醫(yī)療機(jī)構(gòu)十三項(xiàng)核心制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)13項(xiàng)核心制度內(nèi)容1、門、急診首診負(fù)責(zé)制度2、危重病人搶救制度3、手術(shù)前討論制度4、病歷書寫制度5、三級(jí)醫(yī)師查房制度6、醫(yī)師值班與交接班制度7、會(huì)診制度8、9、病例討論制度（包括疑難、死亡病例）10、查對(duì)制度11、新醫(yī)療、新技術(shù)立項(xiàng)制度（技術(shù)準(zhǔn)入制度）12、手術(shù)分級(jí)制度13、分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)療十三項(xiàng)核心制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)13項(xiàng)核心制度內(nèi)容 1、門、急診首診負(fù)責(zé)制度1、門診首診負(fù)責(zé)制（1) 患者就診時(shí)，第一位接待患者的科室和醫(yī)師即為首診科室和首診醫(yī)師。（2）對(duì)非本專業(yè)范疇疾病的患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)生均不得拒診。（3）首診醫(yī)師在接診非本專業(yè)病員后，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真

2、書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。（4）對(duì)于邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。嚴(yán)禁相互推諉。2、急診首診負(fù)責(zé)制（1)一般急診患者，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診分診護(hù)士通知有關(guān)科室醫(yī)師。（2）對(duì)于非本專業(yè)的危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)施生命搶救，同時(shí)立即通知有關(guān)科室醫(yī)師。在接診醫(yī)師到達(dá)后，首診醫(yī)師應(yīng)向其介紹病情及搶救措施。當(dāng)接診醫(yī)生接手搶救工作后，首診醫(yī)生方能離開。（3）如遇到復(fù)雜病例，需要兩科或更多科協(xié)作搶救，首診醫(yī)師也應(yīng)首先進(jìn)行必要的搶救，同時(shí)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報(bào)告，請(qǐng)求召集相關(guān)科室人員共同完成搶救。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者為搶救指揮

3、。 2、危重病人搶救制度1、因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命或在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。2、危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師和接診的科室必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持，直至落實(shí)好相關(guān)科室和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。3、對(duì)于患多科疾病或邊緣病的危重病人，參與搶救中最高年資的醫(yī)師即任的急救小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)指揮現(xiàn)場(chǎng)救治。4、重危病人搶救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進(jìn)行救治。特別緊急無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)就地?fù)尵?，召集救護(hù)車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。（院前）5、在急救室、ICU工作的醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種急救設(shè)

4、備使用及搶救常規(guī)及搶救程序。切實(shí)做到急病人所急6、在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或危重病人搶救需行政特別支持的，必須立即上報(bào)醫(yī)務(wù)部直至院長(zhǎng)。7、重危病人的轉(zhuǎn)送必須由主管醫(yī)護(hù)人員或主要診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級(jí)。請(qǐng)護(hù)士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無(wú)醫(yī)囑視為主管（治）醫(yī)師親自陪同。急救梯隨叫隨到。8、保持各種搶救、治療設(shè)備及醫(yī)療基本設(shè)施的完好，要實(shí)行專人保管定期檢修，保證急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。急救藥品定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充分的急救藥品。各輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時(shí)應(yīng)急并建立制度。9、危重病

5、人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，接到搶救指令10分鐘須奔赴搶救場(chǎng)所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽署“特急特救”意見，先搶救后付費(fèi)。但此權(quán)僅限首次，行使后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部或總值班。次后應(yīng)及時(shí)催費(fèi)。10、搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。11、保證危重病人搶救成功率 80%。12、如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。因此引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。 3、手術(shù)前討論制度1、中等以上的擇期手術(shù)、重大手術(shù)、疑難危重手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)，必須常規(guī)執(zhí)行術(shù)前討論制度。2、術(shù)前討論重點(diǎn)：術(shù)前診斷是否合理，手術(shù)適應(yīng)癥是否明確，合理選擇手術(shù)方式，麻醉方式，輸血及預(yù)防應(yīng)用抗菌藥

