急性心肌梗死-PPT

1、急性心肌梗死 acute myocardial infarction,病例,患者男，58歲，已婚，因“突發(fā)胸悶乏力7小時”入院。患者于2月28日晚6時左右打兵乓球后即感胸悶，乏力，為進(jìn)行性加重，全身出汗，口唇無紫，心前區(qū)脹痛，自以為是運(yùn)動勞累，為往醫(yī)院就診，半夜后癥狀一直未緩解，家人急診送入我院。急診科心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0.1-0.2mV），雙肺未聞及濕羅音，即請心內(nèi)科會診，復(fù)查心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0. 05-0.1mV），為行急診行冠狀動脈介入治療。 冠狀動脈造影示：回旋支彌漫性狹窄病變，最嚴(yán)重處約90%。前降支近段完全閉塞遠(yuǎn)端血流TIM

2、I 0級。 2月28日在前降支植入2枚支架，術(shù)后并給與靜脈注射硝酸甘油，替羅非班血流恢復(fù)，可見頻發(fā)性室早和短陣室速，急予胺碘酮靜脈注射早搏消失，術(shù)后胸痛癥狀明顯緩解。 輔助檢查示：心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0.1-0.3mV）。心肌酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶656.3U/L, 肌酸酶同工酶 1004.0U/L ，肌酸激酶 7757.8U/L，-羥丁酸1444.4 U/L，乳酸脫氫酶1562.8 U/L，肌鈣蛋白（+）。血常規(guī)： WBC 13.1109/L ，淋巴細(xì)胞百分比12.7%，中性粒細(xì)胞百分比80.2% 。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶625.3U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶82.1 U/L。血脂：

3、總膽固醇5.43mmol/l ，低密度脂蛋白3.79mmol/l 。 診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段上抬型心肌梗死（前壁），心功能KILLIP級 2.高血壓病3級極高危組。 患者于3月7日再次植入回旋支支架一枚。 ,由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,概 念,【病 理】,一、 冠狀動脈病變 左冠狀動脈：前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭 肌梗死。 回旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死。 主干廣泛前壁心肌梗死。 右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死、

4、右室梗死,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,心肌梗死,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,12 w 開始吸收、纖維化,二、組織學(xué)改變,2030min 心肌開始壞死,112h 心肌凝固性壞死,68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,1,2,3,4,冠脈閉塞：,【臨床表現(xiàn)】,一、先兆表現(xiàn) 新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差； 伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰； 明顯的心電圖ST-T改變；,二、癥狀 1、胸痛： 典型：持續(xù)時間長（數(shù)h數(shù)d），含化硝酸甘油無效； 不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛； 無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年 人、糖尿病病人。 2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力

5、。 3、胃腸道癥狀：,4、心律失常：各種心律失常 室性心律失常 竇性心動過速 緩慢心律失常 5、心力衰竭： 急性左心衰竭： 急性右心衰竭：,6、低血壓和休克： 低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙； 休克：SBP80mmHg； 脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗； 煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?尿量(20ml/h);,【體 征】,1、心界：正?；蜉p中度擴(kuò)大； 2、心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢； 3、心律：整齊或不齊（心律失常）； 4、S1、S3、S4或奔馬律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并發(fā)心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克時出現(xiàn)相應(yīng)的體征。,【并發(fā)癥】,1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂： 2

6、、心臟破裂： 心室游離壁破裂： 心室間隔穿孔： 3、栓塞：,4、室壁瘤（膨脹瘤）： 心界增大； ST段持續(xù)性抬高； 易發(fā)生心力衰竭、心律失常、栓塞、心絞痛； 超聲、放射性核素、心室造影有助于診斷。 5、心肌梗死后綜合征：,心電【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,一、心電圖 特征性改變 動態(tài)演變 定位,動態(tài)演變,數(shù)h內(nèi)：T波高尖； 數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬 高； 數(shù)h數(shù)天：病理性Q波； 數(shù)天2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深； 數(shù)周數(shù)月：T波倒置或直立。,定 位,前間壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前側(cè)壁：V5、V6、V7 高側(cè)壁：I、avL 廣泛前壁：V1V

