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文檔簡介
1、2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解讀,全球非酒精性脂肪性肝病患病率,CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.,2,亞洲NAFLD患者的自然史,Fan JG, Kim SU,Wong WS. J Hepatol 2017 accepted,3,正常肝臟,單純性脂肪肝,NASH 纖維化,肝硬化,肝細胞癌,單純性脂肪肝年發(fā)病率3-4% 改變生活方式使60%的單純 性脂肪肝緩解,25%的單純性脂肪肝并發(fā) NASH,3年內(nèi)纖維化進展 NASH很難自發(fā)緩解,單純性脂肪肝和NASH患者每14年 和7年纖維化進展一級;至今無肝硬 化逆轉(zhuǎn)的報道
2、,亞洲30-50%的NAFLD相關(guān)HCC并無肝硬化背 景;非肝硬化NASH每年HCC發(fā)病率0.1%,4,基本概念,規(guī)定肝活檢組織學(xué)切片大泡或大泡為主的脂肪變累及5%以上肝細胞為脂肪肝,規(guī)定男性每周平均飲用乙醇量超過210g (女性為140g)為過量飲酒,NAFLD是IR和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷,疾病譜包括NAFL、NASH及其相關(guān)肝硬化和HCC,基本概念,5,滿足以下 3項或 3項以上者為代謝綜合征,篩查推薦意見,6,肥胖、高TG血癥、 T2DM和MetS患者需通過肝臟生化和B超篩查 NAFLD,鑒于不健康的生活方式在 NAFLD發(fā)病中起重要作用,疑似 NAFLD 患者需調(diào)查飲食及
3、運動 習(xí)慣,隨訪推薦意見,7,鑒于肥胖癥、高血壓病T2DM和MetS是NAFLD患者疾病進展的危險因素,需加強這 類患者代謝、心血管和肝病并發(fā)癥的監(jiān)測,合并胰島素抵抗和(或)腹型肥胖 的瘦人 NAFLD同樣需要定期隨訪,鑒于NAFLD與T2DM互為因果,建議 NAFLD患者定期檢測空腹血糖、化紅蛋白,甚至做 OGTT,以篩查糖尿病,鑒于NAFLD患者心腦血管疾病相關(guān)死率顯 著增加,建議 NAFLD患者定期評估心腦血管 事件的發(fā)病風(fēng)險,NASH肝硬化患者應(yīng)該根據(jù)相關(guān)指南進行胃 食管靜脈曲張和HCC的篩查,目前尚 無足夠證據(jù)推薦對 NAFLD患者篩查結(jié)直腸腫瘤,診斷和鑒別推薦意見 (1-3),8,
4、慢性病毒肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并藥物肝損傷,可能會導(dǎo)致更為嚴重的臟肝損傷,需要客觀評估代謝性危險因素在這類患者肝脂肪變和損傷中的作用,通過病理學(xué)和(或)影像檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)的脂肪肝者,除需檢測肝臟生化指標(biāo)外還應(yīng)篩查代謝綜合征相關(guān)組分,并重視適量飲酒與代謝性危險因素在脂肪肝發(fā)病中的交互作用,臨床疑診NAFLD和NASH時,需要排除過量飲酒、基因3型HCV感染、 肝豆?fàn)詈俗冃?、AIH以及藥物肝損傷等可致脂肪變的其他,并判斷并存CHB等,診斷和鑒別推薦意見 (2-3),9,脂肪肝的影像學(xué)診斷首選 B超檢查因可額外的診斷信息。CAP是脂肪肝定量評估的替代工具,NASH的診斷需通過肝活組織檢查證
5、實,依據(jù)肝細胞脂肪變合并氣球樣和小葉內(nèi)炎癥。建議根據(jù)SAF積分將NAFLD分為單純性脂肪肝、早期NASH(F0,F(xiàn)1)、纖維化性NASH(F2,F(xiàn)3)以及NASH肝硬化,HOMA -IR是評估無糖尿病人群胰島素抵抗的替代法,有助于體質(zhì)量正常且無代謝危險因素的隱源性脂肪肝患者NAFLD的診斷,診斷和鑒別推薦意見 (3-3),10,血清肝纖維化標(biāo)志物和評分系統(tǒng)以及臟瞬時彈性測可以用于排除 NAFLD患者存在進展期肝纖維化,并可用于監(jiān)測肝纖維化的進展。這些無創(chuàng)診斷方法即使聯(lián)用對間隔纖維化和早期肝硬化診斷的準(zhǔn)確性也較低,建議肝活檢證實,當(dāng)無創(chuàng)性檢測方法不能判斷脂肪肝炎或血清生物化學(xué)指標(biāo)異常的病因時,建
