口腔頜面外科操作規(guī)范

1、.口腔頜面外科操作規(guī)范（2013年3月修訂）一、口腔頜面外科換藥操作常規(guī)（一）換藥的適應(yīng)證1、 無菌創(chuàng)口與污染創(chuàng)口為了拔除引流或懷疑有感染時；2、 敷料滑脫不能保護(hù)創(chuàng)口時；3、 創(chuàng)口有大量膿性分泌物或滲出物時；4、 創(chuàng)口滲血或疑有血腫形成時；5、 創(chuàng)口包扎過緊影響呼吸或疼痛時；6、 觀察創(chuàng)口愈合情況以及皮瓣營養(yǎng)情況時（暴露創(chuàng)口不在此例）；7、 創(chuàng)口不清潔有礙正常愈合時；8、 其他情況，應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)要求而定。（二）換藥前的準(zhǔn)備工作1、 進(jìn)入換藥室及換藥前應(yīng)戴好口罩、帽子。2、 準(zhǔn)備好換藥用品，一般包括無菌藥碗、鑷子（有齒與無齒各1把）、探針、剪刀、酒精棉球、鹽水棉球、紗布、油紗布、橡皮膏、繃帶

2、以及其他特殊需用藥物等。3、 用肥皂洗手，擦干后用酒精棉球擦拭1次。4、 如為綠膿桿菌感染的創(chuàng)口，應(yīng)穿隔離衣。 （三）、換藥的時間和地點 換藥時間以早查房前為最適宜。這樣可以及時了解創(chuàng)口的 變化，從而得到及時的處理。其他時間換藥，應(yīng)避免在病員進(jìn)食或有探望人員在場時進(jìn)行。換藥的間隔時間，應(yīng)根據(jù)需要來決定。無菌手術(shù)切口，病員無主訴，外敷料干燥時，可直到拆線期才第一次換藥。對污染創(chuàng)口，可根據(jù)病員主訴及有無引流在2-3d進(jìn)行第一次換藥，必要時還可予以暴露。對感染創(chuàng)口，原則上應(yīng)每日更換敷料1次；對膿性分泌物多時，甚至需每日換藥2次。 換藥地點以換藥室為最理想，可以保證無菌操作的順利進(jìn)行，減少感染機(jī)會。不

3、能起床的病員，可在床旁換藥，但應(yīng)在病室清潔工作以前或清潔工作完成半小時以后進(jìn)行，以避免空氣感染。 （四）、換藥的注意事項， 換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，即使是感染創(chuàng)口也應(yīng)如此。 1換藥動作應(yīng)準(zhǔn)確、輕巧、細(xì)致，切忌粗暴。 2應(yīng)用棉球清潔暴露創(chuàng)面時是“蘸”的動作，而不是“揩”、“擦”的動作。 3持鑷應(yīng)在13處，并使勿碰及其他處；并應(yīng)學(xué)會雙手持鑷，保持一“臟”一“凈”，應(yīng)用時，以一鑷接觸無菌處，一鑷接觸感染處為好。 4換藥應(yīng)先換無菌創(chuàng)口，后換沾染創(chuàng)口，再換感染創(chuàng)口。每換完一人后必須重新洗手，以防交叉感染。 5已用過的棉球等物不可再置人無菌藥碗內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)格分開。如為綠膿桿菌感染，其換藥用過的敷料更應(yīng)注意不可

4、亂放，要集中焚燒。6操作要迅速，勿使創(chuàng)口暴露過久。（五）、換藥的操作程序1.以鑷除去內(nèi)層敷料，移除時應(yīng)順切口方向揭開，以免撕裂創(chuàng)口。如內(nèi)層敷料與創(chuàng)口粘連過緊時切勿強(qiáng)拉，可用鹽水、依沙吖啶(利凡諾)或過氧化氫溶液浸潤后再行移去。2用酒精棉球自創(chuàng)口內(nèi)緣向外擦拭，已接觸外界皮膚后就不要再向內(nèi)擦拭。3如創(chuàng)口有暴露創(chuàng)面存在，不應(yīng)用帶刺激性的藥物涂拭，而是用鹽水棉球清潔。4清除創(chuàng)口內(nèi)外的異物，如線頭、壞死組織等。5膿性分泌物過多時，應(yīng)用消毒溶液沖洗，如0.1依沙吖啶、1.5過氧化氫、1:5000高錳酸鉀等，并安置引流條。如欲作培養(yǎng)時，則應(yīng)在沖洗前自創(chuàng)面或膿腔采取標(biāo)本后再沖洗。6換藥完畢后應(yīng)蓋以敷料(暴露創(chuàng)

5、口例外)。一般至少應(yīng)有2塊4層以上紗布，然后用橡皮膏固定。(六)、拆 線（1）、拆線時間1一般創(chuàng)口，口內(nèi)和面部的縫線拆除為術(shù)后57d2為了減少瘢痕，面頸部無張力切口的拆線時間可提早至術(shù)后35d。3縫合創(chuàng)口有張力，以及年老體弱，特別是低蛋白血癥病員的拆線時間應(yīng)推遲至術(shù)后8-lOd。4張力(或減張)縫線應(yīng)在術(shù)后10-14d。(2)、縫線反應(yīng)及感染的處理1縫線反應(yīng) 由于手術(shù)創(chuàng)傷，組織生理性反應(yīng)，有的病員在術(shù)后2-3d內(nèi)，針眼及縫線周圍可出現(xiàn)暫時性輕度紅腫，一般不予特殊處理，可予消毒后包扎，并加強(qiáng)觀察。2針眼膿皰 亦稱線頭感染。表現(xiàn)為針眼部位硬結(jié)紅腫，多敷可見膿頭。如個別縫線有膿頭，可拆除該針縫線，如

6、多數(shù)縫合線發(fā)生膿頭面又不到拆線時間時，可用消毒針頭挑破膿頭，并涂以2碘酊。（3）、拆除方法 1拆線前應(yīng)用碘酊(多用于口內(nèi))或酒精涂擦縫合處，以行消毒。 2拆線如果為一次拆完，在拆線時也應(yīng)從間隔拆線開始以防萬一有裂開傾向時還可及時停止拆除其他縫線。 3拆線時一手以平鑷頭將線提起在一端緊貼皮膚處剪斷，然后向被剪斷側(cè)拉出。任意在任何地方剪斷后拉出，有使感染帶入深層組織的可能；如向非剪斷側(cè)拉出線頭，則有使創(chuàng)口裂開的危險。 4拆線完畢后，創(chuàng)口可涂以2紅汞。如發(fā)現(xiàn)刨口張力過大，或有輕度裂開的傾向時，可以蝶形膠布牽拉，減輕張力。（七）、換置引流的方法 1凡有膿腔存在時，均應(yīng)換置引流。 2引流物有不同種類，可

