低血糖診療常規(guī)-

1、 低血糖癥 【 病史采集 】 1低血糖癥狀：交感神經(jīng)過度興奮而致饑餓感、惡心嘔吐、心悸、出冷汗、手足震顫，嚴重者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀（頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍、精神異常、抽搐、大小便失禁、昏迷）； 2低血糖癥發(fā)作特點：空腹抑或餐后出現(xiàn)癥狀，進食能否緩解，發(fā)作時間、程度、緩解情況； 3有無誘因：劇烈運動、長期饑餓、腹瀉、大量飲酒； 4特殊用藥史：降糖藥、水楊酸等； 5重癥肝病史、腎衰及手術(shù)和某些內(nèi)分泌疾病史：垂體前葉功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下、甲狀腺功能低下等； 6有無上述疾病的癥狀：乏力、納差等； 7有無血糖檢查結(jié)果； 8體重有無變化。 【 體格檢查 】 1生命體征； 2可能病因及相應(yīng)體征：皮膚、

2、毛發(fā)、甲狀腺等異常變化。 【 輔助檢查 】 1空腹血糖：2.8mmol/L； 2葡萄糖耐量試驗呈低血糖曲線； 3血清胰島素及C肽測定：如為胰島素瘤所致，胰島素釋放指數(shù)0.4（血漿胰島素IU/ml/血漿葡萄糖mg/dl）； 4肝、腎功能，腎上腺皮質(zhì)功能及甲狀腺功能測定； 5腹部臟器B超檢查，胸部X線片。 【 診斷標準 】 1低血糖診斷： （1）空腹、運動致使低血糖癥狀發(fā)作； （2）發(fā)作時血糖2.8mmol/L； （3）供糖后低血糖癥狀迅速緩解。 2病因診斷： （1）胰島素瘤：胰島素釋放指數(shù)、胰腺B超、CT定位有助診斷。 （2）特發(fā)性功能性低血糖癥： 1）午餐后低血糖，可自我緩解，非進行性發(fā)展；

3、2）OGTT：服糖后24h血糖降至空腹水平； 3）能耐受72h禁食； 4）胰島素釋放指數(shù)正常。 【 鑒別診斷 】 1癲癇：檢查血糖可區(qū)別。 2腦血管意外：血糖可因應(yīng)激而升高。 3型糖尿病早期表現(xiàn)：常在下次進餐前出現(xiàn)低血糖，OGTT及IRT峰值延遲。 【 治療原則 】 1病因治療： （1）胰島素瘤：手術(shù)切除。 （2）醫(yī)源性低血糖：調(diào)整降糖藥。 （3）胃腸手術(shù)后反應(yīng)性低血糖：少量多餐。 （4）其它內(nèi)分泌疾病致低血糖：治療原發(fā)病，補充所缺激素。 （5）特發(fā)性低血糖： 高蛋白、脂肪攝入量，少量多餐，抗焦慮治療。 2低血糖發(fā)作時治療： （1）輕者立即進食含糖食物、飲料，不能口服者靜注50%葡萄糖50ml

4、； （2）重者及昏迷者：立即注射50葡萄糖50100ml，同時予10葡萄糖靜脈點滴，直至病人清醒，可自行進食。 3因服用優(yōu)降糖所致低血糖者，需連續(xù)三天靜點510葡萄糖直至血糖穩(wěn)定； 4有垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)功能低下者，或低血糖持續(xù)嚴重，可予可的松100300mg靜脈滴入。 【 療效及出院標準 】 1臨床治愈：去除病因，血糖穩(wěn)定在正常者。 2好轉(zhuǎn)：血糖暫時穩(wěn)定，病因未除。 3臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。低血糖：血糖是指血糖濃度低于2.77mmol/l(50mg/dl)，是糖尿病患者用口服降糖藥或胰島素治療的常見的并發(fā)癥。低血糖早期癥狀以植物神經(jīng)尤其是交感神經(jīng)興奮為主，表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗

5、、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等，較嚴重的低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識模糊、精神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。疾病概述成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L稱為低血糖，但血糖低于更低的水平才會導(dǎo)致一些癥狀的出現(xiàn)，叫低血糖癥，低血糖癥是指，血糖低于一個特定水平，并導(dǎo)致一系列癥狀出現(xiàn)，診斷標準為：男50mg/dl（2.78mmol/L），女40mg/dl（2.5mmol/L）（饑餓72小時后正常男性，女性最低值），嬰兒和兒童40mg/dl（2.22mmol/L）。當血糖濃度低于5060mg/dl時，出現(xiàn)低血糖早期癥狀（四肢發(fā)冷、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、惡心等）；

6、當血糖濃度低于45mg/dl時，出現(xiàn)低血糖晚期癥狀（除早期癥狀外還出現(xiàn)驚厥及昏迷等）。還有一類是先天性高胰島素性低血糖（HI），引起這個病的原因是氨基酸代謝的一個關(guān)鍵酶，谷氨酸脫氫酶（GDH）發(fā)生了基因突變?；静±矶鄶?shù)情況下，腦組織依賴血漿葡萄糖作為它的代謝能源。血腦屏障保護腦組織，避免與血漿白蛋白結(jié)合的游離脂肪酸接觸，由于酮體轉(zhuǎn)運至腦組織太慢太少，明顯不能滿足腦的能量需求，除非正?？崭寡獫{酮體水平明顯升高。血糖在正常調(diào)節(jié)下維持一定水平，保證以足夠速率轉(zhuǎn)運至腦組織。胰島素不參與調(diào)節(jié)腦組織對葡萄糖利用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)調(diào)節(jié)中樞通過迅速增加腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進腎上腺素釋放來調(diào)節(jié)血糖水平，并對

7、潛在缺糖作出有效反應(yīng)。其他的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)包括促進生長激素和皮質(zhì)醇分泌，抑制胰島素分泌。肝糖輸出增多，非神經(jīng)組織對葡萄糖利用減少。低血糖急性反應(yīng)期，腎上腺素能神經(jīng)興奮和胰高血糖素（見下文）起關(guān)鍵作用，而生長激素和皮質(zhì)醇分泌反應(yīng)較遲，作用較小，但這些激素長期缺乏可損害對低血糖的正常反向調(diào)節(jié)作用。如果出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重血糖缺乏，則高級中樞功能降低，以減少腦組織對能量需求。若意識喪失的低血糖病人未立即治療，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作及不可逆的神經(jīng)損傷。胰高血糖素是細胞分泌的一種肽類激素，在人類只存在于胰島組織。生理濃度的胰高血糖素僅在肝臟發(fā)揮作用，可迅速促進肝糖原分解，促進葡萄糖釋放入血。它亦可刺激糖原異生作

8、用，激活長鏈脂肪酸進入線粒體的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，以進行氧化和生酮。罕見的個別嬰兒低血糖癥是由于相對胰高血糖素不足，伴有相對高胰島素血癥。疾病病因（1）胰島素用量過多或病情好轉(zhuǎn)后未及時減胰島素。（2）由于開會、外出參觀、長期不吃早餐、收工較晚等原因使進食或加餐較平常時間推遲。（3）活動量明顯增加未相應(yīng)加餐或減少胰島素用量。（4）進食量減少，沒及時相應(yīng)減少胰島素。（5）注射混合胰島素的比例不當（PZI比RI多12倍）且用量較大，常常白天尿糖多而夜間低血糖。（6）在胰島素作用達到高峰之前沒有按時進食或加餐。（7）情緒從一直比較緊張轉(zhuǎn)為輕松愉快時。（8）出現(xiàn)酮癥后，胰島素量增加，而進食量減少。（9）PZI用量

