國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救

1、2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的主要進(jìn)展,天津市第一中心醫(yī)院 張畔,心肺腦復(fù)蘇（cardiac pulmonary cerebral resuscitation,CPCR）是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，其目的在于保護(hù)腦和心肺等重要臟器，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。,60年代出現(xiàn)的胸外心臟按壓，加上50年代的體外電擊除顫法，構(gòu)成現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）,并系統(tǒng)地提出了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的基本程序，即基礎(chǔ)生命支持（BIS），進(jìn)一步生命支持(ALS)，和長(zhǎng)程生命支持(PLS)。1985年，第四屆全美復(fù)蘇會(huì)議特別提出了腦復(fù)蘇的

2、概念，從而誕生了心肺腦復(fù)蘇（CPCR）,心跳驟停的定義： 搶救能否成功，關(guān)鍵在于及時(shí)判斷患者是否心跳呼吸驟停。必須明確心跳驟停的定義。1975年，世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦會(huì)議上規(guī)定，發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停； Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心臟驟停,心臟驟停的臨床分型 1、心室顫動(dòng)：在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定型心室顫動(dòng)波。心室撲動(dòng)也是死亡心電圖的表現(xiàn)，單純室撲少見，且很快轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澔騼烧咄瑫r(shí)存在

3、。心室撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)為振幅相同、快慢規(guī)則、頂端及下端均成鈍圓形，無法區(qū)別QRS與T波。,2、心電-機(jī)械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線有正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。這種表現(xiàn)是機(jī)械停搏而非心電靜止，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)。,3、心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、節(jié)性沖動(dòng)不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動(dòng)。常發(fā)生在室上速進(jìn)行頸靜脈按摩或行直流電擊后，也可發(fā)生于心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)和嚴(yán)重逸搏后。在心跳驟停的

4、三種類型中，心室顫動(dòng)最為多見，其他兩種少見。,判斷標(biāo)準(zhǔn),意識(shí)突然喪失呈深昏迷狀態(tài)，Glasgow Coma Scale總評(píng)分在3分以下； 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失； 呼吸停止或抽搐樣呼吸； 心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)心電-機(jī)械分離或心室停搏，其中室顫最為多見； 瞳孔固定與發(fā)紺.以上標(biāo)準(zhǔn)以前兩條為最重要。,任何慢性病患者在終末時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為先心臟停搏，少數(shù)為呼吸先停止，但這不同于上面所說的心跳呼吸驟停，這類死亡屬于生命的自然終止，是“生物學(xué)死亡”而無法挽救。,病理生理變化 再灌注損傷主要觀點(diǎn)為缺血組織的再灌注加重了細(xì)胞的損傷或加速了組織細(xì)胞的死亡。任何一種缺血組織獲得有氧灌注即為再灌注，特別是較長(zhǎng)時(shí)間缺血后，由

5、于缺血缺氧，體內(nèi)產(chǎn)生了大量有害物質(zhì)（如氧游離基產(chǎn)生，F(xiàn)e2+離子釋放；大量鈣離子內(nèi)流等）。當(dāng)對(duì)組織細(xì)胞再灌注時(shí)，這些有害物質(zhì)隨血流到達(dá)組織，造成再灌注損傷。一旦恢復(fù)自主循環(huán)即可發(fā)生再灌注損傷。,既然再灌注可造成組織細(xì)胞損傷，那么還要不要恢復(fù)組織的血流再灌注？ 回答是肯定的。 對(duì)缺血組織的再灌注是心肺腦復(fù)蘇成功的首要條件，但關(guān)鍵是要在組織的缺血閾值時(shí)間內(nèi)盡快恢復(fù)有效血液灌注，即要求再灌注血流必須達(dá)到維持組織細(xì)胞生存的最低血供（即正常血供的25%以上），同時(shí)加用鈣離子通道阻滯劑、自由基清除劑、前列環(huán)素等物質(zhì)，以消除在無氧缺血時(shí)產(chǎn)生的有害物質(zhì)對(duì)組織細(xì)胞的影響?？傊?，認(rèn)識(shí)和妥善防治再灌注損傷將提高復(fù)蘇