7、根據(jù)情況選擇應(yīng)用。常用者有以下幾種：橡皮條：引流作用好，但易自創(chuàng)口滑出或潛入膿腔，故應(yīng)用時可將兩側(cè)邊緣剪成鋸齒狀，置入時注意鋸齒應(yīng)向外。避免潛入膿腔內(nèi)的方法是留置膿腔外的一段必須有足夠長度。 碘仿紗條及油紗布：引流作用不似橡皮條滑暢，但易于固定。碘條且有吸取分泌物及殺菌作用，特別適用于口內(nèi)創(chuàng)口或膿腔口朝上面自然引流作用不暢者。 藥線：多用于小切口、瘺管及竇道引流。般可于藥線內(nèi)加入九一丹、五五丹等中藥以增強(qiáng)提膿的作用。 3如不熟悉膿腔、竇道方向時，應(yīng)先用探針探明方向后再置放引流，以免盲目進(jìn)行，增加病員痛苦。 4置引流條時應(yīng)強(qiáng)調(diào)“一通到底”，即采用探針將引流條的一端一直送到膿腔底，而不是間斷推進(jìn)，

8、致使引流條堵塞于創(chuàng)口的開口處，反而妨礙引流。 （八）、死腔的處理 1在死腔部位置以一折疊的紗布卷或用干棉球壓迫，外用橡皮膏固定。 2較大的死腔除采用紗布卷外，應(yīng)用繃帶包扎加壓固定。 3以上方法無效時可用印模加壓固定；應(yīng)用印模膠時需注意壓力不可過大，以免皮膚發(fā)生缺血性壞死。 4死腔有感染時，可用復(fù)合抗生素液體反復(fù)沖洗之。(九)、肉芽創(chuàng)面的換藥1正常的肉芽組織為鮮紅色，表面呈細(xì)顆粒樣突起，分泌物少，無水腫，易出血。小創(chuàng)面可覆蓋以油紗布，待其自行愈合；較大創(chuàng)面應(yīng)酌情行自體或異體皮移植。2水腫肉芽組織色淡，高出皮膚，有浮動感，多為局部血運不良所引起?？捎?10鹽水濕敷。待肉芽正常后，行薄中厚皮片移植。

9、3炎性肉芽組織創(chuàng)面常較大及合并感染，有膿性分泌物，多為血運不良或瘢痕過多或存留線頭、死骨、瘺管、竇道等所致。此時主要應(yīng)用抗生素溶液濕敷，并去除病灶，待創(chuàng)面清洗后，即行植皮；植皮應(yīng)以刃厚皮片為宜。 4邊緣過高的肉芽組織，應(yīng)用剪刀或手術(shù)刀除去，或以硝酸銀燒灼，以利上皮向創(chuàng)面爬行覆蓋。新生的上皮很嬌嫩，換藥時不能用力撕揭。對粘著較緊的敷料，應(yīng)用鹽水濕敷后，使自行脫開。清潔創(chuàng)面時不能來回涂擦，而應(yīng)以蘸沾式吸附以清潔創(chuàng)面。創(chuàng)面清潔時，可減少換藥次數(shù)，或取暴露法用紅外線照射，以加快創(chuàng)面愈合。（十）、特殊創(chuàng)口的換藥 1骨骼、神經(jīng)、血管、肌束裸露時，應(yīng)分別予以處理：對暴露的骨殘端應(yīng)予截除，并刮除死骨，以便讓新

10、生肉芽包繞。當(dāng)骨皮質(zhì)裸露時肉芽組織生長困難，創(chuàng)面極難自行愈合，此時，可在骨面鑿孔，直達(dá)髓腔滲血為止。如此可由松質(zhì)骨內(nèi)向外生長肉芽，并由周圍上皮向創(chuàng)內(nèi)生長，達(dá)到愈合。重要的血管與神經(jīng)外露時，應(yīng)加強(qiáng)濕敷，清除壞死組織及異物，以待肉芽組織生長后植皮覆蓋之。如不能達(dá)到此目的，往往還需行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)以消滅創(chuàng)面。肌束外露往往發(fā)生壞死，在未壞死前應(yīng)以鹽水持續(xù)濕敷，壞死后則應(yīng)剪除。2對涎瘺、口頸瘺、咽頸瘺等的處理應(yīng)因人因癥而異，除用填塞（口內(nèi)）壓迫等方法外，還可以用不同的手術(shù)方法進(jìn)行封閉。對涎瘺，還可于進(jìn)食前加用阿托品。3對綠膿桿菌感染的敷料應(yīng)單獨處理，時行床邊隔離，以預(yù)防交叉感染。仔細(xì)清除創(chuàng)面的壞死組織，并用

11、0.1%多粘菌素、2%苯氧乙醇等作持續(xù)濕敷；也可早期暴露創(chuàng)面，輔以紫外線照射。同時根據(jù)感染情況全身選用慶大霉素、羧芐青霉素及多粘菌素等。4對結(jié)核性潰瘍和瘺道等創(chuàng)面，可局部用異煙肼等藥物，同時需全身應(yīng)用抗結(jié)核治療。有時也應(yīng)用手術(shù)治療，切除瘺道。二、門診手術(shù)常規(guī)（一） 普通牙拔除術(shù)1、 術(shù)前仔細(xì)謨問病史及檢查，正確掌握拔牙（extraction of tooth）指征。2、 做好解釋工作，使病員有充分思想準(zhǔn)備，積極主動地配合手術(shù)，是手術(shù)成功的重要因素之一。3、 術(shù)者對術(shù)中可能發(fā)生的情況應(yīng)有充分的估計和準(zhǔn)備。4、 常規(guī)詢問全身健康善和系統(tǒng)性疾病史，以及女性的妊娠和月經(jīng)期。如遇下述情況，拔牙應(yīng)慎重。（

12、1） 凡有高血壓病史，或老年病員均應(yīng)常規(guī)測量血壓，如血壓高于180/100mmHg一般不宜拔牙，應(yīng)先服用降壓藥。（2） 心臟病病員有心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重的風(fēng)濕性心臟病活動期、心功能沿好者，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后給予抗素預(yù)防感染下方可拔牙。（3） 白血病、血友病、嚴(yán)重貧血等嚴(yán)禁拔牙。貧血、血小板減少癥，經(jīng)治療后指標(biāo)接近正常時方可拔牙。拔牙前后可適當(dāng)選用止血藥物。（4） 急性肝炎期或肝硬化、肝功能損害者不宜拔牙；慢性遷延性肝炎，肝功能正?？煽紤]拔牙。術(shù)后應(yīng)用止血劑預(yù)防出血。 (5)急性腎炎和腎功能衰竭者不宜拔牙。 (6)未控制的糖尿病病員禁忌拔牙。血糖控制在88mmolL以內(nèi)，無酸中毒癥狀時可

13、以拔牙。但在拔牙前后3d，應(yīng)給予常規(guī)劑量的抗生素。 (7)重癥甲亢病員嚴(yán)禁拔牙。經(jīng)治療后，若基礎(chǔ)代謝率控制在+20以下、心率在100次分以下可予拔牙。但麻藥中忌用腎上腺素。 (8)懷孕3個月以內(nèi)和產(chǎn)前3個月內(nèi)不宜拔牙；有習(xí)慣性流產(chǎn)史或早產(chǎn)史者，妊娠期內(nèi)嚴(yán)禁拔牙。月經(jīng)期非急需，應(yīng)暫緩拔牙。 (9)急性炎癥期一般不宜拔牙，但對全身情況良好，手術(shù)創(chuàng)傷小，拔牙后可去除病灶，并能達(dá)到引流目的，在抗生素的控制下可考慮拔牙。 (10)惡性腫瘤區(qū)域內(nèi)，嚴(yán)禁單純拔牙。頜面部放射治療后，一般不宜拔牙。如必須拔牙時，術(shù)前后3d應(yīng)給予大量抗生素井向病員說明有發(fā)生頜骨壞死及骨髓炎的可能。 5術(shù)前拔牙器械準(zhǔn)備 見第十五章

