《鈍性心臟損傷》PPT課件.ppt

1、武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸心外科毛志福,鈍性心臟損傷的診斷與外科處理,鈍性心臟損傷可發(fā)生：,心臟挫傷 心包破裂 心臟裂傷 室間隔破裂 瓣膜撕裂 腱索斷裂,發(fā) 生 率,心臟位于胸腔內(nèi)，與頭和四肢相比，胸腔因解剖位置比較特殊而損傷率較低，心臟損傷則更少。,第二次世界大戰(zhàn)中心臟損傷的發(fā)生率占整個胸部創(chuàng)傷的.3%，越南戰(zhàn)爭中占.8%，但在1969-1982年間的黎巴嫩戰(zhàn)爭中，心臟損傷發(fā)生率卻上升至14%。,發(fā)病原因,直接暴力：如汽車事故（約占）、運(yùn)動傷、墜落傷等，致傷力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱間的心臟受到擠壓。 突然加速或減速：使懸垂于胸腔的心臟被撞擊受傷。,3爆震傷：胸部受暴力沖撞，胸腔內(nèi)壓力突然升

2、高。 4間接暴力：腹部及下肢的嚴(yán)重擠壓傷，使血管內(nèi)靜水壓升高，再加上腹腔內(nèi)臟器上移，膈肌升高，胸腔內(nèi)壓力被驟然增加。 5. 醫(yī)源性損傷：心內(nèi)手術(shù)、體外心臟按壓、球囊擴(kuò)張術(shù)等。,心 肌 挫 傷,汽車事故所致心臟挫傷的發(fā)生率可高達(dá)1617%，挫傷范圍小、程度輕者，可毫無癥狀或癥狀輕微；挫傷范圍廣、深度累及心壁全層者，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴有心悸、呼吸困難等。,診斷可選下列檢查方法：,.心電圖檢查：60%重度閉合性氣胸?fù)p傷者均有竇性心動過速、房性或室性過早搏動等傳導(dǎo)異常，也可出現(xiàn)類似心肌缺血或梗死的段抬高，波低平或倒置。 .血清酶學(xué)檢查：（肌酸磷酸激酶同功酶）多在心肌挫傷后小時達(dá)到高峰，連續(xù)每小時測定

3、次，若發(fā)現(xiàn)酶學(xué)水平升高超過時可診斷。,.201鉈單光子放射計算機(jī)斷層照相術(shù)：顯示心肌缺血區(qū)，能預(yù)測有無并發(fā)嚴(yán)重心律失常的危險，若顯影陽性，應(yīng)對病人嚴(yán)密監(jiān)測小時。 4.二維超聲心動圖：能識別挫傷部位的心壁運(yùn)動障礙區(qū)，檢測心腔內(nèi)附壁血栓和心壁內(nèi)血腫，了解瓣膜或腱索乳頭肌的斷裂情況及心包積液，并可評價心臟功能。,5.心導(dǎo)管檢查和心室造影術(shù)：可監(jiān)測心肌運(yùn)動情況、間隔穿孔分流量及瓣膜反流量大小。 6.111銦抗肌凝蛋白閃爍照相術(shù)：檢查和診斷創(chuàng)傷性心肌挫傷確診率很高。其原理為心肌挫傷時肌細(xì)胞膜遭受破壞，肌凝蛋白暴露，注入標(biāo)記單克隆抗體得以與之緊密附著，成像效果清晰，有很高的臨床應(yīng)用價值。,治 療,實驗研究

4、和臨床觀察證實，心肌挫傷病人易發(fā)生致命性心律失常，且有隱匿至傷后天才開始發(fā)作的特點(diǎn)。因此，患者應(yīng)臥床休息觀察周。頭72小時用Holter心電圖監(jiān)測，隨時處理 室性或室上性心律失常。,治療包括迅速糾正缺氧、低血壓及低血容量。有心包腔積血造成心臟壓塞者，應(yīng)行心包穿刺抽液或行劍突下心包開窗引流術(shù)。對有活動性出血者，應(yīng)及早剖胸探查，以解除心臟壓迫和止血。若仍有頑固性心源性休克者，應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏?？墒盏搅己眯Ч?。,心 包 破 裂,年前，文獻(xiàn)記載的創(chuàng)傷性心包破裂均為尸檢資料，至年其死亡率仍然高達(dá)。,創(chuàng)傷性心包破裂可分為兩類： 1. 膈心包破裂 2. 胸膜心包破裂,心包破裂的臨床表現(xiàn)極不一致，早期診斷

5、時應(yīng)注意分析發(fā)紺和升高的原因和意義。有時可出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)、心影擴(kuò)大或氣體陰影以及心包穿刺抽得積血等心包填塞的表現(xiàn)。,本病采用保守療法效果不佳，補(bǔ)液僅暫時改善病情。若心包裂口長達(dá)時，可致心臟脫出移位進(jìn)入胸腔。此時心臟被心包裂緣嵌閉壓迫，可致病人猝死。,因此，病人傷后若出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂，應(yīng)緊急剖胸探查，全面檢視并處理可能存在的心臟損傷。然后縫合心包裂口。 對較晚期病人手術(shù)可用Teylon或Dacron片修補(bǔ)心包裂口， 然后置入大孔徑引流管充分引流縱隔。,心 臟 裂 傷,300多年前就有鈍性損傷引起心臟破裂的記載，多數(shù)病人在傷后迅速死亡。,Pevec報道尸檢組四個心腔破裂的發(fā)生率相近，而存活組（

6、65例）中則見心房破裂多于心室破裂，右心破裂多于左心破裂。 其發(fā)生率分別為: RA44.6%，LA21.5%，RV16.9，LV10.8， 多心腔破裂僅占6.2%。破裂多發(fā)生于心耳和心尖等薄弱處。,遇到下列情況時 應(yīng)高度懷疑 心臟破裂,嚴(yán)重低血壓、低血容量與所見損傷程度不符。 病人對擴(kuò)容補(bǔ)液沖擊療法等無明顯反應(yīng)。 胸管引流提示有活動性出血。 4有代謝性酸中毒表現(xiàn)。 升高（20cmH2 O）、奇脈、發(fā)紺 以及面部、四肢和上胸部充血。 病人意識模糊或昏迷。 胸片顯示心影擴(kuò)大、縱隔增寬或存在血胸。,一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)，超過傷后小時手術(shù)者效果不佳。,一般選用正中胸骨切口，縱行剪開心包，清除積血和血凝塊

7、。用手指壓迫心臟裂口控制出血，然后在指腹下安置縫線閉合裂口。只有病人需在體外循環(huán)下作修補(bǔ)術(shù)。對有心包壓塞的病人均需術(shù)前先作心包減壓術(shù)，以免麻醉時病人因血管擴(kuò)張和心肌受抑而突然死亡。,資料表明，不少創(chuàng)傷性心臟破裂病人傷后可存活分鐘或小時。因此，現(xiàn)場救護(hù)、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)以及后勤保障等都是提高救治成功率不可忽視的重要環(huán)節(jié)。,目前打架斗毆、被尖刀銳器 刺傷心臟的病人增多。,長航總醫(yī)院旁一家發(fā)廊老板被尖刀刺傷劍突處，流血不止，急診入院行剖腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)肝左葉上緣有一裂口，相鄰膈肌破裂。將肝臟裂口修補(bǔ)后，從膈肌裂口處仍有血液不斷流出，用手指探查見其與心包腔相通。急請會診。疑心臟裂傷，乃向上延長切口，縱劈胸骨剖胸，

8、切開心包，發(fā)現(xiàn)右室下緣有一長約1.0裂口出血，立即縫合止血。,另病例，玩電腦起糾紛，出門被刺16刀，倒在路旁，被送入手術(shù)室，清創(chuàng)縫合頭面、胸背及大腿等處傷口，右側(cè)血胸行閉式引流。拔管后第三天血壓下降、心跳停止。立即于床邊行左前外開胸心臟擠壓，發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)有大量積血和血凝塊，并有活動性出血。入手術(shù)室正中開胸，發(fā)現(xiàn)右第肋近胸骨旁創(chuàng)口，尖刀刺破心包，刀尖傷及右室前下壁，室壁傷口0.6cm為白色血栓堵塞，血栓中心0.3cm小孔噴血，為遲發(fā)性出血，縫合止血。,室 間 隔 破 裂,1847年Hewett尸檢時首次發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性室間隔破裂。一個世紀(jì)后，至1959年才有Campbell采用手術(shù)治療，可見在這之間的

9、報道均是未治病例。,室間隔破裂可單獨(dú)發(fā)生，但多半合并心室破裂。破裂常位于室間隔肌部靠近心尖處，立即引起心內(nèi)左向右分流。病人出現(xiàn)呼吸困難、進(jìn)行性休克和急性肺水腫。胸片顯示肺充血和心臟擴(kuò)大。,心電圖檢查提示電軸左移、電壓改變、變化等均與心肌梗死圖形相一致，胸骨左緣出現(xiàn)收縮期雜音伴震顫。胸部創(chuàng)傷后有此二項應(yīng)診斷為創(chuàng)傷性室間隔破裂。近代應(yīng)用二維超聲心動圖檢查即可確診。,治療方案依病人情況而定。單純室間隔破裂者可在一定時期內(nèi)代償良好。小的缺損經(jīng)藥物治療可見癥狀減輕。若病情穩(wěn)定，有時在觀察期中有自行愈合的可能。Kay的動物實驗表明，缺損小于.2cm者多可自行愈合；而大于cm者則因心功能不全而致死亡。若病人

10、呈進(jìn)行性心力衰竭或有肺高壓表現(xiàn)者，應(yīng)及早手術(shù)。室間隔穿孔時間較久后裂口周緣可纖維化，一般于傷后個月?lián)衿谶M(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)較為理想。,黃某，歲，學(xué)生，被人刺傷心前區(qū)，流血不止，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一位曾在我科進(jìn)修的醫(yī)師進(jìn)行急診開胸，縫合心室裂口，搶救成功，但術(shù)后聽診有明顯的收縮期雜音，超聲心動圖檢查顯示室間隔穿孔。病人病情穩(wěn)定，囑其個月后來我院手術(shù)，術(shù)中檢視右室表面光滑，無傷痕，未見有縫線。體外循環(huán)下切開右房，探查發(fā)現(xiàn)肌部室間隔斜行裂口長，間斷或帶墊片縫合修補(bǔ)，康復(fù)出院。,心臟瓣膜損傷,主動脈瓣損傷由于左心壓力較右心為高，故主動脈瓣和二尖瓣較易受傷。主動脈瓣的三個半月瓣損傷發(fā)生率相似。,1955年Leonard首

11、先采用手術(shù)治療鈍性創(chuàng)傷性主動脈瓣破裂，將一機(jī)械瓣置入降主動脈內(nèi)。主動脈瓣破裂后出現(xiàn)高調(diào)舒張期吹風(fēng)樣雜音，且很快呈現(xiàn)心臟代償失調(diào)。心導(dǎo)管及主動脈造影術(shù)為基本檢查方法，確診后應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，行瓣膜成形術(shù)或主動脈瓣置換術(shù)。成形術(shù)有發(fā)生關(guān)閉不全，換瓣術(shù)遠(yuǎn)期效果較好，被作為首選術(shù)式 。,二尖瓣損傷二尖瓣損傷多為乳頭肌斷裂、撕脫或出血性壞死，此外亦有腱索發(fā)生斷裂、瓣膜附著處發(fā)生撕裂或完全撕脫者。臨床表現(xiàn)為二尖瓣功能不全、心尖部有收縮期雜音以及心電圖異常。超聲心動圖檢查可獲確診。治療應(yīng)早期采用手術(shù)修補(bǔ)，以免發(fā)生充血性心力衰竭和急性肺水腫。,修復(fù)術(shù)種類包括： （）原位縫合撕脫的乳頭肌，縫線穿出心室壁外加墊

12、片后打結(jié)。 （）以自體闊筋膜片剪成扇形后修補(bǔ)瓣葉，并固定于室壁上。 （）對腱索斷裂者，可采用瓣葉折疊術(shù)，以消除反流。 （）二尖瓣置換術(shù)。,三尖瓣損傷：1829年Willians首先報告三尖瓣損傷，以后認(rèn)識逐漸深入。,其病情發(fā)展較為緩慢，病程演變不如二尖瓣兇猛。乳頭肌斷裂后癥狀出現(xiàn)既早且重，而瓣葉腱索斷裂后則出現(xiàn)較晚而輕。常見表現(xiàn)有疲勞、心悸、勞累性呼吸困難和端坐呼吸等。體征有水腫、肝大、頸靜脈怒張及劍突附近有級收縮期雜音。超聲心動圖檢查獲確診后，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。對腱索乳頭肌斷裂可采用直接縫合或用自體心包等替代物作成行術(shù)修復(fù)。若損傷破壞廣泛，成形術(shù)效果不滿意或斷裂的乳頭肌已發(fā)生壞死等，則應(yīng)行三尖瓣替換術(shù)。,我們通過對狗心右室前乳頭肌切斷再縫合的實驗觀察證實，損傷性質(zhì)單純、范圍不大的三尖瓣乳頭肌損傷性斷裂，早期及時作修復(fù)術(shù)可獲得良好的效果；而損傷性質(zhì)嚴(yán)重、范圍廣泛的三尖瓣瓣葉及其附件斷裂，仍應(yīng)考慮三尖瓣替換術(shù)。,結(jié) 束 語,在美國，一切創(chuàng)傷是歲以下年齡組死亡的主要原因。創(chuàng)傷可分為穿通性與非穿通性兩類，后者發(fā)生率超過90。心臟鈍性損傷的臨床意義不僅在于其早期病情經(jīng)過兇險死亡率高，而且即使已進(jìn)入慢性期后，其所潛匿的后遺癥仍可同樣的隨時威脅病人生命，若還并