心電圖報(bào)告的書寫規(guī)范化及相關(guān)問題 (2).ppt

1、心電圖報(bào)告的書寫規(guī)范化及相關(guān)問題,河北省秦皇島市盧龍縣醫(yī)院 王仁友,心電圖醫(yī)生和臨床內(nèi)科醫(yī)生心電圖報(bào)告的書寫要規(guī)范化，作出明確心電圖診斷分析，實(shí)習(xí)生與進(jìn)修生應(yīng)爭(zhēng)取在進(jìn)修,實(shí)習(xí)期間學(xué)會(huì)各種正常及異常心電圖特征的描述與書寫，以便加強(qiáng)在學(xué)校學(xué)習(xí)到的心電圖基本知識(shí)的理解，為今后臨床進(jìn)一步學(xué)習(xí)與應(yīng)用心電圖知識(shí)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。 書寫心電圖報(bào)告必需按報(bào)告上的內(nèi)容要求認(rèn)真填寫各個(gè)項(xiàng)目。其中一般項(xiàng)目包括：姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查時(shí)間與發(fā)報(bào)告時(shí)間，急診心電圖還要寫明檢查與發(fā)報(bào)告的具體時(shí)間到時(shí)、分。其它項(xiàng)目，即主要項(xiàng)目內(nèi)容及要求如下。,一、 心律 心律是指整幅心電圖的主導(dǎo)心律。一般是竇性心律。如主

2、導(dǎo)心律不是竇性時(shí)，則寫異位心律。 1、竇性心律 所謂竇性心律就是符合竇性P波標(biāo)準(zhǔn)的心律。不管P-R長短，是否下傳。竇性P波是指：aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)P波正向。個(gè)別P電軸右偏時(shí)，I導(dǎo)聯(lián)P波淺倒或雙向，若P電軸左偏時(shí)（一般在-30度內(nèi)）， II、aVF導(dǎo)聯(lián)P波可為低平、雙向或倒置，其他特征與竇性P波相同。部分醫(yī)院使用的報(bào)告單有P波一項(xiàng)，通常主要描述aVR導(dǎo)聯(lián)P波方向，如異位心律或P波消失則要詳細(xì)描述其特征，P波電壓0.25mV(V1導(dǎo)聯(lián)正向部分0.20mV)或P時(shí)限過0.11s也要加以描述。,2、異位心律 異位心律指： 有P波，但不符合竇性P波標(biāo)準(zhǔn)。如aVR導(dǎo)聯(lián)P波正

3、向符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速、左房心律，冠狀竇心律等。 有P波，但P波落在QRS中而看不清，R-R整齊的快速型心律失常多屬異位心律，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速及房室折返性心動(dòng)過速等。 P波消失，代以F波或f波等，如心房纖顫、心房撲動(dòng)等。 P-QRS-T波群消失，代以VF、Vf波，即室撲、室顫。,常見異位心律有：心房纖顫、心房撲動(dòng)、各種房性心律（包括不同部位的左房心律、冠狀竇心律、右房心律）、交界性心律、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及各種類型的折返性心動(dòng)過速，伴逆向傳導(dǎo)的室性心律、室撲及室顫等。 逆行P波即aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置。其它導(dǎo)聯(lián)P波方向及

4、形態(tài)取決于異位P波起源于心房下部的部位及折返激動(dòng)進(jìn)入心房的部位。 交界性心律與心房下部的各種心律均可表現(xiàn)為在QRS前有逆行P波，所不同的是：前者P-R0.I2s。 交界性心律、室性心律、房室折返性或結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速均可能見到QRS后面有逆行P波，交界性心律R-P0.16s。,房室折返性心動(dòng)過速R-P約0.I1 s左右，結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速R-P0.08s(食道導(dǎo)聯(lián)0.07s)，偶見逆向傳導(dǎo)延緩R-P0.08s。 aVR導(dǎo)聯(lián)的P波既不正向也不倒置 ，即低平、雙向時(shí)，P-R0.I2s就是房性P波。但右房上部異位心律，P波方向可與竇性P波方向相同，較難鑒別。V1導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙向肯定不是竇性P波，一

5、般為房性P波。 3、竇性停搏及心臟停搏 全圖無P-QRS-T波群，呈一條直線稱心臟停搏。緩慢室性或交界性自搏律，全圖無P波屬異位心律中的一種竇性停搏。短陣竇性停搏，主導(dǎo)心律仍按可見P波或F波區(qū)分。,二、 各波與波段的測(cè)量及各種數(shù)據(jù)的填寫 多導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)打印的報(bào)告均已有各種測(cè)量數(shù)據(jù)，一般要校正。在正常范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)，不必修改，如超出正常范圍不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)應(yīng)予以改正。如用報(bào)告單形式發(fā)報(bào)告，全部數(shù)據(jù)要按實(shí)測(cè)值填寫。用分規(guī)測(cè)量得出的實(shí)測(cè)值不用毫秒（ms），而用秒表示。 1、心房率、心室率 即每分鐘心搏的次數(shù)。除房顫、房撲（1：1傳導(dǎo)除外）、II度以上AVB、房速等室上速呈2：1或2：1以上傳導(dǎo)及較多隱匿性