9、過多。（10）加劇低血糖的藥物。癥狀表現(xiàn)低血糖分為兩種類型：（1）腎上腺素能癥狀包括出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，無力，眩暈，心悸，饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動增強和腎上腺素釋放增多（可發(fā)生于腎上腺切除病人）。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識混亂，行為異常（可誤認為酒醉），視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。引起交感神經(jīng)癥狀的血糖降低速率較引起中樞神經(jīng)癥狀的為快，但低血糖程度輕，無論哪一種類型，血糖水平都有明顯個體差異。疾病診斷無論病人出現(xiàn)不能解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還是不能解釋的交感神經(jīng)癥狀，確診時需要證據(jù)表明這些癥狀與低血糖異常有關(guān)，并且血糖升高后癥狀好轉(zhuǎn)。異常低血糖診斷標準通常為：男

10、50mg/dl（2.78mmol/L），女40mg/dl（2.5mmol/L）（饑餓72小時后正常男性，女性最低值），嬰兒和兒童40mg/dl（2.22mmol/L）。大多數(shù)低血糖見于胰島素或磺脲類藥治療病人或新近飲酒者，診斷一般沒有困難。最初監(jiān)測包括對不能解釋的意識損害（或癲癇）病人進行快速血糖測定。若有異常低血糖，應(yīng)立即推注葡萄糖（見下文治療）。隨著血糖升高，中樞神經(jīng)癥狀迅速緩解（見于大多數(shù)病人），可確診為饑餓性低血糖和藥物誘導(dǎo)低血糖。第一份血標本的一部分應(yīng)以冰凍血漿保存，可用來測定血漿胰島素，胰島素原及C-肽水平，需要時可作藥物監(jiān)測。應(yīng)測定血乳酸，pH和血酮。實驗室檢查可鑒別不同病因。胰

11、島素分泌胰腺腫瘤病人（胰島素瘤，胰島細胞癌）常有胰島素原和C-肽與胰島素平行增加。服用磺脲類藥物病人，C-肽水平應(yīng)升高，血中藥物濃度亦應(yīng)升高。外源性胰島素誘發(fā)低血糖病人（常為糖尿病病人的家屬或服務(wù)人員），胰島素原正常，C-肽水平下降。罕見的自身免疫低血糖病人，在低血糖發(fā)作期間，血漿游離胰島素明顯升高，血漿C-肽受抑，易檢測到血漿胰島素抗體。自身免疫性低血糖與偷用胰島素引起的低血糖的鑒別需要特殊研究。胰島素瘤與其他原因的饑餓性低血糖的區(qū)別在于，經(jīng)常出現(xiàn)的突發(fā)意識模糊或喪失，在年病程中發(fā)作可變得更頻繁。發(fā)作特點是進食超過6小時后或過夜空腹后發(fā)作，有時鍛煉促發(fā)（如早餐前快速步行）。可自發(fā)緩解，常有病

12、人攝入液體或糖類后病情好轉(zhuǎn)的病史。血漿胰島素水平升高6u/ml（42pmol/L）伴低血糖，若排除偷用磺脲藥和胰島素時，則有利于提示胰島素瘤存在。若陣發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的其他病因不明顯，病人可住院作饑餓試驗（fasttest），監(jiān)測其血糖，胰島素，胰島素原，C-肽水平。79%的胰島素瘤病人在48小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，而98%的胰島素瘤病人在72小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。若饑餓可重新出現(xiàn)癥狀，給予葡萄糖時迅速好轉(zhuǎn)，在癥狀出現(xiàn)時伴有異常低血糖和異常高胰島素血癥，則可確診胰島素分泌腫瘤。其他診斷方法（如靜脈推注甲磺丁脲）只在有使用經(jīng)驗的咨詢中心進行，很少采用。一般來說，胰島素瘤極小，標準X線或CT難以探及。擬診病

