眼科學(xué)課件：11_視神經(jīng)視路疾病

1、視神經(jīng)及視路疾病,教 學(xué) 內(nèi) 容,視神經(jīng)炎 前部缺血性視神經(jīng)病變 視神經(jīng)萎縮 視盤(視乳頭)水腫 視交叉與視路疾病,教學(xué)目的和要求,掌握視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮和視盤水腫的臨床特征 熟悉前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床特征 了解視交叉與視路疾病,概 述,視路：視覺信息傳導(dǎo)通路 （visual pathway) -視覺信息從視網(wǎng)膜光感受器 到大腦視中樞的傳導(dǎo)徑路,視 路,視網(wǎng)膜光感受器-視神經(jīng) -視交叉-視束-外側(cè) 膝狀體-視放射-大腦 枕葉皮質(zhì)(視覺中樞),第一節(jié) 視神經(jīng)疾病,解剖特點(diǎn),檢查特點(diǎn),病因特點(diǎn),治療特點(diǎn),解剖特點(diǎn) 視神經(jīng)由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸索所組成。 視神經(jīng)損傷后不易再生。 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維

2、位于視神經(jīng)相應(yīng)部位。 特定視野改變，具有定位診斷意義,鼻上纖維 視神經(jīng)的內(nèi)上方 鼻下纖維 視神經(jīng)的內(nèi)下方 顳上纖維 視神經(jīng)的上方偏外處 顳下纖維 視神經(jīng)的下方偏外處 黃斑纖維 視神經(jīng)的最外側(cè)邊緣,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維在視神經(jīng)中的排列規(guī)律,15mm之后,15mm之前,視神經(jīng)包括（眼）球內(nèi)段、（眼）眶內(nèi)段、（視神經(jīng)）管內(nèi)段和顱內(nèi)段四部分 全長約50毫米,球內(nèi)段 長約0.71毫米 視神經(jīng)乳頭至鞏膜后孔出口處 整個視路中唯一可用肉眼直接看到的部分 篩板后開始有髓鞘包裹 眶內(nèi)段 長約30毫米，呈S形彎曲 鞏膜后孔至視神經(jīng)管口 視神經(jīng)管內(nèi)段 長約610毫米 視神經(jīng)的眶口至顱腔的入口處 同周圍骨壁緊密相連，易受傷

3、 顱內(nèi)段 長約10毫米 顱腔入口至視交叉前腳,硬腦膜 蛛網(wǎng)膜 軟腦膜 硬腦膜下腔 蛛網(wǎng)膜下腔,三膜兩間隙,解剖特點(diǎn) 4. 在離開鞏膜篩板后即有髓鞘包裹。,視力 視野 瞳孔 色覺 視覺誘發(fā)電位（視網(wǎng)膜視皮層以下的神經(jīng)纖維病變） 眼底熒光血管造影 頭顱與眼眶的x線、CT、磁共振等,檢查特點(diǎn),炎癥-青年 血管性疾病-中老年 腫瘤-腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、血管瘤 外傷,病因特點(diǎn),糖皮質(zhì)激素 維生素B族 血管擴(kuò)張藥物 抗生素等病因治療,治療特點(diǎn),一、視神經(jīng)炎(optic neuritis),特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎，是多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)之一或臨床孤立綜合征表現(xiàn) 廣義泛指各種原因?qū)е碌囊暽窠?jīng)的炎癥性疾病，包括SL

4、E、結(jié)節(jié)病以及自身免疫性疾病等,炎癥性的視神經(jīng)病變,分 類,病因分類： 典型性視神經(jīng)炎 非典型性視神經(jīng)炎 根據(jù)病變部位分類： 視神經(jīng)乳頭炎（兒童） 球后視神經(jīng)炎（青壯年） 視神經(jīng)周圍炎 視神經(jīng)網(wǎng)膜炎,脫髓鞘疾?。憾喟l(fā)性硬化、 視神經(jīng)脊髓炎以及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 感染：全身感染：兒童期的傳染性疾?。檎?、腮腺炎、水痘） 細(xì)菌性（肺炎球菌、傷寒桿菌），其他（梅毒螺旋體等） 局部感染：腦膜、眼眶或鼻竇的炎癥 葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎 自身免疫性疾病，如SLE，Behcet病，結(jié)節(jié)病，干燥綜合征等 不明原因,病 因,典型性視神經(jīng)炎 中青年女性多見，單眼發(fā)病多見 突然發(fā)生視物模糊，視力急劇下降 視力正

5、常者，對比敏感度下降或色覺異常 伴有眼眶痛或眼球轉(zhuǎn)動痛 兒童患病特點(diǎn)：發(fā)病急、雙眼多見、預(yù)后好。,臨床表現(xiàn),檢查與診斷,1.眼部檢查： 視力 瞳孔：患眼瞳孔散大 直接光反射遲鈍或消失 間接光反射存在,眼底： 視乳頭炎 視盤充血、輕度水腫 表面或其周圍有小的出血，滲出少 視網(wǎng)膜靜脈增粗 球后視神經(jīng)炎 眼底無異常改變,檢查與診斷,2.視野檢查：中心暗點(diǎn)或視野向心性縮小 3.VEP：P100波潛伏期延長，振幅降低 4. MRI：視神經(jīng)增粗、增強(qiáng) 排除副鼻竇炎及腦白質(zhì)脫髓鞘斑 5. 血常規(guī)、血沉、CRP、梅毒、自身免疫等指標(biāo),VEP,正常,急性視力下降，伴或不伴眼痛及視盤水腫 視神經(jīng)損傷相關(guān)性視野異常