6、房性早搏外，兩者是一致的。要學(xué)會(huì)用目測(cè)法計(jì)算心率。計(jì)算心率的基礎(chǔ)是心電圖紙上的小格子代表的時(shí)間，1mm=0.04s。計(jì)算時(shí)先測(cè)出R-R間期的平均值，即一個(gè)心動(dòng)周期占多少秒，再用它去除60，即得出心率數(shù)。 2、P-R間期 亦稱P-Q間期。為P波起點(diǎn)至QRS起點(diǎn)的時(shí)間間期，稱房室傳導(dǎo)時(shí)間。一般在III或II導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量。以秒為單位。正常值：0.12s0.20s。但不同年齡組與不同心率節(jié)段其最高值不同。,3、QRS時(shí)限 即Q波起點(diǎn)至S波終點(diǎn)的時(shí)間間期。為心室除極所需的總時(shí)限。正常值：成人0.06s0.10s，小孩0.04s0.08s。一般用V1V2導(dǎo)聯(lián)測(cè)量。目前標(biāo)準(zhǔn)312通道同步分析診斷心電圖及各種心

7、電工作站的數(shù)據(jù)均以ms為單位，故在101109ms區(qū)間是否算異常尚未規(guī)定，以100ms，120ms。,4、Q-T間期 Q-T間期是指從QRS波起點(diǎn)至T波終末的時(shí)間間期。代表心室除極與復(fù)極所需的總時(shí)限，即心室激動(dòng)所需總時(shí)間。一般在V4導(dǎo)聯(lián)或T波明顯的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量。 正常Q-T間期與心率成反比，心率越快Q-T間期越短，故Q-T間期無固定正常值。正常Q-T間期為60到100次/分心率時(shí)Q-T間期對(duì)應(yīng)最高值為0.44s至.34s。 目前大多數(shù)學(xué)者主張用Q-Tc來衡量，以便比較。Q-Tc正常值440 ms。若室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯則用J-Tc來衡量，J-Tc=Q-Tc-QRS，J-Tc正常值360 ms。,5、電軸

8、電軸是指心室除極過程中，額面QRS環(huán)最大向量與X軸夾角的度數(shù)。正常額面QRS電軸為0。+90。，通常用電軸不偏表示。超出此范圍分別稱為電軸左偏、電軸右偏及電軸極度右偏、左偏。此時(shí)應(yīng)寫出其度數(shù)。如+120。，-45。電軸測(cè)量分目測(cè)法與查表法。 （1）目測(cè)法：一般用I、III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向來確定。1正常電軸：I、III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向均向上或I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上,III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下,其III導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和為負(fù)值時(shí),其絕對(duì)值需I導(dǎo)聯(lián)的代數(shù)和的1/2。2電軸右偏：I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上；3電軸左偏：I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下為

9、主，且S波明顯大于R波，還要看I導(dǎo)聯(lián)QRS波代數(shù)和大?。╩m），即III導(dǎo)聯(lián)QRS波代數(shù)和（負(fù)值）絕對(duì)值（mm）必需I導(dǎo)聯(lián)QRS波代數(shù)和的1/2。4電軸極度左偏或極度右偏：I、II、III導(dǎo)聯(lián)均以S波為主，即QRS主波方向均向下。 （2）查表法：分別算出I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波代數(shù)和（mm數(shù)），再去查電軸表，查出其度數(shù)。,三、 QRS波命名與描述 各導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)命名描述原則： （1）凡向上的波均稱為R波，有兩個(gè)以上向上的波，第二第三個(gè)分別稱R、R。初學(xué)者可先描述R波，再描述其它波。 （2）第一個(gè)R波前如有負(fù)向波稱為Q波。 （3）凡R波后面的負(fù)向波均稱S波，第二第三個(gè)負(fù)向波分別稱SS。 （4）