6、成功率。,體內(nèi)各主要臟器對(duì)無氧缺血的耐受能力,主要臟器對(duì)無氧缺血的耐受能力或閾值是不同的：大腦為46分鐘，小腦為1015分鐘，延髓為2025分鐘，交感神經(jīng)節(jié)為4560分鐘，心肌和腎小管細(xì)胞為30分鐘，肝細(xì)胞約為12小時(shí)，肺組織可以維持較長(zhǎng)一些時(shí)間的代謝。大腦只要能持續(xù)獲得它的正常血供的15以上，就不至于造成功能上的嚴(yán)重?fù)p害。,無氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程,1、腦循環(huán)中斷10秒，腦氧儲(chǔ)備耗盡；2030秒，腦電活動(dòng)消失；4分鐘腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止；5分鐘，腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止；缺氧46分鐘，腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變。如經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇操作手法使血液灌注量能維持正常血供的2530左

7、右，大多數(shù)組織細(xì)胞和器官可獲得接近正常的三磷酸腺苷（ATP）。,無氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程,2、如心臟停搏時(shí)間過長(zhǎng)，ATP就會(huì)耗竭，使神經(jīng)細(xì)胞功能喪失，此時(shí)如加大組織灌流量，反而會(huì)促使組織細(xì)胞再灌注損傷，達(dá)到不可逆的程度。該學(xué)說認(rèn)為組織細(xì)胞是死亡在組織恢復(fù)灌流之時(shí)，而不是缺血缺氧時(shí)，這是目前尚未很好解決的，臨床上兩難的問題。 3、如組織灌注量降至正常的10以下，即所謂的“涓細(xì)血流”，此時(shí)ATP迅速耗竭，即所謂的“缺血性凍結(jié)”。在此階段，細(xì)胞發(fā)生水腫自溶死亡，蛋白質(zhì)和細(xì)胞膜變性，細(xì)胞內(nèi)水腫及酸中毒，線粒體及細(xì)胞核破裂，胞漿空泡化，最終溶酶體內(nèi)各種活性介質(zhì)大量釋放，細(xì)胞壞死，這就是不可逆階段的一系列

8、特征。,血循環(huán)中兒茶酚胺水平變化 心臟驟停、自主循環(huán)消失后，血中內(nèi)源性兒茶酚胺（水平急劇升高近50倍。如此高水平的兒茶酚胺卻不足以維持動(dòng)脈血壓，具體機(jī)制尚不清楚，可能是一些內(nèi)源性的代謝產(chǎn)物抑制了兒茶酚胺的作用。當(dāng)給予外源性腎上腺素0.010.1mg/kg后，血漿腎上腺素水平、平均動(dòng)脈壓均比未用腎上腺素的對(duì)照組明顯升高，這就是應(yīng)用外源性腎上腺素進(jìn)行心臟復(fù)蘇的理論依據(jù)。 腎上腺素能受體的變化 嚴(yán)重的缺氧和酸中毒造成腎上腺素能受體脫敏感或受體下調(diào)，心臟驟停早期心臟和腎臟1受體數(shù)量明顯下降，隨心臟停搏時(shí)間延長(zhǎng)，其數(shù)量又有增加趨勢(shì)。,心肺復(fù)蘇的基本程序,基礎(chǔ)生命支持（basic life support

9、,BLS)： A.(airway)開放氣道 B.(breathing)正壓通氣 C.(circulation)胸外按壓 D(dfibrillation).除顫,高級(jí)生命支持(advanced life support,ALS) A(airway).氣道控制 B.(breathing)評(píng)估氣道 C.(circulation)靜脈通道 D.(differentia diagnosis)驟?？赡茉?長(zhǎng)程生命支持(prolonged life support,PLS): A.(airway)保持氣道通暢 B.(breathing)給氧 C.(circulation)評(píng)估生命體征 D.(differe

10、ntial diagnosis)鑒別診斷,復(fù)蘇指南2005中的主要變化,有效的心臟按壓： 要求用力快速按壓100次/分,要使胸廓完全恢復(fù)到正常位置,壓、放時(shí)間大致相等，盡量減少按壓中斷時(shí)間。,單人CPR按壓/通氣比為30：2 從嬰兒到成人，均為30：2（單人CPR）， 雙人救助兒童行CPR推薦15：2 新生兒要求仍保留3：1 每次人工呼吸為1秒鐘并可見到胸部起伏避免過度吹氣超過時(shí)間，或過度用力,心臟除顫時(shí)僅做1次電擊，之后立即行CPR，每2分鐘應(yīng)檢查1次心律2000曾建議連續(xù)3次電擊，期間不做胸部按壓。2005用雙相波電擊效果好，而3次電擊延長(zhǎng)時(shí)間中斷胸部按壓無必要。一次電擊后立即行胸外按壓，

