腸鏡報(bào)告模板

1、腸鏡報(bào)告模板 1結(jié)腸鏡檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查至盲腸，盲升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸粘膜均無(wú)充血水腫，未見(jiàn)腫塊及息肉。距肛門(mén)40cm反復(fù)檢查四遍，未見(jiàn)異常。肛指：無(wú)異常。2結(jié)直腸多發(fā)息肉 電切術(shù)結(jié)腸鏡檢查至盲腸，橫結(jié)腸近肝曲可見(jiàn)一0.2CM息肉，無(wú)蒂，表面光滑，予咬除；距肛緣30CM可見(jiàn)一0.2CM息肉，無(wú)蒂，表面光滑，予咬除；距肛緣3CM可見(jiàn)一0.6CM息肉，亞蒂，表面光滑，無(wú)充血、糜爛，予電切，手術(shù)過(guò)程順利，切除標(biāo)本送病理，余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 肛 指檢查無(wú)異常。3結(jié)腸息肉咬除術(shù)，直腸腫塊（絨毛狀腺瘤可能）結(jié)腸鏡檢查至盲腸，距肛緣55cm見(jiàn)一0.5cm亞蒂息肉，表面光滑，予活檢咬除

2、；直腸距肛緣4CM 可見(jiàn)一3CM息肉，無(wú)蒂，表面光滑，予活檢4塊標(biāo)本送病理，余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肛指檢查可及腫塊，可及蒂部。4乙狀結(jié)腸MT術(shù)后，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查至盲腸，距肛緣20CM可見(jiàn)吻合口，無(wú)異常。所見(jiàn)結(jié)腸及直腸粘膜均無(wú)充血水腫，未見(jiàn)腫塊及息肉。距肛門(mén)40cm反復(fù)檢查四遍，未見(jiàn)異常。肛指：無(wú)異常。5右半結(jié)腸切除術(shù)后，結(jié)腸多發(fā)息肉電切術(shù)結(jié)腸鏡檢查至回腸，距肛緣80CM見(jiàn)吻合口，距肛70cm見(jiàn)2枚0.5cm、0.6cm有蒂息肉；距肛60cm見(jiàn)一0.4cm無(wú)蒂息肉；距肛40cm見(jiàn)一0.7cm有蒂息肉，表面光滑，無(wú)充血、糜爛，均予電切，手術(shù)過(guò)程順利，切除標(biāo)本送病理，余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 肛 指檢查

3、無(wú)異常。6盲腸憩室結(jié)腸鏡檢查至盲腸，盲腸不見(jiàn)2只憩室，所見(jiàn)盲升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸粘膜均無(wú)充血水腫，未見(jiàn)腫塊及息肉。距肛門(mén)40cm反復(fù)檢查四遍，未見(jiàn)異常。肛指：無(wú)異常。7腸道準(zhǔn)備差，結(jié)腸息肉，尼龍繩結(jié)扎術(shù)結(jié)腸鏡檢查至盲腸，腸腔內(nèi)糞便較多影響觀(guān)察，距肛緣40CM可見(jiàn)一1.0CM寬蒂息肉，表面光滑，無(wú)充血、糜爛，予尼龍繩結(jié)扎，活檢3塊標(biāo)本送病理，余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 肛 指檢查無(wú)異常。8右半結(jié)腸切除術(shù)后 Miles術(shù)后 結(jié)腸鏡檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡自人工肛門(mén)檢查末端回腸，所見(jiàn)吻合口通暢，無(wú)充血水腫，未見(jiàn)腫塊及新生物，所見(jiàn)橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸粘膜均無(wú)充血水腫，未見(jiàn)腫塊及息肉。肛指：無(wú)

4、異常。9DIXON術(shù)后吻合口狹窄（復(fù)發(fā)），金屬支架植入術(shù)結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡6CM可見(jiàn)腸腔1圈環(huán)行狹窄，表面有糜爛壞死，腸鏡勉強(qiáng)通過(guò)。腸鏡下放置國(guó)產(chǎn)金屬內(nèi)支架（南京微創(chuàng)，60*28mm），過(guò)程順利。10結(jié)腸MT，結(jié)腸息肉結(jié)腸鏡檢查至距肛緣70CM可見(jiàn)一4CM腫塊，堵塞腸腔，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)。腫塊菜花狀，表面有糜爛壞死，活檢6塊，質(zhì)地硬，易出血；距肛緣30CM可見(jiàn)1CM亞蒂息肉，予活檢1，余所見(jiàn)大腸未見(jiàn)異常。肛指 檢查無(wú)異常。11直腸息肉電切術(shù)后，止血術(shù)結(jié)腸鏡檢查至距肛緣35CM，腸腔內(nèi)有較多血液，35CM以上腸腔內(nèi)無(wú)血液，距肛緣10CM原創(chuàng)面稍滲血，以金屬夾夾閉止血后以凝血酶和冰去甲沖洗。12直腸炎癥結(jié)