6、物，術(shù)前準(zhǔn)備情況評(píng)估，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對(duì)策等。防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生，提高醫(yī)療安全性。3、科主任負(fù)責(zé)組織討論，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療副院長(zhǎng)組織院內(nèi)、外有關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診討論決定。4、討論時(shí)由經(jīng)治一線醫(yī)師報(bào)告病案，提出診斷與鑒別診斷，選擇手術(shù)的指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管二線、三線醫(yī)師補(bǔ)充。5、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。6、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。7、術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一周內(nèi)完成。 4、病歷書寫制度一 病歷書寫的基本要求1臨床醫(yī)務(wù)工作者必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。做到

7、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3病歷應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得隨意刪除或更改。病歷首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一格式、內(nèi)容填寫完整。護(hù)理記錄應(yīng)按國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門頒布的標(biāo)準(zhǔn)書寫。4病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，無(wú)錯(cuò)別字、自造字。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。各項(xiàng)記錄結(jié)束后，要簽署可辨認(rèn)的全名。5病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀

8、、體征、疾病名稱等可以使用外文。應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家法定的計(jì)量單位。不能使用方言、土語(yǔ)。病人敘述的診斷名和藥名，應(yīng)加引號(hào)。6病歷中每張記錄用紙的楣欄（患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)）及頁(yè)碼均應(yīng)填寫。病程記錄中每頁(yè)的首行應(yīng)標(biāo)明標(biāo)題（居中）。時(shí)間記錄按年、月、日、時(shí)、分的順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。7病歷書寫和審閱修改應(yīng)嚴(yán)格體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改病歷一律用紅墨水筆，簽名用藍(lán)筆，修改日期記錄在本人簽名的下方。8對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床

9、醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書時(shí)，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。9凡藥物過(guò)敏者應(yīng)予特別標(biāo)明，用紅色墨水筆注明過(guò)敏藥物的名稱，貼在病歷牌封面的背后。二 病歷書寫的人員資格要求1門（急）診病歷由門（急）診接診醫(yī)

10、師書寫。2完整入院記錄一般由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，教學(xué)醫(yī)院可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過(guò)醫(yī)院認(rèn)定能夠熟練書寫完整入院記錄的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫。3急癥、危重病歷由當(dāng)班醫(yī)師書寫并立即完成。4手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)由術(shù)者審閱簽名。三 病歷書寫的時(shí)限要求1門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者

11、入院8小時(shí)內(nèi)完成。4日常病程對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。6術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在患者術(shù)后即時(shí)完成。7手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。8因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。9交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。10轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科

12、室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。11階段小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。12出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。13死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。14死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成。15因搶救急?；颊呦逻_(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。16危重患者護(hù)理記錄的記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 5、 三級(jí)醫(yī)師查房制度1、科主任行政查房、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。2、科主任每周進(jìn)行大查房，主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時(shí)間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行。住

13、院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少上下午各查房一次，對(duì)于新入院的一般病員須在2小時(shí)內(nèi)查看病員。3、上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)完成，病危病人24小時(shí)內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看過(guò)病人。日常查房要求：病?；颊呙刻觳椤⒉≈鼗颊咧辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。4、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，目前的病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)

14、情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。5、各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對(duì)新入院、重危病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問(wèn)題；結(jié)合臨床指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師提高業(yè)務(wù)水平，介紹國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況等。（2）主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師對(duì)所管病員分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院?jiǎn)栴}，每天下午聽取住院醫(yī)師匯報(bào)或親自查看本組病人情況，并做出相應(yīng)處理。對(duì)重危病人要協(xié)同住

