫(yī)生接手搶救工作后，首診醫(yī)生方能離開。（3）如遇到復(fù)雜病例，需要兩科或更多科協(xié)作搶救，首診醫(yī)師也應(yīng)首先進(jìn)行必要的搶救，同時向醫(yī)務(wù)部或院總值班報告，請求召集相關(guān)科室人員共同完成搶救。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者為搶救指揮

3、。 2、危重病人搶救制度1、因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。2、危重病人就診實行首診負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師和接診的科室必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持，直至落實好相關(guān)科室和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。3、對于患多科疾病或邊緣病的危重病人，參與搶救中最高年資的醫(yī)師即任的急救小組組長，負(fù)責(zé)指揮現(xiàn)場救治。4、重危病人搶救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進(jìn)行救治。特別緊急無法轉(zhuǎn)運的應(yīng)就地?fù)尵?，召集救護(hù)車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。（院前）5、在急救室、ICU工作的醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種急救設(shè)

4、備使用及搶救常規(guī)及搶救程序。切實做到急病人所急6、在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或危重病人搶救需行政特別支持的，必須立即上報醫(yī)務(wù)部直至院長。7、重危病人的轉(zhuǎn)送必須由主管醫(yī)護(hù)人員或主要診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級。請護(hù)士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）醫(yī)師親自陪同。急救梯隨叫隨到。8、保持各種搶救、治療設(shè)備及醫(yī)療基本設(shè)施的完好，要實行專人保管定期檢修，保證急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。急救藥品定期檢查，及時補充更換。藥劑科要保證任何時候都能提供充分的急救藥品。各輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應(yīng)急并建立制度。9、危重病

5、人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，接到搶救指令10分鐘須奔赴搶救場所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽署“特急特救”意見，先搶救后付費。但此權(quán)僅限首次，行使后應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)部或總值班。次后應(yīng)及時催費。10、搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成。11、保證危重病人搶救成功率 80%。12、如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。因此引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。 3、手術(shù)前討論制度1、中等以上的擇期手術(shù)、重大手術(shù)、疑難危重手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)，必須常規(guī)執(zhí)行術(shù)前討論制度。2、術(shù)前討論重點：術(shù)前診斷是否合理，手術(shù)適應(yīng)癥是否明確，合理選擇手術(shù)方式，麻醉方式，輸血及預(yù)防應(yīng)用抗菌藥

6、物，術(shù)前準(zhǔn)備情況評估，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對策等。防止醫(yī)療差錯、事故發(fā)生，提高醫(yī)療安全性。3、科主任負(fù)責(zé)組織討論，必要時上報醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療副院長組織院內(nèi)、外有關(guān)科室進(jìn)行會診討論決定。4、討論時由經(jīng)治一線醫(yī)師報告病案，提出診斷與鑒別診斷，選擇手術(shù)的指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管二線、三線醫(yī)師補充。5、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。6、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。7、術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一周內(nèi)完成。 4、病歷書寫制度一 病歷書寫的基本要求1臨床醫(yī)務(wù)工作者必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。做到

7、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3病歷應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得隨意刪除或更改。病歷首頁應(yīng)當(dāng)按衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一格式、內(nèi)容填寫完整。護(hù)理記錄應(yīng)按國家衛(wèi)生行政管理部門頒布的標(biāo)準(zhǔn)書寫。4病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確；內(nèi)容完整，重點突出，主次分明，條理清楚，無錯別字、自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各項記錄結(jié)束后，要簽署可辨認(rèn)的全名。5病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀

8、、體征、疾病名稱等可以使用外文。應(yīng)當(dāng)使用國家法定的計量單位。不能使用方言、土語。病人敘述的診斷名和藥名，應(yīng)加引號。6病歷中每張記錄用紙的楣欄（患者姓名、科別、床號、住院號）及頁碼均應(yīng)填寫。病程記錄中每頁的首行應(yīng)標(biāo)明標(biāo)題（居中）。時間記錄按年、月、日、時、分的順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。7病歷書寫和審閱修改應(yīng)嚴(yán)格體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改病歷一律用紅墨水筆，簽名用藍(lán)筆，修改日期記錄在本人簽名的下方。8對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床

9、醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書時，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。9凡藥物過敏者應(yīng)予特別標(biāo)明，用紅色墨水筆注明過敏藥物的名稱，貼在病歷牌封面的背后。二 病歷書寫的人員資格要求1門（急）診病歷由門（急）診接診醫(yī)

