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文檔簡介

1、*院病歷記錄 ( 首 頁 ) 住院號(2327)姓 名:* 出生地址:湖南長沙性 別:女 民 族:漢年 齡:5 6歲 職 業(yè):無婚 姻:已婚 住 址:*入院日期:2010-11-6 聯(lián)系電話:1*記錄日期:2010-11-6 聯(lián) 系 人:本人病史申述者:患者本人主訴:乏力、雙下肢酸脹2月?,F(xiàn)病史:患者自訴近2月來出現(xiàn)乏力、雙下肢酸脹不適癥狀,曾診斷為“糖尿病”,未作系統(tǒng)治療,遂來我院住院,今日由門診收治入院。起病以來,患者精神食欲睡眠一般,無明顯口渴,尿多,消瘦,無胸悶胸痛,無心悸氣促,無耳鳴,惡心,嘔吐等癥狀,大便正常。既往史:既往有“糖尿病,冠心病”病史。否認“肝炎、結核,傷寒”等傳染病史

2、及密切接觸史,否認重大精神創(chuàng)傷史,無重大手術、創(chuàng)傷及輸血史,否認藥物過敏史,預防接種史不詳。個人史:生長于原籍,否認血吸蟲疫水接觸史,平時生活起居規(guī)律,家庭條件可,無其他特殊嗜好。月經(jīng)史:14歲/4-5天/28-30天/50歲。白帶正常,無異味?;橛罚?4歲結婚,生育2子女,愛人及子女均體健。家族史:父母均體健,家族成員中無特殊病史及遺傳性疾病可詢。體 格 檢 查T36.5 P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚,檢查合作,發(fā)育正常,營養(yǎng)尚可,精神狀態(tài)可,慢性重病容,自動體位。全身皮膚粘膜無浮腫無黃染,鞏膜無黃染,無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱五官形態(tài)大小

3、正常無畸形,顏面、眼瞼無浮腫,眼球運動自病 歷 記 錄(2) 頁 碼:2病 室:4姓名:* 性別 :女 年齡 :56歲 病 床:15 如,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,外耳道及鼻腔無流膿,乳突區(qū)無壓痛,無鼻翼煽動,唇紅,咽不充血,雙側扁桃體無腫大,無膿性分泌物分布。頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形,呼吸自如,雙側呼吸運動度對稱,語顫雙側對稱,雙側叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及明顯羅音。心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側約0.5cm,未觸及震顫,心界不大,心率72次/分,心音可,律齊,無雜音。腹平軟,無腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動波,全腹

4、無壓痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查,雙腎區(qū)無叩痛,脊柱、四肢無畸形,雙下肢無浮腫。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查:血常規(guī):WBC 8.6*10 /L,N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常規(guī)“尿糖2+,黃清,鏡檢()。血糖:14.5mmol/L血脂:HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院診斷:1、II型糖尿病2、冠心病 心功能II級 歐陽浪波 病 歷 記 錄(3) 頁 碼:3病 室:4姓名:* 性別 :女 年齡 :56歲 病 床:15 首 次 病 程 記 錄2010年11

5、月6日 11:00一、病歷特點:1、中老年女性,56歲,病程2月。2、臨床特點:乏力、雙下肢酸脹。3、既往有“糖尿病,冠心病”病史4、體格檢查:體溫36.5,脈搏72次/分,血壓110/80mmHg,呼吸22次/分,發(fā)育正常,營養(yǎng)尚可,神志清楚,唇紅,雙肺呼吸音清,無啰音,心率72次/分,律齊,無雜音,腹軟,全腹無壓痛。雙下肢不腫。5、輔助檢查:血常規(guī):WBC 8.6*10 /L,N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常規(guī)“尿糖2+,黃清,鏡檢()。血糖:14.5mmol/L血脂:HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L二、初步診斷:1、

6、II型糖尿病2、冠心病 心功能II級三、診斷依據(jù):1、中老年女性,56歲,病程2月。2、臨床特點:乏力、雙下肢酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史4、體格檢查:體溫36.5,脈搏72次/分,血壓110/80mmHg,呼吸22次/分,發(fā)育正常,營養(yǎng)尚可,神志清楚,唇紅,雙肺呼吸音清,無啰音,心率72次/分, 律齊,無雜音,腹軟,全腹無壓痛。雙下肢不腫。病 歷 記 錄(4) 頁 碼:4病 室:4姓名:/ 性別 :女 年齡 :56歲 病 床:15 5、血常規(guī):WBC 8.6*10 /L,N67, L33 ,HB141G/L。尿常規(guī)“尿糖2+,黃清,鏡檢()。血糖:14.5mmol/L。血脂:HDL-C