13、人在術(shù)前應(yīng)去咨詢中心，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生作評估。飲食性低血糖癥只應(yīng)考慮有胃腸道手術(shù)史的病人，其餐后腎上腺素能癥狀可被選擇性攝入碳水化合物而緩解?？赏ㄟ^家庭血糖監(jiān)測來評估癥狀和血糖間關(guān)系（如餐后1、2小時及每當癥狀出現(xiàn)時測血糖）?？诜悄土吭囼灒∣GTT）不是診斷飲食性低血糖癥的可靠方法。餐后血糖正常值餐后1小時：血糖6.7-9.4毫摩/升。最多也不超過11.1mmol/L（200mg/dl）餐后2小時：血糖7.8毫摩/升。餐后3小時：第三小時后恢復(fù)正常，各次尿糖均為陰性孕婦血糖正常值孕婦空腹不超過5.1mmol/L孕婦餐后1小時：餐后1小時血糖值一般用于檢測孕婦糖尿病檢測中，權(quán)威數(shù)據(jù)表明孕婦餐后

14、1小時不得超過10.0mmol/L才是血糖的正常水平;孕婦餐后2小時：餐后正常血糖值一般規(guī)定不得超過11.1mmol/L，而孕婦餐后2小時正常血糖值規(guī)定不得超過8.5mmol/L。通過對血糖正常值的檢測，了解血糖標準值有助于您提高做好糖尿病防治。一般治療通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠緩解。胰島素或磺脲藥治療病人若突然出現(xiàn)意識混亂，行為異常，建議飲用一杯果汁或加3匙糖的糖水，應(yīng)告訴病人家屬這些處理辦法。一杯牛奶亦可奏效。建議胰島素治療病人隨時攜帶糖果或葡萄糖片?；请逅幹委煵∪?，尤其是長效藥和氯磺丙脲，若飲食不足，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)反復(fù)低血糖發(fā)作。當

15、口服葡萄糖不足以緩解低血糖時，可靜脈推注葡萄糖或胰高血糖素。低血糖食療1、葷素兼吃，合理搭配膳食，保證攝入全面充足的營養(yǎng)物質(zhì)，使體質(zhì)從纖弱逐漸變得健壯。2、如伴有紅細胞計數(shù)過低，血紅蛋白不足的貧血癥，宜適當多吃富含蛋白質(zhì)、鐵、銅、葉酸、維生素B12、維生素C等“造血原料”的食物，諸如豬肝、蛋黃、瘦肉、牛奶、魚蝦、貝類、大豆、豆腐、紅糖及新鮮蔬菜、水果。糾正貧血，有利于增加心排血量，改善大腦的供血量，提高血壓和消除血壓偏低引起的不良癥狀。3、蓮子、桂圓、大棗、桑椹等果品，具有養(yǎng)心益血、健脾補腦之力，可常食用。4、伴有食少納差者，宜適當食用能刺激食欲的食物和調(diào)味品，如姜、蔥、醋、醬、糖、胡椒、辣椒

16、、啤酒、葡萄酒等。5、與高血壓病相反，本病宜選擇適當?shù)母哜c、高膽固醇飲食。氯化鈉（即食鹽）每日需攝足12-15克。含膽固醇多的腦、肝、蛋、奶油、魚卵、豬骨等食品，適量常吃，有利于提高血膽固醇濃度，增加動脈緊張度，使血壓上升。物理治療目前國內(nèi)唯一具有雙向調(diào)節(jié)作用的物理治療儀器是由康納公司生產(chǎn)的藍環(huán)糖尿病治療儀，它代表了當代物理治療糖尿病的較高水平。靜脈推注當癥狀嚴重或病人不能口服葡萄糖時，應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40100ml，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜滴（可能需要20%或30%葡萄糖）。開始10%葡萄糖靜滴幾分鐘后應(yīng)用血糖儀監(jiān)測血糖，以后要反復(fù)多次測血糖，調(diào)整靜滴速率以維持正常血糖水平。對有中樞神經(jīng)