11、5組30：2CPR后（約2分鐘）再檢查患者心律。,認(rèn)可2003年ILCOR有關(guān)1-8歲兒童使用AED的推薦意見 AED可用于1歲以上兒童 1歲以下兒童不確定使用,基本生命支持（BLS）仍是國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中最關(guān)注的重點(diǎn),單人急救應(yīng)采用的院前程序 確定成人患者無反應(yīng)，應(yīng)首先打電話目的是急救人員帶來AED，對(duì)無反應(yīng)兒童，應(yīng)首先行CPR約5個(gè)循環(huán)或2分鐘后CPR再求救，這與導(dǎo)致猝死的最大可能原因有關(guān)。如患者突然心臟性猝死需盡快AED，如患者可能是缺氧窒息，應(yīng)先行CPR2分鐘。,檢查是否有“足夠”的呼吸及循環(huán)指征 患者沒有足夠呼吸，應(yīng)給予2次人工呼吸，應(yīng)該準(zhǔn)備支持給氧和通氣，給第一組2次人工呼吸后，應(yīng)

12、立即開始30次按壓，周而復(fù)始CPR，在專業(yè)人員到達(dá)之前應(yīng)不間斷地CPR。,每2分鐘急救人員應(yīng)相互輪換按壓 每5個(gè)CPR之后，急救人員輪換按壓，輪換應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成。 高級(jí)氣道支持的CPR 未放置氣道時(shí)，應(yīng)給予30：2CPR，一旦放置了高級(jí)氣道，急救人員不用再中斷按壓進(jìn)行人工通氣，取而代之連續(xù)每分鐘100次按壓。 解除氣道異物梗阻,室顫致心臟驟停是按壓或電擊 急救人員目擊成人心跳驟停，且現(xiàn)場(chǎng)有立即行AED條件，立即行AED，建議適用于醫(yī)院。現(xiàn)場(chǎng)有一位以上工作人員，用AED之前，一位應(yīng)行CPR，另一位打開AED開關(guān)，粘貼電極，分析心律之前繼續(xù)CPR。標(biāo)準(zhǔn)做法是VF一律首先電擊，但是如果心跳停搏4-

13、5分鐘，在電擊前先做3分鐘CPR。首次VF幾分鐘內(nèi)給予通氣不重要，但對(duì)窒息引起心跳驟停很重要。,成人的單相及雙相波除顫能量 使用單相波首次和系列電擊的能量為360J。2000指南，第一次200J，第二次200-300J，第三次360J。雙相波首次成人對(duì)于截?cái)嘀笖?shù)波形為150-200J，直線雙相波形120J。第二次能量相同，或更高。,對(duì)室性心動(dòng)過速的電擊 如病人有多種VT，多形不穩(wěn)定，應(yīng)該給予高能量非同步電擊，如果有疑問不要因詳細(xì)分析心律失常而延誤電擊，因?yàn)槭褂梅峭降牡湍芰侩姄艉芸赡芤l(fā)VF。室速、無脈搏、意識(shí)喪失，應(yīng)立即行非同步電除顫。 對(duì)于不規(guī)律心律,如:多形室速,不可能同步。,進(jìn)一步生命

14、支持（ACLS）,高級(jí)氣道呼吸支持 由于插管可能要中斷按壓，許多時(shí)間在復(fù)蘇的前幾分鐘，插管可以稍緩，心臟性驟停時(shí)，氣道管理辦法可有多種選擇，要監(jiān)督和建立維護(hù)氣道的最佳狀態(tài)，減少難以察覺的氣管導(dǎo)管位置移位，尤其在移動(dòng)病人時(shí)。,血管用藥優(yōu)先于氣管給藥 許多藥物可以通過氣管吸收，如：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮、血管加壓素等，但仍首選靜脈給藥，氣管給藥沒有列在ACLS的標(biāo)準(zhǔn)中，一般建議是靜脈用藥的2-2.5倍。使用生理鹽水5-10ml稀釋，直接注入氣管。,無脈性心臟猝死時(shí)給藥時(shí)間 在檢查心律后，即行CPR時(shí)給藥，也可在CPR時(shí)間，除顫器充電時(shí)給藥?？傊粦?yīng)中斷CPR，在下次檢查心律前，提前準(zhǔn)備