14、。 手術(shù)注意事項) 1待麻醉顯效后，方可開始拔牙。 2拔牙前用1碘酊棉球消毒患牙及牙周組織，分離牙齦要徹底。 3使用牙挺時，應(yīng)以牙槽嵴為支點，勿以鄰牙為支點，并用左手拇、示二指保護(hù)，以防牙挺滑脫傷及鄰牙和周圍組織。 4上牙鉗時，應(yīng)再次核對患牙，嚴(yán)防拔錯牙。牙脫位時應(yīng)防止對頜牙的損傷。 5拔下的牙應(yīng)仔細(xì)檢查牙根是否完整，如有斷根，應(yīng)立即將其取出。 6牙槽窩內(nèi)肉芽蛆織、牙冠碎片等要徹底刮除。如牙槽中隔過高，應(yīng)作修整。若有軟組織撕裂應(yīng)復(fù)位縫合。若為急性炎癥期拔牙，則不宜過分搔刮牙槽窩。 7用紗布襯墊擠壓牙槽窩內(nèi)外骨板，以縮小創(chuàng)面，或使已骨折的牙槽骨復(fù)位。用紗布卷覆蓋拔牙創(chuàng)表面囑病員咬緊。如拔牙創(chuàng)滲血

15、較多，可用明膠海綿等藥物局部止血，半小時后復(fù)查，如止血完全，方可讓病員離去。 術(shù)后處理1 咬緊紗布，半小時后取出；2h后方能進(jìn)軟食。2拔牙當(dāng)天不漱口和刷牙；不吐口水；不用手觸摸或用舌舐創(chuàng)口。 3拔牙后24h內(nèi)，唾液中有少量血水屬正?，F(xiàn)象，如出血較多，應(yīng)即時就診。 4拔牙當(dāng)天應(yīng)適當(dāng)休息，不作劇烈運動。 5對一次拔牙數(shù)目較多、創(chuàng)傷大、拔牙時間較長或年老體弱者，可適量選用抗生素或止血劑。 6如創(chuàng)口縫合者，術(shù)后7d拆線。 （二）、阻生牙拔除術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 1阻生牙拔除術(shù)(extractionofimpactedtooth)前詢問全身情況及一般事項同普通牙拔除術(shù)。 2詳細(xì)檢查阻生牙的萌出情況及周圍組織情況

16、：鄰牙是否有齲、松動或叩痛等，牙齦粘膜是否有充血、炎癥等情況。 3X線攝片檢查阻生牙的位置、類型、牙根數(shù)目、分叉情況等，以及與鄰牙的關(guān)系和阻力分析。 4了解阻生牙在骨內(nèi)的深度，與下頜管和上頜竇的關(guān)系。 5如拔上頜埋伏阻生前牙時，常規(guī)攝定位標(biāo)準(zhǔn)牙片，以確定手術(shù)進(jìn)路。手術(shù)注意事項 1切口設(shè)計以暴露手術(shù)區(qū)為原則，組織瓣應(yīng)保證足夠的血供。 1拔下頜阻生第三磨牙時，劈牙法主要用于解除根部阻力及鄰牙阻力。操作中應(yīng)注意以下幾點： (1)劈牙以采用雙面刃骨鑿為宜。 (2)骨鑿一般放在近中頰發(fā)育溝邊緣嵴，與牙成點狀接觸。 (3)骨鑿長軸的方向就是欲劈開的劈裂線的方向，因此必須使骨鑿方向與設(shè)計的劈裂線方向相一致。

17、 (4)錘擊力快速、干脆、力與鑿方向一致（1-2錘），可聽到清脆折裂聲：助手平托下頜下緣，減速少震動，預(yù)防關(guān)節(jié)損傷。 3將牙挺置于劈裂線上，以近中冠為支點向遠(yuǎn)中、向上先挺出遠(yuǎn)中冠及根，再挺出近中部分。 4檢查拔除的牙是否完整、清理牙槽窩、檢查舌側(cè)骨扳。 5，下頜埋伏阻生牙拔除后，齦瓣復(fù)位縫合不宜過緊，必要時，可放置引流條，以減少術(shù)后腫脹， 6上頜第三磨牙陰生與上頜竇相近，決不能以劈牙去除阻力，一般采用去骨的方法解除阻力后挺出。 7若用渦輪鉆去骨或劈牙，應(yīng)注意術(shù)中滴水減熱及防止皮下氣腫。 術(shù)后處理 1一般處理同普通牙拔除術(shù)。 2由于阻生牙拔除刨傷較大，組織腫脹明顯，術(shù)后可給予抗生素：如有引流條者

18、，術(shù)后24-48h取出。 （三）、斷根拔除術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 1斷根拔除術(shù)(extraction of root)前，應(yīng)仔細(xì)檢查折斷的部位、斷根的數(shù)目和斷面的斜行方向等。 2.準(zhǔn)備好照明及器械。 3疑有根尖折斷，可攝X線片協(xié)助確診。 4去除牙槽窩內(nèi)碎屑，出血較多時，可用紗布或含1：1000腎上腺素的紗布壓迫數(shù)分鐘。 5做好病員解釋工作，以取得合作。手術(shù)注意事項1牙頸部以下折斷時，可用小薄刃的牙挺插入斷根斜面高點側(cè)與牙槽壁之間，以牙槽骨壁為支點，挺子邊插邊轉(zhuǎn)動，將斷根挺出，或挺松后用根鉗拔出。2多根牙中有一根折斷者，可選用三角挺插入已取出根之牙槽窩底部，向斷根方向撬動，將牙槽中隔與斷根同時取出。3牙根

19、尖部折斷時，應(yīng)選用直或彎根尖挺，插入斜面的高點側(cè)與牙槽壁之間，以楔力和轉(zhuǎn)動力，將斷根擠出。4多根牙在分叉以上折斷時，應(yīng)先選用雙斜面小骨鑿，按牙根數(shù)目分根，再用牙挺插入分裂線，將根挺松取出。5死髓牙的斷根，使用其他方法取根困難者；或可能將斷根推入鄰近器官(上頜竇、下牙槽神經(jīng)管、組織間隙)，可采用翻瓣取根術(shù)。6取下頜第三磨牙舌側(cè)根時，根挺應(yīng)避免向舌側(cè)用力過猛，以防舌側(cè)骨板折裂，斷根進(jìn)入翼下頜間隙。如有發(fā)生，應(yīng)立即在舌側(cè)翻瓣，去除舌側(cè)骨板，并用手指在第三磨牙舌側(cè)下方壓緊，以免斷根進(jìn)一步向下滑落，同時，在該間隙內(nèi)找到并取出斷根。如此法失敗或進(jìn)入其他間隙時，須經(jīng)X線攝片定位后再考慮從口內(nèi)或口外進(jìn)路取根。