6、議用肝活組織檢查協(xié)助診斷。在將隱源性肝硬化歸因于NAFLD肝硬化時需認真排除其他原因,合并MetS 、T2DM 、血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶和(或) 、CK-18持續(xù)增高的NAFLD 患者NASH的高危人群,建 議通過肝活組織檢查明確診斷,治療目標(biāo),11,A,B,C,對于NASH和脂肪性肝纖維化患者還需阻止肝病進展,減少肝硬化、HCC及并發(fā)癥的發(fā)生,次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積,避免因“附加打擊”而導(dǎo)致NASH和慢性急性肝功能衰竭,首要目標(biāo)為減肥和改善 IR,預(yù)防和治療MetS、 T2DM 及其相關(guān)并發(fā)癥,從而減輕疾病負擔(dān)、 改善患者生活質(zhì)量并延長壽命; ,預(yù)防和治療推薦意見(1-3),12,提倡給NAF
7、LD患者提供包括健康飲食、加強鍛煉修正不良行為的生活方式干預(yù)指導(dǎo),中等量有氧運動和(或)阻抗訓(xùn)練均可降低肝臟肪含量,可根據(jù)患者興趣以能夠長期堅持為原則選擇訓(xùn)練方式。,飲食指導(dǎo)應(yīng)兼顧限制能量攝入、調(diào)整膳結(jié)構(gòu)和避免不良膳食行為,預(yù)防和治療推薦意見(2-3),CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.,13,目前尚未明確保肝藥物治療的最佳程,建議選擇1種保肝藥物,連續(xù)使用 1年以上。如果用藥 6個月轉(zhuǎn)氨酶仍無明顯下降則建議改用其他保肝藥物。,高度疑似NASH或進展期肝纖維化但無活檢資料NAFLD患者,也可考慮應(yīng)用保肝藥物治療。,肝活檢證實
8、的NAFL患者僅需通過飲食指導(dǎo)及體育鍛煉來減輕肝臟脂肪沉積,NASH特別是合并顯著肝纖維化患者則需應(yīng)用保肝藥物治療,目前在我國廣泛應(yīng)用的甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱 甘肽、S-腺苷甲硫氨酸等針對肝臟損傷的治療藥物安全性良好,NASH階段是疾病進展的關(guān)鍵,CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.,14,臨床可應(yīng)用的肝臟炎癥治療藥物種類繁多,肝臟炎癥及其防治專家共識中國實用內(nèi)科雜志.2014;(2):152-161,15,異甘草酸鎂治療脂肪肝患者比多烯磷脂酰膽堿更有效,中國實用醫(yī)刊2016 年3 月第43 卷第6 期,16,
9、90例患者,對照組治療組各45例,治療20天,P0.01,P0.01,甘草酸二銨腸溶膠囊治療脂肪肝24周后患者血清ALT、-GGT、TC均較多烯磷脂酰膽堿組大幅下降,馬巧玉. 中華傳染病雜志,2009,27(1):55-57,17,甘草酸二銨腸溶膠囊與多烯磷脂酰膽堿治療24周后脂肪肝患者血清生化指標(biāo)下降情況,P0.01,P0.01,預(yù)防和治療推薦意見(3-3),18,治療肥胖、 MetS和T2DM的減肥手術(shù)可改善 NASH患者的肝組織學(xué)表現(xiàn),但目前無足夠證據(jù)推薦減肥手術(shù)治療 NASH,NASH相關(guān)終末期肝病和細胞癌患者可以 進行肝臟移植手術(shù),總體生存率與其他病因肝臟移植相似,但是術(shù)后心血相關(guān)病死率較高,NAFLD/NASH不是肥胖癥患者減手術(shù)的禁 忌,除非有明確的肝硬化,療效評估,19,A,B,C,治療NASH的目標(biāo)是脂肪性肝炎和纖維化程度 都顯著改善,至少要達到減輕肝纖維化而脂肪性肝炎不加劇,或者 NASH緩解而纖維化程度 不加重,定期肝活組織檢查至今仍是評估 NASH和肝纖 維化患者肝組織學(xué)變的惟一標(biāo)準(zhǔn),需綜合評估人體學(xué)指標(biāo)、血清生物化以及B型超聲等肝膽影像學(xué)變化,并監(jiān)測藥物不 良反應(yīng),從而及時調(diào)整診療方案,隨訪指標(biāo),20,密切觀察患者生活方式、體重腰圍和血壓的變
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