17、系統(tǒng)癥狀的兒童，開始治療用10%葡萄糖，以每分鐘35mg/kg速率靜滴，根據(jù)血糖水平調(diào)整滴速，保持血糖水平正常。一般而言，兒科醫(yī)生不主張對嬰兒或兒童用50%葡萄糖靜脈推注或用10%葡萄糖靜滴，因為這樣可引起滲透壓改變，在某些病人中可誘發(fā)明顯高血糖癥及強烈興奮胰島素分泌。手術(shù)治療非胰島素分泌間質(zhì)瘤對手術(shù)切除療效好。病人睡前及夜間多次攝入碳水化合物時，可長時間不出現(xiàn)癥狀性低血糖（有時數(shù)年）。當腫瘤大部分切除有困難或腫瘤重新長大至一定體積時，出現(xiàn)低血糖癥，這時可能需要胃造口術(shù)，需24小時不斷給予大量碳水化合物。對口服葡萄糖療效不好而靜推葡萄糖有困難的嚴重低血糖癥，可采用胰高血糖素治療。對急癥治療很有

18、效。胰高血糖素是粉劑，須用稀釋劑稀釋。成人常用劑量是0.51u，皮下，肌肉或靜脈注射；兒童為0.0250.1mg/kg（最大劑量1mg）。若胰高血糖有效，低血糖癥的臨床癥狀通常在1025分鐘內(nèi)緩解。若病人對1u胰高血糖素在25分鐘內(nèi)無反應(yīng)，再一次注射不可能有效，不主張第二次注射。主要副作用是惡心，嘔吐。胰高血糖素的療效主要取決于肝糖原儲存量，胰高血糖素對饑餓或長期低血糖病人幾乎沒有療效。胰島素分泌胰島細胞瘤需要手術(shù)治療。最多見單個胰島素瘤，切除可治愈，但腫瘤定位困難（約14%胰島素瘤為多發(fā)性），常需再次手術(shù)或胰腺部分切除。術(shù)前，二氮嗪（diazoxide）和奧曲肽（octreotide，是生長

19、抑素長效八肽類似物）可用于抑制胰島素分泌。有胰島素分泌的胰島細胞癌病人一般預(yù)后差。由于攝入果糖，半乳糖或亮氨酸激發(fā)的低血糖癥，治療方法是限制或阻止這些物質(zhì)的攝入。發(fā)生在胃腸道術(shù)后或特發(fā)性飲食性低血糖需要多次，少量高蛋白，低碳水化合物飲食。預(yù)防低血糖1對于低血糖癥必須做到“防重于治”，并且預(yù)防低血糖發(fā)作是治療糖尿病低血糖最佳治療措施。在低血糖預(yù)防中應(yīng)該注意做到以下幾點：合理使用胰島素和口服降糖藥生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣注意適量運動自我血糖監(jiān)測能夠明顯減少低血糖的發(fā)生率糖尿病患者外出時應(yīng)注意隨身攜帶食物和急救卡片警惕夜間低血糖夜間低血糖的癥狀：噩夢出汗，汗?jié)褚路科痤^痛晨起乏力夜間發(fā)生低血糖往

20、往是非常危險的，有的甚至?xí)驗榈脱嵌谒瘔糁惺ド岩捎幸归g低血糖存在時，應(yīng)該在次日午夜23點檢測血糖。證實低血糖后可做以下處理：睡前少量加餐或調(diào)整晚間胰島素劑量。2低血糖癥在臨床上比較常見，而低血糖是可以預(yù)防的。低血糖發(fā)作對人體身心健康，尤其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)可造成損傷，甚至死亡。因此積極預(yù)防尤為重要。由于低血糖癥病因的多樣性和復(fù)雜性，因而預(yù)防措施千差萬別。臨床上以藥物性低血糖多見糖尿病病人以胰島素、磺脲類藥物治療者，尤其對于肝、腎功能不全的患者，在治療過程中，胰島素、磺脲類藥物應(yīng)逐漸加量，避免加量過快。注射胰島素或口服降糖藥后按時進餐。亦應(yīng)避免運動強度過大。同時密切監(jiān)測血糖，尤其是接受強