5、腸鏡檢查至盲腸，距肛緣8CM粘膜充血水腫，可見(jiàn)散在糜爛灶，未見(jiàn)潰瘍，余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肛指檢查無(wú)異常。13結(jié)腸MT，金屬支架置入術(shù)內(nèi)鏡：結(jié)腸鏡檢查至距肛緣25CM可見(jiàn)一腫塊，腸腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，留置導(dǎo)絲，放置腸道金屬支架（2880mm），位置滿(mǎn)意。14結(jié)腸狹窄，MT？結(jié)腸鏡檢查至距肛緣60CM腸腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，局部粘膜糜爛，似腔外浸潤(rùn)所致，活檢6塊，質(zhì)地硬，易出血，余大腸未見(jiàn)異常。肛指檢查無(wú)異常。15潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡檢查至盲腸，全結(jié)腸粘膜充血糜爛，并見(jiàn)0.2CM大小多發(fā)潰瘍，表面有膿苔，升結(jié)腸和直腸各活檢2塊，送病理。余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肛指檢查無(wú)異常。16結(jié)腸炎癥，肛乳頭肥大結(jié)腸鏡

6、檢查至盲腸，距肛緣28CM粘膜充血水腫，0.5cm糜爛灶，表面潰瘍形成，活檢2塊送病理，肛門(mén)口可見(jiàn)肛乳頭肥大，余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肛指檢查可及肛乳頭肥大。17Hartmann術(shù)后，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡自腹壁造瘺口進(jìn)入檢查至盲腸，所見(jiàn)結(jié)腸粘膜均無(wú)充血水腫，未見(jiàn)腫塊及息肉。結(jié)腸鏡自肛門(mén)進(jìn)入檢查至距肛緣15CM為盲端，腸道內(nèi)有較多糞便，影響觀(guān)察。所見(jiàn)直腸粘膜無(wú)異常。18直腸MT 不完全性腸梗阻，腸梗阻導(dǎo)管置管術(shù)結(jié)腸鏡檢查至距肛緣10CM 可見(jiàn)一腫塊，菜花狀，表面糜爛壞死，活檢6塊，質(zhì)硬，腸腔狹窄，腸鏡無(wú)法繼續(xù)進(jìn)入。置導(dǎo)絲通過(guò)狹窄處，造影，可見(jiàn)狹窄長(zhǎng)約34CM，以擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄部后，置腸梗阻導(dǎo)管一根，手術(shù)

7、順利，術(shù)后引流通暢。19結(jié)腸多發(fā)粘膜病變性質(zhì)待查 直腸息肉結(jié)腸鏡檢查至末端回腸，無(wú)異常，距肛緣2065CM可見(jiàn)散在粘膜糜爛灶，局部融合成片，表面覆有膿苔，距肛緣60CM及30CM分別活檢23塊，送病理。距肛緣15cm可見(jiàn)一0.8cm左右息肉，表面光滑，活檢2，余所見(jiàn)大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肛指檢查無(wú)異常。20直腸MT 直腸絨毛狀腺瘤 直腸類(lèi)癌可能結(jié)腸鏡檢查至盲腸，距肛緣10CM可見(jiàn)一34CM腫塊潰瘍形腫塊，表面有糜爛壞死，活檢5塊，質(zhì)地硬，易出血，距肛緣8CM可見(jiàn)一34CM絨毛狀腺瘤；距肛緣2CM一1.51.5CM圓形、質(zhì)硬腫塊，淡黃色，亞蒂，予電切。余大腸未見(jiàn)異常。肛指檢查可及創(chuàng)面及。21橫結(jié)腸造瘺

8、術(shù)后，結(jié)腸狹窄結(jié)腸鏡檢查至距肛緣35CM，腸腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)。所見(jiàn)結(jié)腸及直腸粘膜均無(wú)充血水腫，未見(jiàn)腫塊及息肉。 腹壁造瘺口狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)。22結(jié)腸黑變病結(jié)腸鏡檢查至盲腸 ，盲升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸粘膜均見(jiàn)黑色色素沉著，未見(jiàn)腫塊及息肉。距肛門(mén)40cm反復(fù)檢查四遍，未見(jiàn)異常。肛指：無(wú)異常。23直腸MT術(shù)后 右半結(jié)腸切除術(shù)后 結(jié)直腸多發(fā)息肉 活檢術(shù)結(jié)腸鏡檢查至末端回腸10CM，所見(jiàn)回結(jié)腸吻合口通暢，無(wú)重新水腫糜爛，未見(jiàn)腫塊及新生物；距肛緣20CM可見(jiàn)一0.5CM息肉，無(wú)蒂，表面光滑，無(wú)充血、糜爛，予活檢2塊；距肛緣2CM可見(jiàn)一0.6CM扁平息肉，予活檢1塊；直腸見(jiàn)吻合口，通暢