10、單獨(dú)一個(gè)向下的波稱QS波。由此可見，Q波永遠(yuǎn)在最前面，S波總是跟著R波后面，無單獨(dú)Q波與S波。Q、R或S波電壓5mm，用大寫字母表示，5mm用小寫字母q、r、s表示。,四、ST段改變的描述 正常情況下ST段在等電位線上，部分有輕度偏移，向上抬高0.1mV，向下水平型壓低0.05mV。但V1V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓正常情況下可上斜型抬高0.1mV0.3mV，左胸導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.2mV（見于早期復(fù)極綜合征，S波為主時(shí)）；單獨(dú)III導(dǎo)聯(lián)水平型或近水平型壓低可達(dá)0.05mV，但不應(yīng)超過0.1mV。正常ST段時(shí)限在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s。凡超過上述標(biāo)準(zhǔn)為異常。 ST段改變分：抬高、壓低與平直延長三

11、種情況。,1、抬高與壓低 ST段抬高與壓低應(yīng)描述其形態(tài)與抬高、壓低的幅度。 ST段抬高形態(tài)：常見ST段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平型、斜上型與斜下型五種。斜下型通常屬于大J波，V1V2導(dǎo)聯(lián)有大J波或伴右束支阻滯時(shí)，ST段斜下型抬高稱Brugada波。 ST段壓低形態(tài)：常見ST段分下垂型、水平型（缺血型）、近似水平型（近似缺血型）與斜上型（單純J點(diǎn)型壓低）四種。還可見到呈凹面向上或凹面向下壓低。通常單純J點(diǎn)型壓低在心動(dòng)過速時(shí)出現(xiàn)，一般意義不大。缺血型或下垂型壓低意義較大。 ST段抬高或壓低的幅度測(cè)量：通常ST段抬高或壓低測(cè)量基點(diǎn)為P-R段近Q波起點(diǎn)處（以前用T-P段做基線）。ST段抬高時(shí)測(cè)量

12、以J點(diǎn)后0.04s處垂直向下到Q波起點(diǎn)連線的處的幅度，如為弓背型抬高T波又倒置時(shí)，以弓背最高點(diǎn)為測(cè)量點(diǎn)向下到Q波起點(diǎn)連線的處的幅度。ST段壓低時(shí)常用J點(diǎn)后0.06s或0.08s處向上到Q波起點(diǎn)連線的幅度，有時(shí)也描述J點(diǎn)處壓低的幅度。 ST段抬高或壓低的幅度一般用mV表示。斜上型壓低時(shí)必需在J點(diǎn)后0.08s處仍壓低0.1mV或ST段指數(shù)0才有意義。 2、ST段平直延長 通常ST段呈上斜形，后半部與T波升支難以區(qū)分。ST段平直部分達(dá)0.15s稱為平直延長。ST段平直延長時(shí)ST段與T波夾角變銳利要單獨(dú)描述。,五、T波 T波是心室的復(fù)極波。正常T波時(shí)限較寬，約0.10s0.25s之間。頂稍圓鈍，升肢較

13、緩慢，降肢較陡峭。T波電壓：以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波高度應(yīng)大于1/10R。但電壓不能過高。肢導(dǎo)聯(lián)T波電壓通常0.5mV，胸導(dǎo)聯(lián)1.0mV。T波方向： （1）aVR導(dǎo)聯(lián)必需倒置。 （2）I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)正向并1/10R。 （3）V3、aVF導(dǎo)聯(lián)以R波為主時(shí)必須正向。 （4）III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置。 （5）其它：aVL導(dǎo)聯(lián)如R波0.5mV時(shí)，T波應(yīng)正向1/10R；右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)T波正向后，其左側(cè)導(dǎo)聯(lián)不能低平、雙向或倒置；TITIII、TV6TV1。 發(fā)報(bào)告時(shí)必須認(rèn)識(shí)正常T波特征，凡不符合上述特征的應(yīng)描述清楚。書寫心電圖報(bào)告主要描述T波方向，如有電壓異常(過高、過平、雙

14、向或倒置)同時(shí)描述清楚。診斷時(shí)就要根據(jù)描述判斷T波是否異常。,六、U波 正常U波出現(xiàn)在T波后0.02s0.04s，方向與T波一致，時(shí)限約0.1s0.2s，電壓不應(yīng)超過T波1/2，肢導(dǎo)聯(lián)U波電壓0.05mV，胸導(dǎo)聯(lián)U波電壓0.2mV（三基要求），V2V3導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，且T-U無融合現(xiàn)象。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)為異常。如以R波為主導(dǎo)聯(lián)U波雙向、倒置，或電壓大于上述標(biāo)準(zhǔn)，或呈現(xiàn)T-U融合，應(yīng)描述清楚。,七、心電圖特征（有的報(bào)告單上為其他項(xiàng)） 除上述各項(xiàng)在相應(yīng)項(xiàng)目上描述外，其他心電圖特征均在此欄描述。如肢導(dǎo)聯(lián)或胸導(dǎo)聯(lián)低電壓、電軸偏移、超過正常值的R波電壓（如RV5、RV1、RI、SV5、SV1電