15、院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計(jì)劃，處理有困難者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并向科主任請(qǐng)示匯報(bào)，在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷，給予必要的指導(dǎo)和督促。對(duì)疑難病例應(yīng)及時(shí)組織討論、必要時(shí)請(qǐng)科主任參加，根據(jù)情況可以隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診，死亡病歷應(yīng)在一周內(nèi)組織討論。有計(jì)劃有重點(diǎn)地向下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和講解醫(yī)療知識(shí)。（3）住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開次晨特+殊檢查的醫(yī)囑。住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱危ㄉ衔?、下午各一?/p>

16、）通過(guò)查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做好記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要提前做好準(zhǔn)備，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷。查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計(jì)劃完成情況，并抓緊時(shí)間完成有關(guān)檢查。帶好實(shí)習(xí)生的查房，輔導(dǎo)檢查基本操作，重點(diǎn)的內(nèi)容向?qū)嵙?xí)醫(yī)師提問(wèn)，認(rèn)真修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負(fù)責(zé)。 6、醫(yī)師值班與交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師。值班實(shí)行24小時(shí)在崗的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師、住院總醫(yī)師擔(dān)任第一線的具體工作，主治醫(yī)師擔(dān)任二線、副主任以上醫(yī)師任三線，全面負(fù)責(zé)指導(dǎo)一、二線醫(yī)師工作。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。2、值班醫(yī)師應(yīng)在下

17、班前接受各經(jīng)治醫(yī)師交辦的各項(xiàng)醫(yī)療工作，交接班后必須巡視病房，重點(diǎn)病員要與主管醫(yī)師床前交接。3、各經(jīng)治醫(yī)師在下班前將重點(diǎn)病員的情況和處理事項(xiàng)記入病程記錄。值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀病情記錄、認(rèn)真檢查病人，全面了解病情。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病房和急診的各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，處理后要及時(shí)記錄病程。對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題或不能勝任的手術(shù)，應(yīng)及時(shí)依次向主治、主任值班醫(yī)師請(qǐng)示、匯報(bào)，并將上級(jí)醫(yī)師的診治意見及時(shí)記入病程記錄。6、遇有醫(yī)療糾紛、突發(fā)事件、重大災(zāi)害事故等特殊情況應(yīng)及時(shí)向科主任、總值班匯報(bào)，以求得幫助。7、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，

18、不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，護(hù)士或其他工作人員召請(qǐng)時(shí)必須立即前往診治，嚴(yán)禁不看病人下口頭醫(yī)囑。8、值班醫(yī)師應(yīng)書寫交班報(bào)告，次日晨在科主任主持的病區(qū)全體醫(yī)師參加的交班會(huì)上，將24小時(shí)值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫(yī)師交接清楚，必要時(shí)應(yīng)床前交班。9、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)值班，進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、臨床研究生須由科室考核批準(zhǔn)，方可參加一線值班。10、交班記錄本應(yīng)整潔、完好、書寫工整，記錄時(shí)間要連續(xù)，簽名要清晰。交班記錄本使用完畢后，科室應(yīng)妥善保管。11、科室可根據(jù)具體

19、情況對(duì)值班人員補(bǔ)休，但不得影響查房、手術(shù)、會(huì)診等正常醫(yī)療工作。節(jié)假日值班實(shí)行補(bǔ)休制。12、科主任應(yīng)經(jīng)常檢查掌握值班人員及其工作情況，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督全員值班制度的落實(shí)。13、藥劑、檢驗(yàn)、輸血科、B超室、影像中心等科室均須安排值班，努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，以保證臨床工作順利進(jìn)行。 7、 會(huì)診制度 疑難危重病人診斷、治療上有困難時(shí)或涉及其他專業(yè)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。會(huì)診時(shí)集思廣益，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診治問(wèn)題的重要措施，因此會(huì)診時(shí)必須做到共同討論，會(huì)診者應(yīng)以積極認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度參加會(huì)診討論。1、科內(nèi)會(huì)診： 本病區(qū)或本科內(nèi)會(huì)診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)