20、7如斷根進(jìn)入上頜竇，但仍位于粘膜下，應(yīng)自頰側(cè)作梯形切口進(jìn)入，去除頰側(cè)骨板及牙槽中隔，使牙槽窩底擴(kuò)大，在直視下取出斷根。如斷根完全進(jìn)入上頜竇，翻瓣方法同上，去除竇底骨板，打開上頜竇。用生理鹽水加壓沖洗上頜竇上壁，斷根會隨水流經(jīng)擴(kuò)大的穿孔處流入口腔，并接在盤子內(nèi)。斷根取出后穿孔的封閉方法見上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后處理1一般處理原則同普通牙拔除術(shù)。 2。上頜竇內(nèi)取根術(shù)后，應(yīng)囑病員2周內(nèi)勿用力擤鼻及鼓腮，常規(guī)應(yīng)用抗生素及麻黃素藥水滴鼻。(四)牙再植術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備1有軟組織附著的脫位牙，行牙再植術(shù)(replantation oftooth)時口腔手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒即可；離體的脫位牙，應(yīng)立即用生理鹽水沖洗并將異物去

21、除干凈，然后浸于025氯霉素溶液中浸泡15-30min。2扭轉(zhuǎn)牙再植矯正，術(shù)前應(yīng)作X線鑷片檢查，了解牙癥根及牙周的情況，如有齦炎存在，應(yīng)先行潔治，待炎癥消退后始可手術(shù)。 3備好固定器材，如結(jié)扎鋼絲、牙弓夾板等。手術(shù)注意事項1有軟組織附著的脫位牙，應(yīng)注意保護(hù)，勿使其與軟組織分離。2操作者手應(yīng)持在牙的冠部，注意保護(hù)好根面盡量少受損傷，盡可能保留殘存的牙周膜。 3新鮮離體牙應(yīng)爭取在30min內(nèi)完成植入術(shù)，一般不作根管治療。 4受植區(qū)應(yīng)行清創(chuàng)，去除異物、凝血塊，折裂牙槽骨板應(yīng)復(fù)位，縫合撕裂的牙齦，注意保護(hù)牙周膜。5牙植入后請病員作正中咬合，使牙完全復(fù)位；并作正中、側(cè)向咬合，避免早期接觸。 6扭轉(zhuǎn)牙再植

22、時，如不能就位則以磨改牙槽窩為主；若后期發(fā)生牙體變色，應(yīng)行根管治療。術(shù)后處理1常規(guī)給予抗生素藥物預(yù)防感染，保持口腔衛(wèi)生，結(jié)扎固定裝置術(shù)后4-6周去除，2術(shù)后每1-2個月；以后每3-6個月復(fù)查一次，包括牙髓活力檢測與X線攝片。3凡牙體變色、牙髓活力測試陰性者，應(yīng)及時作根管治療。(五)自體牙移植術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1病員選擇以青少年為宜。2攝X線片檢查供牙(最常選擇下頜第三磨牙)的牙冠形態(tài)、根尖孔是否形成，是否適合于自體牙移植術(shù)(autotransplantation Of tooth)。3備好移植牙固定裝置和磨改器械。手術(shù)注意事項 1拔除受植區(qū)患牙(最常見下頜第一磨牙)，清除碎骨片、刮凈肉芽組織、咬去牙槽

23、中隔，使制備好的牙槽窩適合于第三磨牙的植入。2完整取出供牙或牙胚，慎勿傷及牙或牙囊。3將移植牙植入，縫合齦緣，其牙應(yīng)低于鄰牙頜面；牙胚移植應(yīng)完全放人牙槽窩內(nèi)，并盡可能縮小牙槽創(chuàng)口。4移植牙頜面用牙周塞治劑保護(hù)并起固定作用；也可用夾板或鋼絲固位。術(shù)后處理1、應(yīng)用抗生素，保持口腔衛(wèi)生。2、進(jìn)半流質(zhì)或軟食，避免手術(shù)側(cè)咀嚼食物。3、術(shù)后1-2周周去除敷料，4-6周拆除鋼絲或夾板；復(fù)查方法同牙再植術(shù)。（六）牙種植術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、 選擇適應(yīng)證時，不但要考慮病人的愿望與要求，還應(yīng)考慮實際可行性與成功率。因此，要嚴(yán)格掌握牙種植術(shù)（implantation of tooth）的適應(yīng)證和禁忌證。常規(guī)攝X線片，檢測缺

24、牙區(qū)局部骨的質(zhì)量、上頜竇與下頜管等局部解剖情況。3術(shù)前常規(guī)制作模板預(yù)先設(shè)計植入體的數(shù)量、位置和方向。 手術(shù)注意事項1 種植窩制備時，應(yīng)使用與種植體配套的系列鉆頭逐步擴(kuò)孔，術(shù)中應(yīng)依據(jù)鉆長軸與對頜牙的關(guān)系來判斷和調(diào)整鉆孔方向。2 種植體窩應(yīng)用方向指示器作為標(biāo)志桿來測量，要求各植人體之間保持相互平行。3 特別要防止骨組織的熱損傷，術(shù)中應(yīng)使用大量生理鹽水沖洗降溫。樹立47 1min便可使骨細(xì)胞壞死的概念。4 防止副損傷，術(shù)中要保護(hù)頦神經(jīng)；勿穿人下頜管、上頜竇、鼻腔及側(cè)壁打穿。術(shù)后處理 1術(shù)后囑病員咬紗布卷1h，1周內(nèi)進(jìn)軟食。 2按常規(guī)劑量使用抗生素7-10d，保持口腔衛(wèi)生。 3原有的義齒，需2周后磨改

25、加軟襯后方能戴用。 (七)牙槽突修整術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1牙槽突修整術(shù)(alveoloplasty)至少應(yīng)在拔牙后1個月進(jìn)行；并應(yīng)檢查拔牙創(chuàng)是否已愈合。2術(shù)前確定手術(shù)范圍：自牙槽嵴頂捫到頰、舌側(cè)及溝底部：明確骨尖及倒凹部位及范圍；檢查上頜結(jié)節(jié)與下頜喙突間的間隙能否容納義齒基托。3詢問全身情況：同普通牙拔除術(shù)。 手術(shù)注意事項1 手術(shù)切口原則是蒂部大，游離端小，以保證組織瓣的血供。小骨尖修整選用弧形切口；上頜結(jié)節(jié)和較大范圍修整選用L形切口或梯形切口。2 齦瓣的剝離范圍勿超過唇頰溝底水平，一般以暴露骨嵴即可。3盡可能保留原有牙槽嵴高度及寬度，僅修整骨尖或倒凹。上頜結(jié)節(jié)處，骨鑿一次去骨量不宜太多，以免造成大塊骨

26、折，并有與上頜竇洞穿的危險。術(shù)后處理1手術(shù)范圍較大者，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和止痛藥，保持口腔衛(wèi)生。3 軟食1周。4 術(shù)后7-lOd拆線。(八)、骨隆突修整術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1 骨隆突修整術(shù)(excision of torus)前應(yīng)常規(guī)攝X線片，以排除頜骨囊腫與骨性腫瘤。2只有當(dāng)妨礙義齒修復(fù)時，才考慮手術(shù)治療。手術(shù)注意事項1 骨隆突組織致密、光滑，選用骨鑿去骨。2 腭隆突作雙Y形切口，分層去骨，防止骨板去除過多后與鼻腔相通。3 下頜隆突作弧形切口后，鑿除增生骨質(zhì)。注意翻瓣不要過低，以減少術(shù)后口底水腫。術(shù)后處理 同牙槽骨修整術(shù)。（九）、上頜前突修整術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備1 檢測上頜前突的程度，預(yù)測修整后改善的程度。2