15、壓）、各種早搏的特征、房顫、房撲特征、房室傳導(dǎo)比例、U波特征、Q波異常特征（注意分清異常Q波、異常小Q波、邊界Q波、位置Q波）等等。如報(bào)告單有P波、ST段或T波異常時(shí)應(yīng)描述清楚哪些導(dǎo)聯(lián)改變?？傊?，最后下的所有診斷必需在報(bào)告單上找到其依據(jù)。,八、結(jié)合臨床資料進(jìn)行心電圖診斷隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步及發(fā)展，目前人們對(duì)體表心電圖的診斷價(jià)值已有了一些新的認(rèn)識(shí)。人們逐漸認(rèn)識(shí)到，心電圖的診斷價(jià)值，并沒有傳統(tǒng)觀點(diǎn)所認(rèn)為的那么大；即使是對(duì)于心臟疾患，其診斷價(jià)值也有局限。 例如，心電圖表現(xiàn)有“高電壓”的患者，行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，未必會(huì)有心腔的擴(kuò)大或心肌的肥厚；又如，有ST段壓低及T波的倒立的患者，往往易診斷為“心肌缺血

16、”或“冠心病”，但行冠狀動(dòng)脈造影或同位素運(yùn)動(dòng)心肌顯像檢查時(shí)，可能未必會(huì)有冠狀動(dòng)脈病變或心肌缺血的依據(jù)。,當(dāng)然，心電圖也確實(shí)可以診斷一部分疾病。例如，它對(duì)心律失常即有確診的價(jià)值。不過對(duì)于心律失常的電生理機(jī)制，體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖未必能提供充分的信息，此時(shí)往往需要行心內(nèi)電生理檢查方可明確。 此外，當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)的特征性心電圖改變時(shí)，結(jié)合臨床資料，急性心肌梗死、急性肺原性心臟病及急性心包積液等也可獲得確診。 另外，雖然單次靜態(tài)的ST-T改變對(duì)診斷心肌缺血并無意義，但如果在不同時(shí)期所記錄的心電圖上，ST-T有明顯的動(dòng)態(tài)改變（尤其當(dāng)胸痛發(fā)作時(shí)），則高度提示有慢性冠狀動(dòng)脈供血不足可能。,鑒于以上認(rèn)識(shí)，建議心電圖

17、工作者在發(fā)報(bào)告時(shí)，除了上述幾種能確診的疾患外，應(yīng)慎作臨床診斷，一般以描述性分析即可。而對(duì)于臨床醫(yī)生來說，在分析一份心電圖的臨床意義時(shí)，則需盡可能考慮到各種臨床情況，具體可按全身局部、外內(nèi)的思路進(jìn)行排查，順序如下： 1、全身性疾患或病理狀態(tài)：如高血壓、電解質(zhì)紊亂及藥物中毒。心電圖較有診斷意義的有：低血鉀、高血鉀、洋地黃中毒等。2、胸腔、肺疾患：如胸腔積液、氣胸、肺氣腫等。多表現(xiàn)為肢導(dǎo)低電壓。肺氣腫時(shí)還可能出現(xiàn)P波的高尖。3、心包疾患：主要是心包積液。大量心包積液時(shí)，常有QRS波群電交替，有時(shí)合并有ST-T改變，是由于心包炎癥累及心外膜下心肌所致。4、與心臟相連的血管疾患：如肺動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈病

18、變、或主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈等。,5、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常：即心律失常。心電圖對(duì)此有確診意義。6、心肌自身的病變：包括心肌的肥厚、炎癥、梗死、及各種特異及非特異的心肌病等。心肌病中，心電圖最有提示意義的是肥厚型心肌病。7、瓣膜疾患：心電圖對(duì)瓣膜病無直接的診斷價(jià)值，只能反映其部分的病理變化。8、心腔的擴(kuò)大：心腔擴(kuò)大是一種病理狀態(tài)，它本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾患，往往是其它心臟疾患形成的后果。 一般通過以上的步驟，就基本上能把握住心電圖所能傳遞的所有有價(jià)值的信息了。,九、電圖結(jié)論 心電圖結(jié)論，即心電圖診斷。使用的診斷格式是：第一點(diǎn)為主導(dǎo)心律。一般主導(dǎo)心律為竇性心律，如主導(dǎo)心律為房顫、房撲，房性、交界性或室性心動(dòng)過速（逆?zhèn)骺刂菩姆浚?，結(jié)內(nèi)折返或房室折返性心動(dòng)過速，即無竇性P波者，都屬于異位心律。竇性心律與交界性或室性心律并存，構(gòu)成