20、人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。2、科間會(huì)診： 住院病人會(huì)診由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意后填送會(huì)診單，會(huì)診單上應(yīng)寫明病情及會(huì)診目的和要求，由主治醫(yī)師蓋章后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科要在三天內(nèi)派醫(yī)師前往會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科應(yīng)有醫(yī)師接待會(huì)診醫(yī)師，以便共同討論。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見，記錄在會(huì)診單上。 住院病人需作急診會(huì)診者，經(jīng)第二值班醫(yī)師同意后，可直接用電話聯(lián)系。應(yīng)邀科室應(yīng)由值班醫(yī)師（有二值班醫(yī)師科室由二值班醫(yī)師）隨即前去會(huì)診。急診室病人急會(huì)診時(shí)，凡無(wú)單獨(dú)急診值班醫(yī)師的科室，可用電話聯(lián)系邀請(qǐng)病房值班醫(yī)師。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。 門診病人需他科會(huì)診者，門診醫(yī)師可直接將會(huì)診要求、目

21、的寫在門診病歷上，由病人直接前往所請(qǐng)科室門診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將詳細(xì)檢查情況和處理意見記錄在門診病歷上，以便申請(qǐng)醫(yī)師參考。3、全院會(huì)診： 由科室主任提出和組織，同時(shí)要向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)。申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，寫明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右角上寫明“全院會(huì)診”字樣，應(yīng)邀科室應(yīng)由主任或高年主治醫(yī)師參加，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)處派人參加。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任主持，指定專人記錄，會(huì)診結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。 8、9、病例討論制度（包括疑難、死亡病例） 為了提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病例討論。討論可在本病區(qū)或本科室內(nèi)進(jìn)行，也可與有關(guān)科室聯(lián)合舉行。1、討論會(huì)應(yīng)由科主

22、任主持，先由住院醫(yī)師報(bào)告病史，介紹病情和各種檢查結(jié)果及診治經(jīng)過(guò)、存在的問(wèn)題，并提出討論目的和要求。主持人應(yīng)動(dòng)員與會(huì)者充分發(fā)表意見，各抒己見，結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)作總結(jié)性發(fā)言。2、病例討論會(huì)應(yīng)指定專人記錄，將發(fā)言人講話內(nèi)容及主持人總結(jié)意見詳細(xì)記錄，整理清楚，經(jīng)記錄者及主持人簽名后附在病史中歸病案室保存。疑難病例、死亡病例討論記錄在專用記錄簿上，由病區(qū)妥善保管備查。3、病人家屬或病人單位領(lǐng)導(dǎo)不得參加病例討論會(huì)，若家屬或委托人要求了解討論結(jié)果，應(yīng)由病區(qū)或科內(nèi)指定專人給予解答，解答內(nèi)容應(yīng)記錄在病史內(nèi)（包括家屬或委托人姓名），其他參加人員不得私自回答。4、疑難病例討論會(huì)：凡遇一般病例討論，由科主任主持，有關(guān)人

23、員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好記錄備查。重大疑難病例可通過(guò)院內(nèi)外大會(huì)診形式進(jìn)行，討論前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，床位負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)資料（如病史、各種化驗(yàn)單、檢查單、X光片、病理報(bào)告等）加以整理，提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見，事前應(yīng)先公布或印發(fā)病情摘要，提供參加討論人員準(zhǔn)備。5、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，病區(qū)一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加，討論情況記入病史，對(duì)有糾紛的死亡病例，必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告。6、臨床病理討論會(huì)：對(duì)疑難或

24、臨床診斷與病例診斷不符的病例可進(jìn)行臨床病理討論會(huì)，討論前預(yù)先做好準(zhǔn)備，整理好臨床資料，事先印發(fā)給有關(guān)人員。討論會(huì)由科主任醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)主持，有關(guān)臨床科室與病理科聯(lián)合舉行，討論記錄由所在科會(huì)同病理科記錄整理，并由所在科保存。 10、查對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”，操作前查、操作中查、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要注

25、意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫，給多種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前需要經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入，輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前、必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。2、發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。3、發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品