9、，未見(jiàn)腫塊及新生物；余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 肛 指檢查可及息肉。24結(jié)腸腫塊，盆腔腫塊結(jié)腸鏡檢查至盲腸，距肛緣50cm隆起，腔外腫塊壓跡可能，局部粘膜粗糙，活檢，肝曲見(jiàn)一3cm腫塊，中央有潰瘍，活檢，質(zhì)地硬，易出血，腔外腫塊侵犯結(jié)腸可能，余大腸未見(jiàn)異常。肛指檢查：直腸前壁偏左腔外腫塊。25潰瘍性結(jié)腸炎 直腸絨毛狀腺瘤結(jié)腸鏡檢查至盲腸，直腸距肛緣5CM可見(jiàn)一2.52.0cm 扁平息肉，絨毛樣，表面光滑，無(wú)充血、糜爛，活檢4。整個(gè)結(jié)直腸可見(jiàn)粘膜充血糜爛，并見(jiàn)多發(fā)小潰瘍，表面有膿苔，距肛緣20CM處活檢2塊，送病理。肛指檢查距肛緣5cm直腸右側(cè)壁可及病灶。26直腸MT結(jié)腸鏡檢查至40CM，因腸腔扭轉(zhuǎn)，無(wú)

10、法進(jìn)鏡，距肛緣15CM可見(jiàn)一腫塊，菜花狀，表面糜爛壞死，活檢4塊，質(zhì)硬，易出血。余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肛指：未及。27炎癥性腸病結(jié)腸鏡檢查至盲腸，腸腔內(nèi)有較多糞質(zhì)，影響觀(guān)察。全結(jié)腸粘膜充血糜爛，并見(jiàn)0.30.4CM大小多發(fā)潰瘍，表面有膿苔，局部息肉樣增生，盲升結(jié)腸活檢4塊，送病理。余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肛指檢查無(wú)異常。28潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡檢查至盲腸，進(jìn)入末端回腸10CM無(wú)異常，整個(gè)結(jié)直腸粘膜充血糜爛，并見(jiàn)彌漫多發(fā)大小不等潰瘍，表面有膿苔，距肛緣15CM處活檢？塊，送病理。余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肛指檢查無(wú)異常。29直腸息肉電切術(shù)，升結(jié)腸多發(fā)憩室結(jié)腸鏡檢查至盲腸，升結(jié)腸可見(jiàn)散在大小不一的憩室，直腸距肛緣5C

11、M 可見(jiàn)一1.0CM息肉，有蒂，表面光滑，無(wú)充血、糜爛，予電切，手術(shù)過(guò)程順利，切除標(biāo)本送病理，余大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肛指檢查無(wú)異常。30直腸潰瘍性質(zhì)待查結(jié)腸鏡檢查至盲腸，距肛緣8CM可見(jiàn)一1.5CM左右孤立性潰瘍，表面充血糜爛，覆有膿苔，染色后可見(jiàn)病灶界清，活檢4，余所見(jiàn)大腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肛指檢查直腸后壁可及扁平病灶，質(zhì)軟。31炎性腸病 Crohns病可能結(jié)腸鏡檢查至距肛緣70CM腸腔狹窄，進(jìn)鏡困難，所見(jiàn)整個(gè)結(jié)直腸粘膜充血糜爛，并見(jiàn)節(jié)段性多發(fā)息肉樣增生伴多發(fā)潰瘍，表面有膿苔，距肛緣30CM處活檢4塊，送病理。肛指檢查可及直腸稍狹窄，粘膜粗 糙。32直腸MT，腸腔狹窄，氣囊擴(kuò)張，金屬內(nèi)支架置放結(jié)腸鏡檢查，直腸腔內(nèi)大量成形3糞便，影響觀(guān)察。大量生理鹽水沖洗腸腔后進(jìn)鏡20CM可見(jiàn)一腫塊堵塞腸腔，腸腔狹窄，腸鏡無(wú)法通過(guò)，腫塊表面糜爛壞死，活檢3塊，質(zhì)硬，易出血。氣囊擴(kuò)張狹窄腸段，大量糊狀糞便涌出。腸鏡下放置金屬內(nèi)支架（20MMX80MM），過(guò)程順利。透視下觀(guān)察，支架位置佳，擴(kuò)張可。33結(jié)腸肝曲血管擴(kuò)張結(jié)腸鏡檢查至盲腸，腸道準(zhǔn)備欠佳，影響觀(guān)察。所見(jiàn)盲升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸粘