婦產(chǎn)科學(xué)：胎盤早剝 (2)

1、胎盤早剝,目的要求,了解：病因、類型、病理 熟悉：臨床表現(xiàn)、處理原則、并發(fā)癥 掌握：診斷、鑒別診斷、防治,定 義,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。,特點： 急 快 重 發(fā)病率：國外12% 國內(nèi)0.462.1% 圍產(chǎn)兒死亡率200350,定 義,1.血管病變 妊娠期高血壓疾病、孕晚期長期仰臥 2.機械性因素 腹部鈍性外傷、羊膜腔穿刺、臍帶過短 3.宮腔內(nèi)壓力驟減 胎膜早破、羊水過多 4.其他高危因素 高齡孕婦、子宮肌瘤,病 因,病 理,底蛻膜出血 形成血腫 胎盤自附著處剝離,分 類,顯性剝離 隱性剝離 混和性出血,顯性剝離 revealed

2、 abruption,剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出（外出血）,隱性剝離 concealed abruption,胎盤邊緣附著在子宮壁上或胎頭固定于骨盆入口（內(nèi)出血）,隱性出血（完全胎盤早剝、胎兒已死亡）,混合型出血 mixed hemorrhage,當(dāng)隱性剝離血液達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣及胎膜而向外流,子宮胎盤卒中 胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯

3、，稱為子宮胎盤卒中。,子宮胎盤卒中,嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶,激活母體凝血系統(tǒng),激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,消耗大量的凝血因子,繼發(fā)纖溶亢進,臨床表現(xiàn) 分3度,度：多見于分娩期，體征不明顯，外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3。產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡，易漏診。 度：胎盤剝離面1/3左右，腹痛，無或少量出血，子宮大于孕周，胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎兒存活。,度：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2，有較大的胎盤后血腫。表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，腰及腰背痛、甚至休克；子宮硬如板狀，宮縮間歇時不能放松，壓痛，子宮比孕周大，胎位不

4、清，胎兒死亡。 a:無凝血功能障礙 b:凝血功能障礙,臨床特點,胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認真判斷。 外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內(nèi)胎兒。 內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內(nèi)死亡。,輔助檢查,B型超聲檢查 胎盤增厚，胎盤后血腫、羊水回聲 增強 判定胎盤位置和剝離程度 還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位 B型超聲檢查無異常時不能完全排除，特別是當(dāng)胎盤位于子宮后壁時。,輔助檢查,實驗室檢查 了解貧血程度及凝血功能 ,度及度胎盤早剝應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力。 并發(fā)DIC時， 篩選試驗 確診試驗 血小板計數(shù) 血漿魚精

5、蛋白副凝實驗 凝血酶原時間 凝血酶時間 纖維蛋白原測定 優(yōu)球蛋白溶解時間,診斷與鑒別診斷,診斷 病史 + 臨床癥狀 + 體征 + 輔助檢查,鑒別診斷 1、前置胎盤 2、先兆子宮破裂,表12-1 重型胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別,先兆子宮破裂,并發(fā)癥,DIC 產(chǎn)后出血 急性腎衰竭 胎兒宮內(nèi)窘迫、 死亡 羊水栓塞,治療,1.糾正休克 2.及時終止妊娠 3.并發(fā)癥的處理,治療,1、糾正休克 補充血容量，必要時及時輸血 2、及時終止妊娠 一旦確診，必須及時終止妊娠 （1）經(jīng)陰道分娩 適用于： 一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估 計短時間內(nèi)能迅速分娩者 方法： 破膜+靜滴催產(chǎn)素 （2）剖宮產(chǎn) 適

6、用于： 度胎盤早剝短時間內(nèi)不能迅速分娩者 度胎盤早剝有胎兒窘迫時 重型胎盤早剝，雖胎兒已死，但需搶救產(chǎn)婦時 破膜引產(chǎn)失敗，產(chǎn)程無進展者,并發(fā)癥處理,產(chǎn)后出血 DIC 急性腎衰,1.產(chǎn)后出血處理,25胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血 處理： 快速恢復(fù)血容量 催產(chǎn)素、麥角和前列腺素加強宮縮 髂內(nèi)動脈結(jié)扎或切除子宮,2.DIC處理,約 10% 胎盤早剝發(fā)生DIC; 常合并胎兒死亡和嚴重大出血; 最終目標是立即終止妊娠,迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血.,2.DIC處理,（1）抗凝治療：早期應(yīng)用肝素適用于DIC高凝階段 （2）補充凝血因子：輸新鮮血與冰凍血漿，或補充血小板及其他抗凝因子，輸纖維蛋白原 （3）抗纖溶劑：在肝素化及補充凝血因子的基礎(chǔ)上,3.腎衰處理,腎小管壞死，可恢復(fù)，但是腎皮質(zhì)壞死，取決于壞死范圍 腎功能檢測 尿量、血肌酐和尿素氮 電解質(zhì) 注意尿毒癥 尿量 30ml/h 補充血容量 17ml/h或無尿 考慮腎衰 ,應(yīng)用利尿劑 尿毒癥時 透析治療,預(yù) 防,1.健全孕產(chǎn)婦三級保健制度,應(yīng)加強孕期管理； 2.