機械通氣波形分析.

1、.,機械通氣波形分析 ABC,上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院呼吸科周新,.,呼吸機工作的示意圖,Flow sensor,.,流速-時間曲線( F-T curve ),.,八種流速-時間曲線(F-T curve),呼吸機在單位時間內(nèi)輸送出氣體量或氣體流動時變化； 橫軸代表時間(sec), 縱軸代表流速(Flow), 在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速； 目前有八種吸氣流速波形。,F,G,H,.,VCV常用的吸氣流速的波型,流速,流速,Square：方波 Decelerating：遞減波 Accelerating：遞增波(少用) Sine：正弦波(少用),吸氣,呼氣,時間,.,自動變流(a

2、utoflow),當阻力或順應性發(fā)生改變時, 每次供氣時的氣道壓力變化幅度在3cmH2O, 不超過報警高壓限-5cmH2O, 適用于各種VCV的各種通氣模式.,是VCV吸氣流速的一種功能, 根據(jù)當時的肺順應性和阻力及預設潮氣量而自動控制吸氣流速(似遞減波形),在剩余的吸氣時間內(nèi)以最低的氣道壓力輸送潮氣量.,.,呼氣流速波形的臨床意義,.,判斷支氣管情況和主動或被動呼氣,左側圖虛線反映氣道阻力正常, 呼氣時間稍短, 實線反映呼氣阻力增加, 呼氣時延長. 右側圖虛線反映是病人的自然被動呼氣,實線反映了是患者主動用力呼氣. 結合壓力-時間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì) .,.,判斷有無auto-PEEP

3、的存在,呼氣流速在下一個吸氣相開始前呼氣流速突然回到0, 這是由于小氣道在呼氣時過早地關閉, 使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起auto-PEEP(PEEPi)存在. 注意圖中的A,B和C, 其突然降至0時呼氣流速高低不一. auto-PEEP是由于平臥位(45歲以上正常人), 呼氣時間設置不適當, 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起,.,評估支氣管擴張劑的療效,A: 呼出氣的峰流速, B: 從峰流速逐漸降至0的時間. 圖右側治療后呼氣峰流速A增加, B有效呼出時間縮短, 說明用藥后支氣管情況改善.,.,壓力-時間曲線,.,VCV的壓力-時間曲線,A至B點反映了吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力

4、. B至C點(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時的壓力, 在C點時呼吸機完成輸送的潮氣量. C至D點的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小壓差越大. D至E點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30 cmH2O . E點是呼氣開始, 呼氣結束氣道壓力回復到基線壓力的水平.,.,VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比),VCV通氣時, 在A處因吸氣流速設置太低, 壓力上升速度緩慢, 吸氣時間長.吸/呼比相應發(fā)生改變! B處因設置的吸氣流速太大,壓力上升快且易出現(xiàn)壓力過沖, 吸氣時間短. 結合流速曲線適當調(diào)節(jié)峰流速即可.,.,容積-時間曲線,.,容積-時間曲線的分析,A:吸入潮氣量(上升肢

5、)，B:呼出潮氣量(下降肢)；I-Time：吸氣時間(吸氣開始到呼氣開始), E-Time:呼氣時間(從呼氣開始到下一個吸氣開始)。 VCV時, 吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加, 而在平臺期為無流速相期，無氣體進入肺內(nèi), 吸入氣體在肺內(nèi)重新分布(即吸氣后屏氣), 故容積保持恒定。 PCV時整個吸氣期均為有流速相期, 潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時間這兩個因素。,.,氣體陷閉或泄漏的容積-時間曲線,圖示呼氣末曲線不能回復到基線0. A處頓挫是上一次呼氣未呼完, 稍停頓繼續(xù)呼出(較少見), 然后是下一次吸氣的潮氣量. 若為氣體陷閉,同時在流速或壓力曲線和測定auto-PEEP即可知悉。本圖為呼

6、氣陷閉。 若吸、呼氣均有泄漏則整個潮氣量均減少。,.,壓力-容積環(huán)(P-V loop),.,測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP),VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設置最佳PEEP和通氣參數(shù). B點(即笫一拐點，LIP) 似呈平坦狀, 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在B點處壓力再加上24 cmH2O為最佳PEEP值。 然后觀察A點(即笫二拐點，UIP), 在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數(shù)應選擇低于A點(UIP)時的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。,B,.,A. 自主呼吸；B. 指令通氣,.,根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應性,P-V環(huán)從

7、吸氣起點到吸氣肢終點(即呼氣開始)之間連接線即斜率, 右側圖向橫軸偏移 說明順應性下降. 作為對照左側圖鈄率線偏向縱軸, 順應性增加.,.,流速-容積曲線(F-V curve),.,方波和遞減波的流速-容積曲線(F-V曲線),流 速,流 速,方 波,遞減波,左側為VCV的吸氣流速恒定,為方形波, 流速在吸氣開始快速增至設置值并保持恒定, 在吸氣末降至0, 呼氣開始時流速最大, 隨后逐步降至基線0點處. 右側為吸氣流速為遞減形, 與方形波差別在于吸氣開始快速升至設置值, 在吸氣末流速降至0, 呼氣流速和波形均無差別,.,呼氣,吸氣,A. 氣道痙攣；B. 吸入支氣管舒張劑后,.,常用通氣模式,.,

8、Volume Control (VCV),模式: CMV, A/C, IMV, SIMV 參數(shù): RR, VT, PEEP, Ti, FiO2等 吸呼切換: 容量切換 流速形式: 恒速波, 遞減波 吸氣壓力: 遞增 潮氣量: 預置，恒定,.,控制指令通氣(CMV/IPPV),呼吸機完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))； 呼吸所作功全由呼吸機承擔； 本例吸氣流速為方形波(流速恒定). 無平臺期； CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,.,輔助/控制通氣(A/C),患者通過自主呼吸以負壓或流量方式來觸發(fā)呼吸機輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負壓波)； 其他與CMV通氣波形無差別； 觸發(fā)閾過小易發(fā)

9、生誤觸發(fā)。,.,同步間歇指令通氣(SIMV),SIMV是IMV基礎上的改進, 在SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)指令通氣與患者的自主呼吸同步, 指令通氣參數(shù)是預置的。 觸發(fā)窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS)。 觸發(fā)窗期若無自主呼吸, 呼吸機即自動給予一次指令通氣。,.,SIMV的通氣波形,.,Pressure Control (PCV),模式: CMV, A/C, IMV, SIMV 參數(shù): RR, Pinsp (above PEEP), PEEP, Ti, FiO2等 吸呼切換: 時間切換 流速形式: 遞減波, 可滿足吸氣需求 吸氣壓力: 恒定 潮氣量: 取決于患者的順應性 (C = V/P),.

10、,Pressure Support (PS),參數(shù): PS(above PEEP), PEEP, FiO2 吸氣觸發(fā): 患者 吸呼切換: 流速切換(25% peak flow) 流速形式: 遞減波, 吸氣壓力: 恒定 潮氣量:取決于患者的順應性 (C = V/P),.,P-CMV PSV,.,CPAP (via ETT),參數(shù): FiO2 ，PEEP 吸氣觸發(fā): 患者 吸呼切換: 患者 流速形式: 取決于患者 吸氣壓力: 近似正弦波 潮氣量:取決于患者的吸氣努力,順應性等,.,CPAP,.,雙水平氣道正壓通氣 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP

11、/BiLevel/DuoPAP) 是指機械通氣或自主呼吸時，呼吸機交替給予兩個不同水平的氣道正壓，且這兩個壓力均采用壓力控制方式。 代表機型：Drger Evita2/2dura/4 PB840 Galileo Gold,.,BIPAP/BiLevel/DuoPAP,.,BIPAP的通氣參數(shù)設置,.,.,雙重控制性通氣(Double control mechanism/ Dual mode),預置通氣目標：潮氣量、最大吸氣壓力等； 呼吸機自動監(jiān)測實際輸出； 呼吸機自動調(diào)整通氣參數(shù)； 呼吸機實際輸出達到預置值。,.,BIPAP/BiLevel/DuoPAP,.,BIPAP的通氣參數(shù)設置,.,.,

12、雙重控制性通氣(Double control mechanism/ Dual mode),預置通氣目標：潮氣量、最大吸氣壓力等； 呼吸機自動監(jiān)測實際輸出； 呼吸機自動調(diào)整通氣參數(shù)； 呼吸機實際輸出達到預置值。,.,雙重控制性通氣,優(yōu)點： 通氣同步性明顯改善、通氣壓力和通氣量更趨于穩(wěn)定。 缺點：通氣參數(shù)的調(diào)整有時過于頻繁。,.,.,一次通氣內(nèi)的雙重控制Dual control within breaths,優(yōu)點：呼吸機可提供與患者實際吸氣努力相匹配的吸氣流速(like PSV/PCV)； 優(yōu)點：潮氣量穩(wěn)定(like VCV) 缺點：通氣參數(shù)的設置有一定的困難； 缺點：與患者的呼吸有時不能完全保證

13、同步。,.,.,對連續(xù)多次通氣的雙重控制 Dual control between breaths,特點：所有的通氣均以壓力控制性方式實施。 呼吸機自動調(diào)整吸氣壓力以達到預置潮氣量(target Vt)。 呼吸機持續(xù)監(jiān)測通氣參數(shù)并負反饋調(diào)控。,.,對連續(xù)多次通氣的雙重控制 Dual control between breaths,優(yōu)點：同步性較PCV更佳； 優(yōu)點：潮氣量趨于穩(wěn)定(like VCV)； 優(yōu)點：更適合撤機？ 缺點：可能容易導致auto-PEEP。,.,.,Advanced dual controlAdaptive Support Ventilation, ASV,Hamilton Gaelileo Operator input: ideal body weight FiO2 % of minute ventilation to support PEEP,.,Adaptive Support Ventilation( ASV ),Advanced dual control ( between bresths ) 呼吸機監(jiān)測： 分鐘通氣量(MV)； 呼吸力學參數(shù)(Cdyn, Raw, TC, etc) 自動調(diào)整通氣參數(shù)(rate, pressure limit, in