27、檢測上下前牙頜間距離的大小。手術(shù)注意事項 1輕度 拔牙，去除少量唇側(cè)骨板。2中度 拔牙去中隔，唇側(cè)骨板鑿斷壓向腭側(cè)。3重度 拔牙去除唇及腭側(cè)部分骨板。4 去骨同時，要保持上下頜間足夠的間隙供義齒修復(fù)之用。術(shù)后處理 參照拔牙和牙槽骨修整術(shù)。(十)牙槽突軟組織增生修整術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1 凡妨礙義齒就位或局部有褥瘡、潰瘍的增生軟組織，均需手術(shù)修整。2 通過望診、觸診及義齒修復(fù)的需要，確定手術(shù)范圍。3。牙槽突軟組織增生與骨嵴同時存在時，應(yīng)一期修整。手術(shù)注意事項1僅切除過多的軟組織即可，不必去除正常骨組織。2軟組織切除要適量，應(yīng)避免切除過多而無法關(guān)閉創(chuàng)面或切除不足而致增生組織去除不徹底。3創(chuàng)口縫合要嚴(yán)密。 術(shù)

28、后處理1患者多系老年人，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。2保持口腔衛(wèi)生。 (十一)唇(頰)系帶修整術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備1先天性唇系帶過短、肥大或附著過低影響上切牙正常排列時，應(yīng)予以手術(shù)修整。2唇(頰)系帶附著近牙槽嵴頂，影響義齒固位時應(yīng)行唇(頰)系帶修整術(shù)(surgical correction of labial (buccal) frenum)。手術(shù)注意事項 1輕度唇(頰)系帶附著過低者，可在靠近牙槽突處剪開系帶，然后再將唇(頰)皺褶處創(chuàng)口對位縫合即可。 2若系帶過短，附著接近牙槽突時，可采用Z形切口(Z形的縱切口應(yīng)在系帶上)，形成兩瓣的角度不小于45，剝離粘膜瓣后，兩瓣相互交叉縫合。 3對兒童唇系帶肥大者，

29、除唇系帶修整外，尚需在兩中切牙之間作一楔形切口直達(dá)腭乳頭前方；如腭乳頭亦肥大，可一并切除，深度達(dá)骨面。創(chuàng)面不必縫合，以碘仿紗條覆蓋即可。 術(shù)后處理 1進(jìn)軟食，減少唇(頰)部活動。 2保持口腔衛(wèi)生，必要時給予抗生素。 37lOd拆線。 4兒童系帶過短影響切牙排列者，術(shù)后盡快行牙列矯正治療。 (十二)、舌系帶修整術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 1幼兒發(fā)音不清，特別是卷舌音和舌腭音，舌前伸時呈雙舌尖或呈W形；手術(shù)時間在12歲較適宜。 2老年人因牙槽嵴萎縮而致舌系帶相應(yīng)附著過高，且影響義齒固位者應(yīng)行舌系帶修整術(shù)(surgical correction of lingualfrenum)。 3因智力發(fā)育異常所致發(fā)音不清者

30、，不宜行此手術(shù)。 手術(shù)注意事項 1手術(shù)采用橫行切斷，縱形縫合法。切斷部位近舌腹側(cè)，長度以消除W形為原則。 2術(shù)中應(yīng)避免損傷舌肌及下頜下腺導(dǎo)管開口。 術(shù)后處理 11周內(nèi)進(jìn)軟食，減少舌活動。 2注意口腔衛(wèi)生。 37-10d拆線，如兒童不合作，可任其自行脫落。 (十三)、唇頰溝加深術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 1檢查缺牙病員的牙槽嵴高度，唇頰溝深度和肌肉附著情況，以確定唇頰溝加深術(shù)(ridge extension)的范圍。 2檢查缺牙病員的下頜骨高度、頦孔位置，以確定唇頰溝可能加深的深度。 3備好固定用的橡皮管或預(yù)成基托。 4檢查粘膜量是否充足，粘膜下是否有纖維組織增生或瘢痕，若需植皮，應(yīng)作好游離植皮的術(shù)前準(zhǔn)備。

31、手術(shù)注意事項 1粘膜健康、加深范圍不大者，可用粘膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意： (1)在唇頰溝外側(cè)的粘膜上或在牙槽嵴側(cè)作切口，其深度只能切透粘膜下組織，不能切破骨膜，其長度為需加深的范圍。 (2)在骨膜表面剝離粘膜瓣，將附著于骨面的肌肉退向下方，注意勿將骨膜剝穿。 (3)將已剝離的粘膜瓣推向唇頰溝的深部，并縫于溝底部骨膜上；將消毒的橡皮管置于新形成的唇頰溝底部，再用絲線繞過橡皮管，穿過軟組織固定于頦部及頜下皮膚上，或用預(yù)成基托加壓固定。(4)暴露創(chuàng)面用凡士林紗布覆蓋保護(hù)，任其自行愈合。2粘膜量不足或粘膜有瘢痕、加深范圍較大者，可用皮片移植前庭成形術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意：(1)在唇頰溝皺褶處橫行切開粘膜或切除

32、粘膜瘢痕；在骨膜表面將肌附著推向深面，直達(dá)所需深度。應(yīng)注意保護(hù)骨膜完整。 (2)根據(jù)創(chuàng)面大小，切取適宜的中厚皮片縫合于骨膜上；用碘仿紗條、凡士林紗條打包固定，亦可用內(nèi)襯凡士林紗布的義齒基托加壓固定。 (3)皮片移植術(shù)后有20-30的收縮率，故移植片應(yīng)比創(chuàng)面稍大，以補(bǔ)償收縮。 術(shù)后處理 1術(shù)后常規(guī)使用抗生素，保持口腔衛(wèi)生，清潔創(chuàng)口。 2術(shù)后35d流質(zhì)飲食。 3粘膜轉(zhuǎn)移術(shù)7d拆線；植皮者10d后拆除固定裝置。兩者均應(yīng)立即戴入預(yù)成義齒。 4創(chuàng)面愈合后，應(yīng)早日更換永久義齒。 三、病房手術(shù)常規(guī)（一） 口腔上頜竇瘺封閉術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備1臨床檢查確定上頜竇是否與口腔相通，囑病員擤鼻、鼓氣，如有氣體自穿孔處排出，

33、可以證明。2X線攝片檢查上頜竇有否慢性炎癥。3上頜竇慢性炎癥存在時，應(yīng)同時行上頜竇根治術(shù)，術(shù)前數(shù)日應(yīng)反復(fù)沖洗，至無明顯分泌物為止。 4術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查，根據(jù)瘺口的部位及大小設(shè)計手術(shù)方案。手術(shù)注意事項 1穿孔較小、位于牙槽嵴頂部或偏頰側(cè)者，可選用頰側(cè)粘骨膜瓣滑行修復(fù)。 2穿孔較大、位于牙槽嵴頂部或偏腭側(cè)者可選用腭部粘骨膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。 3設(shè)計的粘骨膜瓣必須有足夠的長度與寬度；設(shè)計的腭瓣應(yīng)包括腭降血管在內(nèi)。 4瘺口周圍的粘骨膜瓣可切開翻轉(zhuǎn)作襯里，以增加瘺口周圍創(chuàng)面，保證創(chuàng)口愈合。 5腭部遺留創(chuàng)面，應(yīng)用碘仿紗條油紗布填塞即可。 術(shù)后處理 1.周內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素，鼻腔內(nèi)滴抗生素液。 2保持口腔衛(wèi)生，清潔創(chuàng)