21、化胰島素治療期。糖尿病病人及家屬應(yīng)熟知此反應(yīng)，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和早期處理。注意Somogyi現(xiàn)象，以免發(fā)生胰島素劑量調(diào)節(jié)上的錯誤。對老年人用降糖藥劑量需謹慎對長效磺酰脲類，尤其是格列本脲在應(yīng)用時更應(yīng)慎重。低血糖早期癥狀不明顯，當一旦發(fā)生，癥狀很嚴重，應(yīng)立即靜脈輸注葡萄糖，至少密切觀察72小時，并不斷監(jiān)測血糖濃度。及時調(diào)整治療。使用磺脲類藥物治療時可能與其他藥物發(fā)生相互作用一些藥物例如水楊酸制劑、磺胺藥、保泰松、氯霉素、胍乙定、利血平等，可通過減弱葡萄糖異生、降低磺脲與血漿蛋白結(jié)合、降低藥物在肝的代謝和腎的排泄等機制，增強磺脲類藥物的降糖效應(yīng)。因此，在使用增強磺脲類藥物治療時應(yīng)予注意，以免出現(xiàn)

22、低血糖癥。對懷疑B細胞瘤者，應(yīng)盡早進行饑餓實驗和運動實驗誘發(fā)，測定血漿胰島素-C肽濃度，并進行B超、CT等影像學(xué)檢查。以便早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期手術(shù)治療?？深A(yù)防低血糖癥的發(fā)作。對特發(fā)性功能性低血糖癥病人說明疾病的本質(zhì)，給予精神分析和安慰工作。鼓勵病人進行體育鍛煉。飲食結(jié)構(gòu)適當提高蛋白、脂肪含量，減少糖量，小量多餐，進較干食物，避免饑餓。此外，在食物中加入纖維（非吸收性碳水化合物如果膠）有一定幫助。也可試用小劑量的抗焦慮安定藥如地西泮（diazepam）等。因乙醇可阻礙肝糖異生并促進胰島素分泌，常在進食很少而過度飲酒后812h發(fā)生，所以要避免大量飲酒，尤其是進食較少者。由于攝入果糖、半乳糖或亮

23、氨酸激發(fā)的低血糖癥，預(yù)防方法是限制或阻止這些物質(zhì)的攝入。對胃大部切除、胃-空腸吻合、伴有或不伴有迷走神經(jīng)切除的幽門成形術(shù)者，進食后食物迅速進入小腸，結(jié)果導(dǎo)致食物的迅速吸收，促進胰島素過早分泌，引起低血糖。因此應(yīng)避免進流質(zhì)及快速進食。應(yīng)多次、少量高蛋白、低碳水化合物飲食。Addison病、腺垂體功能低減、甲狀腺功能減退者對胰島素、口服降糖藥特別敏感，易致低血糖癥，應(yīng)特別注意。低血糖有哪些表現(xiàn)虛汗；腦暈；心跳加快；眼冒金花；顫抖；饑餓感；無力；手足發(fā)麻；說話含糊不清；煩躁；性格改變；定向障礙；癲癇發(fā)作；昏迷孕婦低血糖的癥狀有哪些？懷孕后發(fā)生頭暈、眼花是孕婦常見的癥狀之一。輕者可頭暈眼花、步履不穩(wěn);重者可于突然站立或行走時出現(xiàn)眼前發(fā) 黑、視物不清，甚至?xí)炟?。而?dǎo)致孕期頭暈的常見原因有低血糖 、低血壓、仰臥綜