26、說(shuō)明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。四、血庫(kù)1、配血及其它檢查必須對(duì)患者的標(biāo)本（姓名、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、供血者姓名、編號(hào)）進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)，不清楚或錯(cuò)誤時(shí)，請(qǐng)申請(qǐng)者改正。本科人員不得涂改。2、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，應(yīng)執(zhí)行患者及供血者的血型做正反定性的鑒定制度、配血發(fā)血雙對(duì)雙簽制度。單人值班時(shí)配血必須重復(fù)一次。3、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)

27、時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。所采標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求，不符合要求的標(biāo)本立即與科室聯(lián)系重新留取。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果看是否有漏項(xiàng)，對(duì)特殊結(jié)果，及時(shí)復(fù)查或與臨床聯(lián)系。5、送報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)單位。七、放射線科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對(duì)

28、科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡、骨髓室、肺功能室以及各實(shí)驗(yàn)室等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 11、新醫(yī)療、新技術(shù)立項(xiàng)制度（技術(shù)準(zhǔn)入制度）1、由

29、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，并填寫“新醫(yī)療、新技術(shù)立項(xiàng)申請(qǐng)表”。2、科室組織本科室副教授以上人員對(duì)申請(qǐng)的項(xiàng)目進(jìn)行論證、篩選，符合新醫(yī)療、新技術(shù)基本條件者，經(jīng)科主任簽字蓋章后上報(bào)醫(yī)務(wù)部。1、醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)專家進(jìn)行論證評(píng)審。2、結(jié)果報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)批準(zhǔn)、實(shí)施。 12、手術(shù)分級(jí)制度 為提高我院醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，結(jié)合我院實(shí)際，制定本手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范。1、手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：（1）甲類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（2）乙類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。（3

30、）丙類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。（4）丁類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各類手術(shù)中。2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)執(zhí)業(yè)資格、注冊(cè)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（1）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)，并從事住院醫(yī)師2年以上者。(2)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年

31、以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。(3)副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。(4)主任醫(yī)師3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍（1）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可以進(jìn)行丁類手術(shù)。(2)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)施行丙類手術(shù)。(3)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，施行乙類手術(shù)。(4)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，施行甲類手術(shù)。(5)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，施行甲類手術(shù)。(6)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師

32、指導(dǎo)下，施行甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。(7)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。各科手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制定，以及相應(yīng)的手術(shù)醫(yī)師級(jí)別的界定由科主任確認(rèn)。4、手術(shù)審批制度（1）正常手術(shù)正常手術(shù)由科主任（或主任醫(yī)師）審批，主治醫(yī)師簽署術(shù)前知情談話記錄。 (2) 特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?有重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議的。 同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。

33、 外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 大器官移植。 重大疑難手術(shù)。 重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽署術(shù)前知情談話記錄。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。 其中重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后，征得患者本人或其家屬、監(jiān)護(hù)人同意，并簽署有關(guān)手術(shù)知情同意書后，方能實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。 在急診

34、或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。5、管理要求（1）各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，各科室根據(jù)本科實(shí)際情況制定本專業(yè)手術(shù)具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并確定各級(jí)手術(shù)人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織專家討論審批后執(zhí)行。（2）超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院專家討論同意后，報(bào)主管衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。 （3）醫(yī)院原則上應(yīng)按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定開展手術(shù)，但由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，若個(gè)別醫(yī)師在接受培訓(xùn)后能勝任上一級(jí)別的手術(shù)要求，科主任有權(quán)根據(jù)個(gè)人的受培訓(xùn)情況做出調(diào)整，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，下級(jí)醫(yī)師可越級(jí)進(jìn)行部分手術(shù)。 13、分級(jí)護(hù)理制度1、患者入院，每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次（8am,4pm）連測(cè)3天；體溫異常者（37.5T38.4）每日測(cè)4次至正常；體溫在38.5以上及危重患者，每隔4小時(shí)測(cè)1次至正常；住院