34、口。 3術(shù)后1周進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 42周內(nèi)避免擤鼻涕、鼓腮等動作。 5腭部填塞紗布810d抽去；IOd拆線。(二)、膿腫切開引流術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 1.膿腫切開引流術(shù)(incision and drainage for abscess)前首先確定膿腫是否形成及形成部位：有波動感是診斷淺部膿腫的重要特征；深部膿腫，尤其是位于筋膜下層的膿腫，指壓可出現(xiàn)凹陷性水腫。 2.疑有深部膿腫作穿刺檢查，必要時可行超聲波檢查，協(xié)助診斷膿腫的部位及范圍。 3對范圍較大的深部膿腫，全身中毒癥狀較顯著者，在切開引流前，應(yīng)先用抗生素予以控制；對疑有敗血癥的病員，常規(guī)作血培養(yǎng)。 4.對水、電解質(zhì)紊亂者，切開引流前應(yīng)予以適

35、當(dāng)補(bǔ)充液體與電解質(zhì)。 5切開引流通常選擇局部麻醉，必要時加用鎮(zhèn)靜劑；對不合作的兒童或深部大范圍膿腫形成，可選擇全麻。 手術(shù)注意事項 1根據(jù)膿腫的部位選擇切開引流的進(jìn)路，應(yīng)盡可能選擇口內(nèi)進(jìn)路。 2切開部位 選擇膿腫最低處便于重力引流，或病變區(qū)的隱蔽部(如發(fā)際內(nèi)、下頜升支后緣、下頜下緣15-2cm)。 3切口方向 考慮到術(shù)后瘢痕形成及對功能的影響，切口方向盡可能與皮膚紋理一致，同時應(yīng)避免重要血管、神經(jīng)、涎腺導(dǎo)管的損傷。 4切口長度 長度原則上不超過膿腔直徑，達(dá)到引流目的即可。 5切開深度 常規(guī)切開皮膚、皮下組織，鈍分離至深部膿腔。 6膿腫切開前后均忌擠壓，以避免感染擴(kuò)散。 7為引流暢通，引流條應(yīng)保

36、持伸展，一次性插入膿腔，應(yīng)避免反復(fù)插入而造成引流不暢。膿液標(biāo)本常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 8多間隙膿腫可作多個切口，行貫通引流；骨膜下膿腫、咬肌間隙膿腫等一定要切開骨膜。 術(shù)后處理 1常規(guī)應(yīng)用抗生素，全身癥狀明顯者以靜脈途徑給藥。 2口內(nèi)膿腫切開后囑病員勤漱口；口外及深部膿腫每日需沖洗、更換引流條。 3膿腫切開引流后，局部癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在：排膿不暢；尚有深部膿腔未貫通引流；骨髓炎形成可能；特異性感染。 4確定病灶牙，急性炎癥控制后盡早拔除患牙。頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)包括摘除死骨(cequesrectomy)以及局部炎性病灶刮除術(shù)(curettage)。(三)頜骨骨髓炎病灶

37、清除術(shù) 頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)包括摘除死骨（sequestrectomy）以及局部炎性病灶刮除術(shù)（curettage）.術(shù)前準(zhǔn)備 1死骨摘除術(shù)前應(yīng)配合抗生素藥物治療。 2x線攝片檢查，明確死骨的部位、大小及分離情況；有無病理性骨折。 3估計術(shù)中或術(shù)后有發(fā)生骨折可能者，術(shù)前應(yīng)作好斜面導(dǎo)板或頜間結(jié)扎的準(zhǔn)備。 4若需行大塊死骨或大部分下頜骨摘除時可能術(shù)后發(fā)生舌后墜，應(yīng)作好氣管切開準(zhǔn)備。 手術(shù)注意事項 1慢性骨髓炎手術(shù)目的 清除死骨，切除痿管，去除肉芽及病灶。 2口內(nèi)切口 適合于上、下牙槽骨及上頜骨下份的死骨摘除，喙突及升支前緣的死骨摘除。 3口外切口 適合上頜骨上份及顴骨的死骨摘除，下頜骨體下份及下頜

38、骨升支的死骨摘除。 4牙槽部的死骨一般在切開與剝離粘骨膜后即顯露，可用咬骨鉗和刮匙徹底去除死骨和肉芽，直至骨面光滑為止。 5中央性頜骨骨髓炎要充分暴露手術(shù)視野特別要注意將分散的多個病灶一一刮除。 6邊緣性骨髓炎的病損主要在密質(zhì)骨。術(shù)中應(yīng)將粗糙、疏松、失去光澤之骨層層刮除，如遺留病變骨質(zhì)或炎性肉芽組織，易造成復(fù)發(fā)。 7.牙源性骨髓炎手術(shù)的同時應(yīng)拔除病灶牙，修整骨創(chuàng)成碟形，以清除死腔。 8兒童之骨髓炎若感染已波及牙胚，則應(yīng)與死骨一并摘除。 9放射性骨髓炎所形成的死骨，多不易分離，且無一定界限，原則上行頜骨部分切除。 10損傷性骨髓炎作死骨摘除時，應(yīng)結(jié)合考慮復(fù)位固定措施。 11結(jié)核性骨髓炎術(shù)后，應(yīng)行

39、抗結(jié)核治療。 12放線菌性骨髓炎的處理，可參閱放線菌病(請參閱第五章)。 術(shù)后處理 1應(yīng)用抗生素，可根據(jù)病情選擇肌注或靜脈滴注。 2引流條術(shù)后48-72h內(nèi)去除，若創(chuàng)口仍有膿性分泌。則應(yīng)每天沖洗更換引流條。 3頜間結(jié)扎維持3-4周；斜面導(dǎo)板使用3-6個月。 4放射性骨髓炎等術(shù)后輔以高壓氧治療。 5增加營養(yǎng)，加速創(chuàng)口愈合。（四）、涎石摘除術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 1明確涎石形成的部位，在導(dǎo)管或腺體內(nèi)。觸診一般能捫及涎石，若不能確診可通過X線攝片顯示涎石的部位與數(shù)量。 2急性炎癥期禁忌手術(shù)。 3涎石摘除術(shù)(sialolihotomy)，只適用于導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石。 手術(shù)注意事項 1手術(shù)最好在阻滯麻醉下進(jìn)行，以避免局部