7、HO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。四、擬診討論:患者病情復雜,尚重,故需與下列疾病鑒別:繼發(fā)性糖尿病胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人癥、等均可出現(xiàn)血糖增高,可結合病史、原發(fā)病的癥狀及相關檢查鑒別。五、病例分型:C型六、診療計劃:1、內(nèi)科護理常規(guī),一級護理,陪護。2、完善入院相關檢查。3、積極予以預防感染、擴冠,護心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。 *波病 歷 記 錄(5) 頁 碼:5病 室:4姓名:* 性別 :女 年齡 :56歲 病 床:15 2010-11-7 10:00 *副教授查房記錄 今隨同*教授一天查看病人,患者訴有全身乏力

8、感,偶感上肢遠端麻木,無肢體活動障礙、疼痛感,無畏寒、發(fā)熱及惡心、嘔吐,精神、飲食尚可,大便正常,小便較昨次數(shù)減少,色黃濁。體查:P 88次/分,BP 120/80mmHg,神情合作,自動體位,雙肺呼吸音清,無啰音,心律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢不腫。*教授查看病人,依臨床癥狀及實驗室檢查支持入院診斷,囑完善各項相關檢查,治療上繼續(xù)予以預防感染、擴冠,護心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。囑其控制飲食,適當運動。以上已遵照執(zhí)行,繼觀病情。*2010-11-8 10:30 今日查看病人,患者訴一般情況明顯好轉(zhuǎn),乏力癥狀減輕,精神,食欲可,無畏寒,發(fā)熱,口干及尿多癥狀。入睡好

9、。體查:BP 120/80 mmHg,P 64次/分,神情合作,雙肺呼吸音清,無啰音,心律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢不腫。今實驗室回報:BS9.3MMOL/L偏高,但較前明顯下降,說明治療室有效,得力的,腎功能,肝功能+2對E4A,CO2CP大小便均提示正常,符合“糖尿病”診斷。余治療同前不變,予以明日復查血糖,注意追查結果,繼觀病情變化。*2010-11-9 11:00 今日查看病人,患者一般情況可,無頭昏、乏力感,無明顯腹脹、腹痛,偶有咳嗽,咯少量痰,無血絲,夜間入睡好,精神飲食可,大小便正常。體查:BP 140/80mmHg,P68次/分,神情合作,雙肺呼吸音清,無啰音,

10、心律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢不腫。復查血糖示10.8mmol/L,較前有所偏高,囑患者按時服藥,控制好飲食,今繼續(xù)予以降糖,擴冠,護心,且加用“肺力咳膠囊、復方巖白菜片”止咳化痰及支持治療。*病 歷 記 錄(6) 頁 碼:6病 室:4姓名:彭季芳 性別 :女 年齡 :56歲 病 床:15 2010-11-10 10:00 今早查房,患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀明顯減輕,無頭痛、頭昏,無明顯腹脹、腹痛,偶有咳嗽,咯少量痰,無血絲,夜間入睡好,精神飲食可,大小便正常。體查:BP 140/80mmHg,P68次/分,唇無發(fā)紺,雙肺呼吸音清,無啰音,心律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛及反跳

11、痛,雙下肢不腫。今考慮患者病情好轉(zhuǎn),予停病重改二級護理,并囑其加量服用二甲雙胍片以降糖,繼觀。*2010-11-13 8:30今日查看病人,患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解,無肢體麻木,無心悸、胸悶,無畏寒發(fā)熱,精神、睡眠可,適當控制飲食,二便正常。體查:BP 110/80mmHg,P 78分,唇無發(fā)紺,雙肺呼吸音清,心律齊,無雜音,腹軟,無壓痛。今接實驗室回報:空腹血糖9.4mmol/L,提示升高,但較前有所下降,說明治療有效。今患者病情好轉(zhuǎn),要求出院,請示上級醫(yī)師后予以同意。醫(yī)囑:避受涼、感冒,適當運動,糖尿病飲食,出院后定期復查血糖,視血糖情況調(diào)整降糖藥物劑量,不適隨診。*出 院 記 錄姓

12、 名* 性別:女 年齡:55歲入院日期2010年11月6日 出院日期:2010年11月13日門診診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級入院診斷1、II型糖尿病2、冠心病:心功能II級出院診斷1、II型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躀I級入院時主要癥狀及體征患者因“乏力、雙下肢酸脹2月”入院。體格檢查:T 36.5,P 72次/分,BP 110/80mmHg,R 22次/分,發(fā)育正常,營養(yǎng)尚可,神志清楚,唇紅,雙肺呼吸音清,無啰音,心率72次/分,律齊,無雜音,腹軟,全腹無壓痛。雙下肢不腫。主要化驗結 果血、大小便常規(guī)均正常;BUN、Cr,E4A、CO2cp均正常;肝功能+2對半:抗-HBC陽性??崭寡鞘?.3mmol/L。特殊檢查及重要會診無。病程與治療結果(注明手術日期及術式輸血量及搶救情況) 完善入院相關檢查,積極予以預防感染、擴冠,護心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療,復查空腹血糖較前下降,患者病情穩(wěn)定予

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