10、師書寫。2完整入院記錄一般由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，教學(xué)醫(yī)院可以由實習(xí)醫(yī)生書寫。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過醫(yī)院認(rèn)定能夠熟練書寫完整入院記錄的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫。3急癥、危重病歷由當(dāng)班醫(yī)師書寫并立即完成。4手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由術(shù)者審閱簽名。三 病歷書寫的時限要求1門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者

11、入院8小時內(nèi)完成。4日常病程對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。6術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在患者術(shù)后即時完成。7手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。8因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。搶救記錄的搶救時間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。9交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。10轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科

12、室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。11階段小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。12出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。13死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。14死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成。15因搶救急?；颊呦逻_(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。16危重患者護(hù)理記錄的記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 5、 三級醫(yī)師查房制度1、科主任行政查房、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。2、科主任每周進(jìn)行大查房，主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行。住

13、院醫(yī)師對所管病員每日至少上下午各查房一次，對于新入院的一般病員須在2小時內(nèi)查看病員。3、上級醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時完成，病危病人24小時內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看過病人。日常查房要求：病?；颊呙刻觳椤⒉≈鼗颊咧辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。4、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)

14、情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。5、各級醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問題；結(jié)合臨床指導(dǎo)下級醫(yī)師提高業(yè)務(wù)水平，介紹國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況等。（2）主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師對所管病員分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點檢查，決定治療方案及出院問題，每天下午聽取住院醫(yī)師匯報或親自查看本組病人情況，并做出相應(yīng)處理。對重危病人要協(xié)同住

15、院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計劃，處理有困難者應(yīng)及時請示上級醫(yī)師并向科主任請示匯報，在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷，給予必要的指導(dǎo)和督促。對疑難病例應(yīng)及時組織討論、必要時請科主任參加，根據(jù)情況可以隨時請會診，死亡病歷應(yīng)在一周內(nèi)組織討論。有計劃有重點地向下級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和講解醫(yī)療知識。（3）住院醫(yī)師查房內(nèi)容要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨特+殊檢查的醫(yī)囑。住院醫(yī)師每天至少查房兩次（上午、下午各一次

16、）通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄，向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師查房時，要提前做好準(zhǔn)備，并向上級醫(yī)師報告病歷。查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計劃完成情況，并抓緊時間完成有關(guān)檢查。帶好實習(xí)生的查房，輔導(dǎo)檢查基本操作，重點的內(nèi)容向?qū)嵙?xí)醫(yī)師提問，認(rèn)真修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負(fù)責(zé)。 6、醫(yī)師值班與交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師。值班實行24小時在崗的三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師、住院總醫(yī)師擔(dān)任第一線的具體工作，主治醫(yī)師擔(dān)任二線、副主任以上醫(yī)師任三線，全面負(fù)責(zé)指導(dǎo)一、二線醫(yī)師工作。值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)。2、值班醫(yī)師應(yīng)在下

17、班前接受各經(jīng)治醫(yī)師交辦的各項醫(yī)療工作，交接班后必須巡視病房，重點病員要與主管醫(yī)師床前交接。3、各經(jīng)治醫(yī)師在下班前將重點病員的情況和處理事項記入病程記錄。值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀病情記錄、認(rèn)真檢查病人，全面了解病情。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病房和急診的各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，處理后要及時記錄病程。對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題或不能勝任的手術(shù)，應(yīng)及時依次向主治、主任值班醫(yī)師請示、匯報，并將上級醫(yī)師的診治意見及時記入病程記錄。6、遇有醫(yī)療糾紛、突發(fā)事件、重大災(zāi)害事故等特殊情況應(yīng)及時向科主任、總值班匯報，以求得幫助。7、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，

18、不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，護(hù)士或其他工作人員召請時必須立即前往診治，嚴(yán)禁不看病人下口頭醫(yī)囑。8、值班醫(yī)師應(yīng)書寫交班報告，次日晨在科主任主持的病區(qū)全體醫(yī)師參加的交班會上，將24小時值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫(yī)師交接清楚，必要時應(yīng)床前交班。9、實習(xí)醫(yī)師不得單獨值班，進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、臨床研究生須由科室考核批準(zhǔn)，方可參加一線值班。10、交班記錄本應(yīng)整潔、完好、書寫工整，記錄時間要連續(xù)，簽名要清晰。交班記錄本使用完畢后，科室應(yīng)妥善保管。11、科室可根據(jù)具體