40、浸潤麻醉后影響結(jié)石的定位，或因壓力導(dǎo)致結(jié)石移位。 2在涎石后方，用4號縫線從導(dǎo)管深面穿過，行暫時結(jié)扎、牽引，以防手術(shù)操作時，結(jié)石向后滑行。 3下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石取出后切開的粘膜及導(dǎo)管可以不予縫合；腮腺導(dǎo)管結(jié)石通過皮膚切口取石者，應(yīng)分層嚴(yán)密縫合，以免形成涎瘺。 術(shù)后處理 1保持口腔衛(wèi)生，酌情使用抗生素。 2適當(dāng)飲用酸性食物刺激涎液分泌。 3縫合者57d拆線。（五）舌下腺摘除術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 1，舌下腺摘除術(shù)(excision of sublingual gland)主要適用于舌下腺囊腫，因炎癥或其他良性腫瘤需行舌下腺摘除者，比較少見。 2舌下腺囊腫口外型臨床并非罕見，可通過穿刺與其他腫瘤鑒別。 3術(shù)前

41、ld用含漱劑漱口。 手術(shù)注意事項 1手術(shù)通常在阻滯麻醉下進(jìn)行。 2自舌下皺襞稍外側(cè)，作與下頜牙弓平行的弧形切口，長約45cm。 3術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離和保護(hù)下頜下腺導(dǎo)管如識別有困難，可從導(dǎo)管口插入探針予以確認(rèn)。 4根據(jù)舌神經(jīng)的解剖走向仔細(xì)予以識別和保護(hù)。 5在舌下腺最后摘除時，要仔細(xì)結(jié)扎舌探動、靜脈分支，徹底止血，以防術(shù)后血腫。 6創(chuàng)口關(guān)閉時縫合不宜過密，放置引流條，以減少術(shù)后口底腫脹。 7舌下腺囊腫口外型者，囊腫已延伸至下頜下區(qū)或頸上部，在舌下腺摘除后，應(yīng)自外將囊腫內(nèi)容物抽吸干凈，并在口外加壓包扎；或行口內(nèi)外聯(lián)合切口將舌下腺和囊腫摘除。 術(shù)后處理 1術(shù)后嚴(yán)密觀察口底是否腫脹、呼吸道是否通暢。 2常

42、規(guī)使用抗生素，保持口腔衛(wèi)生。 3術(shù)后24-48h抽除引流條，7-10h拆線。 （六）、下頜下腺摘除及下頜下三角清掃術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 1明確手術(shù)指征：慢性下頜下腺炎作單純下頜下腺摘除(excision of submandibular gland)；下頜下腺混合瘤作下頜下三角清掃術(shù)(submaxillary triangle dissection)；可疑惡性腫瘤時，應(yīng)作好頸清掃準(zhǔn)備。 2急性下頜下腺炎或慢性下頜下腺炎急性發(fā)作期，應(yīng)在急性炎癥控制后再擇期手術(shù)。 3皮膚按常規(guī)準(zhǔn)備。 手術(shù)注意事項 1手術(shù)通常在局麻下進(jìn)行。 2在下頜骨下緣下15-2cm，平行下頜下緣作長約6-8cm切口。 3切開皮膚、頸淺

43、筋膜及頸闊肌向上剝離時，應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)的下頜緣支。 4打開腺體包膜后在下頜切跡處分別結(jié)扎切斷頜外動脈和面前靜脈。 5在腺體前緣將下頜舌骨肌向前牽拉，顯露其深面的舌神經(jīng)袢和下頜下腺導(dǎo)管。下頜下腺導(dǎo)管盡量近口底側(cè)結(jié)扎切斷，注意保護(hù)舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)。 6在腺體深面、二腹肌后腹上緣結(jié)扎頜外動脈近心端。 7、下頜三角清掃范圍除摘除下頜下腺外，還應(yīng)包括整個下頜下三角區(qū)的淋巴結(jié)與結(jié)締組織。 8、如為下頜下腺腫瘤，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行冰凍切片檢查。 9、創(chuàng)面沖洗后置橡皮引流條或負(fù)壓裝置引流，分層縫合。術(shù)后處理1、 非負(fù)壓引流者加壓5-7d。2、 負(fù)壓引流2-3d去除；引流條2d去除。3、 術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)或軟食。4、

44、酌情應(yīng)用抗生素。（七）、顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、適應(yīng)癥 顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（temporomandibular joint arthroscopic surgery）適用于：結(jié)構(gòu)率亂（internal derangement,ID）;骨關(guān)節(jié)?。╫steoarthrosis,OA）；關(guān)節(jié)過度運動（髁突脫位或疼痛性的半脫位）；囊內(nèi)纖維粘連；頑固性疼痛；其他：外傷性囊內(nèi)出血、滑膜軟骨瘤病、化膿性關(guān)節(jié)炎及正頜所誘發(fā)的囊內(nèi)病損等。 除某些病例，如：急性損傷性ID、呈進(jìn)行性發(fā)展的退行性關(guān)節(jié)病等情況，通常經(jīng)6個月恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療并被證明是無效的患者方可考慮行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。2、 術(shù)前影像學(xué)檢查 包括薛氏位

45、、全景片、CT或MBI，以明確病變部位、性質(zhì)。3、 雙側(cè)病變者可同期或分期手術(shù)。4、 選用局麻。手術(shù)注意事項 1根據(jù)情況，可選擇13個切口進(jìn)路，每個切口2-3mm。最常用的進(jìn)路為耳屏前的關(guān)節(jié)外側(cè)方穿刺法，偶用外耳道前壁進(jìn)路。 2顳下頜關(guān)節(jié)鏡外科術(shù)式 (1)術(shù)式I：粘連松解和灌洗術(shù)(1ySis and lavage)。與診斷性關(guān)節(jié)鏡技巧相仿，只需單套管穿刺即可，對持續(xù)性鎖結(jié)患者可用一鈍性探針或套管填塞器剝離關(guān)節(jié)上腔以圖解除關(guān)節(jié)盤對關(guān)節(jié)窩的吸盤效應(yīng)和松解粘連；然后用乳酸林格液徹底灌洗，如尚有炎癥、充血，可附加類固醇藥物。 (2)術(shù)式：盤前份松解和盤后區(qū)凝灼術(shù)(anterior release，po

46、sterior cauterization)。術(shù)式I完成后，用一鈍性探針將關(guān)節(jié)盤后組織向下壓迫的同時，附加下頜手法復(fù)位(下頜向下牽引并向?qū)?cè)運動)來使關(guān)節(jié)盤向后回縮。將移位盤盡量復(fù)位，使髁突僅在關(guān)節(jié)盤下運動而不是在關(guān)節(jié)盤和盤后組織下運動。為加強(qiáng)復(fù)位后盤的穩(wěn)定性，用雙極凝固器或用接觸型YAG激光探頭凝灼盤后區(qū)韌帶，造成瘢痕化使盤后附著收縮以助關(guān)節(jié)盤復(fù)位后的固定。術(shù)式還可配合盤前翼外肌上頭部分肌纖維切斷術(shù)以減少盤前張力，有利于盤復(fù)位的操作。 (3)術(shù)式：術(shù)式加上牽引縫合術(shù)(anterior release,posteriorcauterization with sutures)。由于凝灼術(shù)后的瘢痕