7、5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9, ST壓低0.1 mV ，T波倒置，持續(xù)12天以上；, 心肌酶改變。, 無病理性Q波；,特點(diǎn),無Q波心肌梗死,血清心肌酶,同功酶,CPKMM、MB、BB ， MB特異性最高。 LDHLDH15，LDH1特異性最高。 正常：LDH2LDH1， 心梗時：LDH1LDH2 肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的 指標(biāo)。,三、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像 2、放射性核素心腔造影 四、超聲心動圖 五、其他檢查 WBC；血沉：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 早發(fā)現(xiàn)，早治療 盡快恢復(fù)心肌

8、灌注 保護(hù)和維持心臟功能 防止并發(fā)癥,治 療,一、監(jiān)護(hù)和一般治療： 1、監(jiān)護(hù)： 2、休息：體力和精神。 3、吸氧： 4、飲食： 5、大小便通暢：,二.止痛：,3,2,1,硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。,安定：510 mg，im 或 iv。,哌替啶：50100 mg，im; 嗎啡：510 mg，ih。,三.再灌注心肌： 1、溶栓療法： （1）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛30min; 相鄰2個或3個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm； 發(fā)病6h; 年齡70歲。,溶栓治療的相對禁忌證,最近6個月內(nèi)有一過性缺血發(fā)作 正在接受口服抗凝藥物治療 妊娠或產(chǎn)后一周 不可壓迫部位的穿刺

9、創(chuàng)傷性復(fù)蘇 難治性高血壓（收縮壓180mmHg） 晚期肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 消化性潰瘍活動期,溶栓治療不足之處,再通率為6080%且殘留狹窄 再通者中達(dá)TIMI血流3級者約為5060% 再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高 臨床缺少可靠再灌注指標(biāo) 不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%） 12%出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高 心源性休克效果差,介入治療（ PTCA+支架）,直接PTCA的適應(yīng)證 a在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA作為溶拴治療的替代治療。 bAMI并發(fā)心原性休克患者 年齡75歲 AMI發(fā)病在36h內(nèi) 并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)

10、完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。,直接PTCA的適應(yīng)證,c AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。 d非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流2級)，如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PTCA,直接PTCA的優(yōu)點(diǎn) 成功率高，9095% 降低腦卒中的發(fā)生率 降低反復(fù)心肌缺血 減低再次住院和死亡 縮短住院時間 增加EF,急性心肌梗死PCI,藥物應(yīng)用 ASA 氯吡格雷 肝素 IIb/IIIa 拮抗劑,護(hù) 理,（1）一般護(hù)理： 心電監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息，避免搬動 心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮(zhèn)靜 吸氧，以4-6L/

11、min為宜 飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過飽 記24小時出入量，測BP、P、R、q.l.h 保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉劑。,2）給藥護(hù)理： 準(zhǔn)確及時按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時通知醫(yī)師 按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)心肌再灌注，要密切注意出血傾向 按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量，必要時給血管活性藥物，隨時根據(jù)血壓調(diào)整滴速 按醫(yī)囑給替羅非班靜滴，以減少心律失常的發(fā)生,（3）病情觀察： 心電監(jiān)護(hù)：最初24小時每小時監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓次，72小時后酌情而定，如有不適要隨時監(jiān)測，認(rèn)真做好交接班 本例為急性前壁心梗，易發(fā)生室早，故

12、要密切注意有無頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師，并做好搶救配合 要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量等情況，預(yù)防心源性休克的發(fā)生。 注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強(qiáng)護(hù)理,術(shù)前：,股動脈術(shù)后：,橈動脈術(shù)后：,心理護(hù)理；病人行為訓(xùn)練。 術(shù)前用藥及備皮，準(zhǔn)備大小便器，換開衫衣。 建立靜脈通道，測雙側(cè)足背動脈搏動及生命體征，填寫術(shù)前護(hù)理記錄單，協(xié)助病人去導(dǎo)管室。 必要時留置導(dǎo)尿。,局部沙袋壓迫6-8小時； 術(shù)側(cè)肢體制動12-24小時； 觀察傷口敷料外觀是否干燥； 末梢血運(yùn)是否良好；足背動脈波動是否明顯。,介入治療的護(hù)理,1. 術(shù)側(cè)肢體給予抬高，勿受壓及負(fù)重； 2. 觀察傷口敷料外觀是否干燥； 3. 拇指關(guān)節(jié)是否活動自如；末梢血運(yùn)是否良好。 4. 回病房2小時抽取第一塊紗布。,心腎功能良好的情況下囑適量飲水，日飲水量為1500