19、情況對值班人員補休，但不得影響查房、手術(shù)、會診等正常醫(yī)療工作。節(jié)假日值班實行補休制。12、科主任應(yīng)經(jīng)常檢查掌握值班人員及其工作情況，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督全員值班制度的落實。13、藥劑、檢驗、輸血科、B超室、影像中心等科室均須安排值班，努力完成在班時間內(nèi)所有工作，以保證臨床工作順利進(jìn)行。 7、 會診制度 疑難危重病人診斷、治療上有困難時或涉及其他專業(yè)問題時，應(yīng)及時組織會診。會診時集思廣益，發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診治問題的重要措施，因此會診時必須做到共同討論，會診者應(yīng)以積極認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度參加會診討論。1、科內(nèi)會診： 本病區(qū)或本科內(nèi)會診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)

20、人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會進(jìn)行）。2、科間會診： 住院病人會診由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意后填送會診單，會診單上應(yīng)寫明病情及會診目的和要求，由主治醫(yī)師蓋章后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科要在三天內(nèi)派醫(yī)師前往會診，申請會診科應(yīng)有醫(yī)師接待會診醫(yī)師，以便共同討論。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見，記錄在會診單上。 住院病人需作急診會診者，經(jīng)第二值班醫(yī)師同意后，可直接用電話聯(lián)系。應(yīng)邀科室應(yīng)由值班醫(yī)師（有二值班醫(yī)師科室由二值班醫(yī)師）隨即前去會診。急診室病人急會診時，凡無單獨急診值班醫(yī)師的科室，可用電話聯(lián)系邀請病房值班醫(yī)師。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會診地點。 門診病人需他科會診者，門診醫(yī)師可直接將會診要求、目

21、的寫在門診病歷上，由病人直接前往所請科室門診會診，會診醫(yī)師應(yīng)將詳細(xì)檢查情況和處理意見記錄在門診病歷上，以便申請醫(yī)師參考。3、全院會診： 由科室主任提出和組織，同時要向醫(yī)務(wù)部匯報。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右角上寫明“全院會診”字樣，應(yīng)邀科室應(yīng)由主任或高年主治醫(yī)師參加，必要時可請院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)處派人參加。會診由申請科科主任主持，指定專人記錄，會診結(jié)束時主持人應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。 8、9、病例討論制度（包括疑難、死亡病例） 為了提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)及時進(jìn)行病例討論。討論可在本病區(qū)或本科室內(nèi)進(jìn)行，也可與有關(guān)科室聯(lián)合舉行。1、討論會應(yīng)由科主

22、任主持，先由住院醫(yī)師報告病史，介紹病情和各種檢查結(jié)果及診治經(jīng)過、存在的問題，并提出討論目的和要求。主持人應(yīng)動員與會者充分發(fā)表意見，各抒己見，結(jié)束時主持人應(yīng)作總結(jié)性發(fā)言。2、病例討論會應(yīng)指定專人記錄，將發(fā)言人講話內(nèi)容及主持人總結(jié)意見詳細(xì)記錄，整理清楚，經(jīng)記錄者及主持人簽名后附在病史中歸病案室保存。疑難病例、死亡病例討論記錄在專用記錄簿上，由病區(qū)妥善保管備查。3、病人家屬或病人單位領(lǐng)導(dǎo)不得參加病例討論會，若家屬或委托人要求了解討論結(jié)果，應(yīng)由病區(qū)或科內(nèi)指定專人給予解答，解答內(nèi)容應(yīng)記錄在病史內(nèi)（包括家屬或委托人姓名），其他參加人員不得私自回答。4、疑難病例討論會：凡遇一般病例討論，由科主任主持，有關(guān)人

23、員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好記錄備查。重大疑難病例可通過院內(nèi)外大會診形式進(jìn)行，討論前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，床位負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)資料（如病史、各種化驗單、檢查單、X光片、病理報告等）加以整理，提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見，事前應(yīng)先公布或印發(fā)病情摘要，提供參加討論人員準(zhǔn)備。5、死亡病例討論會：凡死亡病例，病區(qū)一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進(jìn)行，但一般不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗，必要時，請醫(yī)務(wù)部派人參加，討論情況記入病史，對有糾紛的死亡病例，必須及時向醫(yī)務(wù)部報告。6、臨床病理討論會：對疑難或