47、化需數(shù)周方趨于成熟，為了獲得即刻牽引固定效果，可合用關(guān)節(jié)盤后附著牽引縫合術(shù)，這種技術(shù)是將縫線穿過關(guān)節(jié)盤組織，利用縫線的后側(cè)向牽引力將前內(nèi)移位的關(guān)節(jié)盤牽引固定于合理的后側(cè)向位。 (4)術(shù)式：囊內(nèi)清掃修整術(shù)(dehridement)。debridement原指清創(chuàng)術(shù)或擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，此意是指清除囊內(nèi)粘連物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體及關(guān)節(jié)腔表面程度有限的骨組織削刨，以恢復(fù)光滑的關(guān)節(jié)面及合乎運動要求的骨輪廓。手術(shù)器械分手動型和電動型兩種。一般需雙套管穿刺方能進(jìn)行。帶攝相機(jī)的關(guān)節(jié)鏡被固定于灌洗液輸入的套管上，灌洗液輸出的套管上可安放電動切割器或手動手術(shù)器械(如剪刀、活檢鉗、鈍分離器、手動關(guān)節(jié)刀、關(guān)節(jié)銼、探針等)。電動切割

48、器有多種不同用途的切削刀頭可供選用，當(dāng)它行使功能時，需通過關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向。此外，這一系統(tǒng)尚具備一可變速率電能源和用于輸出切割物的吸引系統(tǒng)。切割物可被收集于清潔的容器內(nèi)以便術(shù)后離心病檢。在滿意的切割完成后，如有必要，關(guān)節(jié)鏡和電動切割器可互換到對方的套管中，在關(guān)節(jié)的另一端進(jìn)行同樣的切割過程。 (5)術(shù)式V：盤后區(qū)硬化療法(posterior sclerotherpy or sclerosis),用5魚肝油酸鈉經(jīng)關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向，注射于盤后區(qū)或上腔后壁滑膜下，治療目的同電凝或激光凝灼。但該法不會造成滑膜表面的灼傷而影響滑液分泌。為了彌補(bǔ)瘢痕化需一定的時間后方能形成的缺陷，硬化療法可與牽引縫合法同時并用。 (6

49、)術(shù)式：滑膜凝灼術(shù)(synovial cauterization)。在充血或有原纖維增生的滑膜上用YAG激光或雙極電凝器凝灼。 3術(shù)式的選擇及適應(yīng)證 (1)結(jié)構(gòu)紊亂：可選擇術(shù)式、或V。 (2)骨關(guān)節(jié)病(OA)：可選用術(shù)式I或；術(shù)式比術(shù)式I能更徹底清除纖維粘連物、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及進(jìn)行必要的骨輪廓修整(削刨)，以防止粘連復(fù)發(fā)及增加關(guān)節(jié)表面的光滑性以改善運動曲面。 (3)運動過度(髁突脫位或疼痛性半脫位)：可選用術(shù)式、或V。 (4)囊內(nèi)纖維粘連：可選用術(shù)式I或。 (5)頑固性疼痛：可選用術(shù)式I或。 (6)其他：急性外傷性囊內(nèi)出血，選擇術(shù)式I；滑膜軟骨瘤病，選擇術(shù)式I和術(shù)式；化膿性關(guān)節(jié)炎，急性期選擇術(shù)式

50、I，慢性期選術(shù)式IV；正頜治療所誘發(fā)的囊內(nèi)病損，根據(jù)具體情況選擇術(shù)式。 4、術(shù)后每個套管穿刺口縫合一針。術(shù)后處理1、 術(shù)后用繃帶局部加壓及進(jìn)流質(zhì)飲食1-3d。2、 囊內(nèi)纖維粘連及骨關(guān)節(jié)病行清掃術(shù)者，術(shù)后3d即可進(jìn)行張口訓(xùn)練，關(guān)節(jié)運動過度及結(jié)構(gòu)紊亂者，術(shù)后1-2周后進(jìn)行張口訓(xùn)練。3、 術(shù)后根據(jù)情況可配合理療及合墊治療。（八）髁突切除和關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、 髁突切除（condylotomy）和關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)（meniscectomy）用于髁突肥大、顳大頜關(guān)節(jié)紊亂病的結(jié)構(gòu)期或器質(zhì)期，也適用于纖維性顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)（真性）強(qiáng)直、陳舊性關(guān)節(jié)脫位，以及髁突、關(guān)節(jié)盤腫瘤等。2、 術(shù)前影像學(xué)檢查包括：薛氏位、全

51、景片、造影片、CT、MRI及骨掃描等，以明確病變部位、性質(zhì)，制定手術(shù)方案。3、 對纖維性關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直、陳舊性脫位及髁突或關(guān)節(jié)骨贅形成者，僅行輪廓修整即可；對髁突肥大及髁突良性腫瘤（如骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤）宜選擇高位切除術(shù)；對骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直及惡性腫瘤才行擴(kuò)大切除。對不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位和中央穿孔經(jīng)保守治療無效者、頑固性關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)關(guān)節(jié)鏡診斷為退行性變且治療無效者、滑膜軟骨瘤病及累及關(guān)節(jié)盤的良惡性腫瘤等情況均可考慮行關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)。4髁突肥大病員常伴有偏下頜畸形，術(shù)前應(yīng)在石膏工作模上研究術(shù)后咬合情況；術(shù)前測量雙側(cè)下頜支高度，制定出去骨量；且酌情結(jié)合正畸及正頜治療以糾正錯頜及偏下頜畸形。5雙側(cè)病變者可根據(jù)不

52、同病種，同期或分期進(jìn)行手術(shù)。6選擇局麻或全麻。手術(shù)注意事項1 通常采用耳前切口，注意勿損傷面神經(jīng)顴、顳支。2 暴露關(guān)節(jié)，打開關(guān)節(jié)囊后，應(yīng)再次核實器質(zhì)性病變情況與臨床診斷是否相符。如有出入，可以改變原定計劃，另擇手術(shù)方案。3 關(guān)節(jié)盤摘除后，為了防止髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)因直接摩擦而斷發(fā)骨關(guān)節(jié)病，可考慮用非生物材料（現(xiàn)較少應(yīng)用）及生物材料（異體凍干腦膜、自體顳肌/顳盤膜，自體耳廓軟骨等）進(jìn)行修復(fù)。4 髁突輪廓修整（創(chuàng)削）及高位切除時，應(yīng)注意內(nèi)側(cè)與外側(cè)的去骨量基本相同，切勿形成外側(cè)去骨多、內(nèi)側(cè)云骨少的楔狀去骨。5 置引流條引流。術(shù)后處理1 術(shù)后用繃帶局部加壓，進(jìn)流質(zhì)飲食及限制下頜運動1-2周。2 引流條24-48h抽出，5-7d拆線。3 術(shù)后1-2周開始張口訓(xùn)練，理療；術(shù)后3-6個月可進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)頜。（九）三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、 凡經(jīng)藥物治療失敗的三叉神經(jīng)痛，可考慮行三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)（avulsion of peripheral branch of trigeminal nerve）2、 確定病變部位，決定手術(shù)方案。3、 一般選用局麻。手術(shù)注意事項1、 手術(shù)可從口內(nèi)進(jìn)行，亦可從口外進(jìn)行?？谕馐中g(shù)操作較易，比較徹底，且無創(chuàng)口感染之虞。2、 應(yīng)盡量在高位（近顱端）去除一段神經(jīng)；并應(yīng)將進(jìn)入皮下的周圍支也撕脫一部分。3、 在下牙槽神經(jīng)或頦神經(jīng)，為撕脫較多的神經(jīng)