15、藥物。,心臟驟停時(shí)血管加壓藥的使用 在第一次或第二次電擊后給血管加壓藥，可每3-5分鐘給予腎上腺素，也可給予單劑量加壓素代替第一次或第二劑量腎上腺素。,VF/VT心臟驟停時(shí)抗心律失常藥使用 2-3次電擊后，CPR和血管加壓藥后仍持續(xù)VF/VT或無脈搏，應(yīng)考慮使用抗心律失常藥。 心臟停搏和無脈搏電活動(dòng)的救治 無脈電活動(dòng)（PEA）包括：電機(jī)械分離、假性電機(jī)械分離、心室自搏律、心動(dòng)過緩型心臟停搏、除顫后心室自身心律，對(duì)心臟停搏和無脈心電活動(dòng)可以考慮用阿托品，1mg，最多3個(gè)劑量。,癥狀性心搏過緩的治療 對(duì)高度阻滯時(shí)，在等候使用起搏器時(shí)，可反復(fù)使用阿托品，如無效開始起搏，起搏無效用腎上腺素、多巴胺。

16、心動(dòng)過速的治療 仍建議使用同步電復(fù)律。,如確定以下指標(biāo),方可考慮終止CPR,(1)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.有明確病因,而且不可逆 2.腦干反射消失: 瞳孔光反射消失,中等度擴(kuò)大4-9mm，眼球運(yùn)動(dòng),眼頭反射消失,角膜反射消失，咽反射消失，咳嗽反射消失 3.對(duì)疼痛無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（昏迷） 4.呼吸停止Pco260mmHg 5.證實(shí)是試驗(yàn)陽(yáng)性 6.h重復(fù)檢查結(jié)果無變化,（）無心跳及脈搏 以上條加上無心跳，再加上已做CPR分鐘以上，可以考慮真正死亡，終止復(fù)蘇,終止CPR標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議,.非目擊心臟驟停，原始心律不是VFVT實(shí)施CPR10minROSC。 .無目擊的心臟驟停，常溫下未進(jìn)行過CPR已超過分鐘。 3.心

17、臟呼吸驟停經(jīng)過電擊，CPR藥物及容量復(fù)蘇等搶救分鐘無ROSC。 對(duì)創(chuàng)傷、電擊、游泳、低溫下的心跳呼吸驟停適當(dāng)延長(zhǎng)搶救時(shí)間。 目前我國(guó)尚未立法，上述意見僅供參考，根據(jù)病人情況因人而宜，因地而宜。,復(fù)蘇十要點(diǎn),一、及時(shí)正確CPR 二、第一階段A、B、C、D 三、第二階段A、B、C、D A、進(jìn)一步氣道控制 B、評(píng)估通氣是否充分 C、建立靜脈通道，用抗心律失常藥物 D、識(shí)別心臟驟停的原因，鑒別診斷治療逆轉(zhuǎn)。（放在第二優(yōu)先位置） 四、熟悉除顫器 五、尋找可逆和可治療的原因,復(fù)蘇十要點(diǎn),六、用藥應(yīng)正確有效 七、確定自己的位置，做優(yōu)秀指揮員、組員 八、熟悉復(fù)蘇總體安排的分階段處置 九、力爭(zhēng)對(duì)復(fù)蘇措施作正確取

18、舍 十、學(xué)習(xí)和實(shí)踐最困難的復(fù)蘇技術(shù) 果斷決定何種情況將不必作CPR，何時(shí)可停止CPR，如何 告之家屬，必須和你的同事交流，這些技術(shù)比任何其他復(fù) 蘇技術(shù)更為重要。,復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)中病人家屬問題,親人留在搶救現(xiàn)場(chǎng)在兒童病例中已經(jīng)顯示可明顯降低創(chuàng)傷后精神緊張，在2000年的兒童復(fù)蘇指南中，必須規(guī)定一個(gè)專業(yè)人員專門陪同家屬，指導(dǎo)他們的位置，回答他們的問題，并解釋搶救措施的作用。此外，陪伴人員也能觀察到家屬各種不舒服的征象并及時(shí)終止旁觀。目前缺乏成人復(fù)蘇時(shí)家屬在場(chǎng)的利弊證據(jù)，但這僅僅是因?yàn)樯袩o此方面研究。,BLS和ACLS的倫理學(xué)和臨床實(shí)踐： 復(fù)蘇努力真的失敗了嗎？應(yīng)記住不要用失敗”這個(gè)詞,在恢復(fù)心跳過程中,急救小組并未出現(xiàn)工作失敗,也不是心臟本身對(duì)治療沒有反應(yīng),應(yīng)設(shè)想心功能太差了,以致心臟停搏而不是心臟很好,不也應(yīng)死亡.在高級(jí)復(fù)蘇訓(xùn)練中，一個(gè)重要但常被忽視的問題是，我們必須不能忘記復(fù)蘇小組，小組成員以及病人的朋友、親屬。只要你宣布病人死亡，你將面對(duì)和病人