24、臨床診斷與病例診斷不符的病例可進(jìn)行臨床病理討論會，討論前預(yù)先做好準(zhǔn)備，整理好臨床資料，事先印發(fā)給有關(guān)人員。討論會由科主任醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)主持，有關(guān)臨床科室與病理科聯(lián)合舉行，討論記錄由所在科會同病理科記錄整理，并由所在科保存。 10、查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”，操作前查、操作中查、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注

25、意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥時，要注意配伍禁忌。5、輸血前需要經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時需注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前、必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2、發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。3、發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品

26、說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。四、血庫1、配血及其它檢查必須對患者的標(biāo)本（姓名、病區(qū)、床號、住院號、供血者姓名、編號）進(jìn)行嚴(yán)格查對，不清楚或錯誤時，請申請者改正。本科人員不得涂改。2、血型鑒定和交叉配血試驗，應(yīng)執(zhí)行患者及供血者的血型做正反定性的鑒定制度、配血發(fā)血雙對雙簽制度。單人值班時配血必須重復(fù)一次。3、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗

27、時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。所采標(biāo)本是否符合檢驗要求，不符合要求的標(biāo)本立即與科室聯(lián)系重新留取。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果看是否有漏項，對特殊結(jié)果，及時復(fù)查或與臨床聯(lián)系。5、送報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時查對單位。七、放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度劑量。3、發(fā)報告時查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對

28、科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表，體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡、骨髓室、肺功能室以及各實驗室等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。 11、新醫(yī)療、新技術(shù)立項制度（技術(shù)準(zhǔn)入制度）1、由

29、項目負(fù)責(zé)人向醫(yī)務(wù)部提出申請，并填寫“新醫(yī)療、新技術(shù)立項申請表”。2、科室組織本科室副教授以上人員對申請的項目進(jìn)行論證、篩選，符合新醫(yī)療、新技術(shù)基本條件者，經(jīng)科主任簽字蓋章后上報醫(yī)務(wù)部。1、醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)專家進(jìn)行論證評審。2、結(jié)果報請主管院長、院長批準(zhǔn)、實施。 12、手術(shù)分級制度 為提高我院醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，結(jié)合我院實際，制定本手術(shù)分級管理規(guī)范。1、手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：（1）甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（2）乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。（3

30、）丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。（4）丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各類手術(shù)中。2、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)執(zhí)業(yè)資格、注冊資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（1）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)，并從事住院醫(yī)師2年以上者。(2)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年

31、以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。(3)副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。(4)主任醫(yī)師3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可以進(jìn)行丁類手術(shù)。(2)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)施行丙類手術(shù)。(3)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，施行乙類手術(shù)。(4)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，施行甲類手術(shù)。(5)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，施行甲類手術(shù)。(6)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師

32、指導(dǎo)下，施行甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。(7)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。各科手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)的制定，以及相應(yīng)的手術(shù)醫(yī)師級別的界定由科主任確認(rèn)。4、手術(shù)審批制度（1）正常手術(shù)正常手術(shù)由科主任（或主任醫(yī)師）審批，主治醫(yī)師簽署術(shù)前知情談話記錄。 (2) 特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?有重大醫(yī)療事故爭議的。 同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。

33、 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 大器官移植。 重大疑難手術(shù)。 重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽署術(shù)前知情談話記錄。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。 其中重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后，征得患者本人或其家屬、監(jiān)護(hù)人同意，并簽署有關(guān)手術(shù)知情同意書后，方能實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。 在急診

34、或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部和總值班匯報，不得延誤搶救時機。5、管理要求（1）各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，各科室根據(jù)本科實際情況制定本專業(yè)手術(shù)具體分級標(biāo)準(zhǔn)，并確定各級手術(shù)人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織專家討論審批后執(zhí)行。（2）超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請上報醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院專家討論同意后，報主管衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。 （3）醫(yī)院原則上應(yīng)按照各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定開展手術(shù)，但由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，若個別醫(yī)師在接受培訓(xùn)后能勝任上一級別的手術(shù)要求，科主任有權(quán)根據(jù)個人的受培訓(xùn)情況做出調(diào)整，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，下級醫(yī)師可越級進(jìn)行部分手術(shù)。 13、分級護(hù)理制度1、患者入院，每天測體溫、脈搏、呼吸2次（8am,4pm）連測3天；體溫異常者（37.5T38.4）每日測4次至正常；體溫在38.5以上及危重患者，每隔4小時測1次至正常；住院