6、 存在瞳孔相對傳導(dǎo)阻滯、VEP異常等2項(xiàng)中至少1項(xiàng) 除外有明確原因的視神經(jīng)疾?。ㄈ缛毖?、外傷性、感染性、中毒性及營養(yǎng)代謝性、遺傳性、眼部其他疾病引起） 除外視交叉及視交叉以后視路疾病 除外非器質(zhì)性,視神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)-2014專家共識中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會神經(jīng)眼科學(xué)組,鑒別診斷,前部缺血性視神經(jīng)病變 Leber視神經(jīng)病變 中毒性或代謝性視神經(jīng)病變 重金屬、甲醇、煙、乙胺丁醇或貧血等,男性青年人 視力急劇下降 視盤旁毛細(xì)血管擴(kuò)張無滲漏,治 療,糖皮質(zhì)激素：沖擊療法 激素的副作用,甲基強(qiáng)的松龍： 1g/d,*3d, 潑尼松1mg/kg/d,*11d 減量為20mg*1d,10mg*2d停用,治 療,

7、免疫抑制劑：硫唑嘌呤，25-50mg，2/日 環(huán)孢素A，環(huán)磷酰胺等 副作用 血漿置換：40ml/kg,2-4次/周，1-2周 免疫球蛋白,治 療,病因治療：抗生素 輔助治療：維生素B族、血管擴(kuò)張劑、鈣離子阻滯劑（硝苯地平，尼莫地平），抗氧化劑（維生素C、E），神經(jīng)營養(yǎng)因子等 中醫(yī)中藥,二、前部缺血性視神經(jīng)病變,供應(yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的 睫狀后血管的小分支梗塞 引起的缺血綜合征 （突然性的視力減退、視盤水腫、特征性視野缺損）,ciliary neurotrophic factor (CNTF）,視盤局部血管病變 眼動脈或系統(tǒng)性低血壓 眼內(nèi)壓增高,病 因,灌注壓,眼內(nèi)壓,發(fā)病年齡：50歲以上 視

8、力減退：無痛性、突然發(fā)生 視盤水腫：灰白色，線狀出血 視野缺損：弓形或扇形缺損 與生理盲點(diǎn)相連（下方）,臨床表現(xiàn),臨床類型： 動脈硬化性 動脈炎性 鑒別診斷：視神經(jīng)炎,中老年人 動脈硬化 高血壓病（相對夜間低血壓） 糖尿病 高血脂,發(fā)病年齡、癥狀、視盤、視野改變,治療,病因治療 糖皮質(zhì)激素 改善微循環(huán)：復(fù)方樟柳堿 神經(jīng)營養(yǎng) 降眼壓,0.2mg氫溴酸樟柳堿 20mg鹽酸普魯卡因,三、視神經(jīng)萎縮,optic atrophy,任何疾病引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突發(fā)生病變導(dǎo)致的軸突變性,特點(diǎn)：視力減退和視盤蒼白,顱內(nèi)疾病、壓迫性病變、外傷性病變、遺傳性疾病、代謝性病變、營養(yǎng)性（維生素B缺乏等）,病 因

9、,引起原發(fā)性視神經(jīng)萎縮：,視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變,引起繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮：,分類及臨床表現(xiàn),原發(fā)性：篩板以后 視盤蒼白，邊界清楚，可見篩板 視網(wǎng)膜正常 繼發(fā)性：篩板以前 視盤蒼白污穢，邊界不清 視網(wǎng)膜異常,診 斷,病因診斷 輔助檢查：眼壓、視電生理及MRI,治 療,原發(fā)病治療 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 血管擴(kuò)張藥物,第二節(jié) 其它視神經(jīng)異常,視盤（視乳頭）水腫,發(fā)病機(jī)制 視神經(jīng)外三層鞘膜與顱內(nèi)的腦膜相連續(xù) 眼內(nèi)壓高于顱內(nèi)壓（臥位9-10mmHg）,非炎癥,顱內(nèi)壓升高,視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔 壓力增高,視網(wǎng)膜中央靜脈 回流受阻,視神經(jīng)纖維軸漿運(yùn)輸 發(fā)生阻滯,軸漿、水分及蛋白質(zhì)積存于視乳頭的細(xì)胞外間隙,視盤水腫,1、

10、顱內(nèi)壓增高：腫瘤、炎癥、外傷、 先天畸形 2、其他：高血壓、肺心病、眼眶占位性 病變、低眼壓等,病 因,臨床表現(xiàn),1、雙眼視力輕度下降或無癥狀 2、伴頭痛、惡心、嘔吐或精神癥狀 3、眼底檢查：視盤充血水腫3D （邊界不清，生理凹陷消失，灰白色水腫環(huán)，視網(wǎng)膜中央靜脈充盈等）,臨床表現(xiàn),4、視野改變：生理盲點(diǎn)擴(kuò)大,注視點(diǎn)顳側(cè)15-20處 水平徑約5 垂直徑約7 生理盲點(diǎn)擴(kuò)大2以上（水平徑擴(kuò)大）,早期：視盤充血，邊界不清（視盤上下方），盤周圍可有線狀小出血 。 進(jìn)展期：視盤腫脹充血明顯，常有火焰狀出血，棉絨斑，黃斑部可有星形滲出。視網(wǎng)膜靜脈怒張、迂曲。 慢性期：視盤呈圓形隆起，凹陷消失，硬性滲出。

11、萎縮期：視盤色灰白，視網(wǎng)膜血管變細(xì)、白鞘，視網(wǎng)膜色素紊亂。,視乳頭邊緣模糊，提示 視乳頭水腫,眼底熒光造影證實(shí) 視乳頭水腫,惡性高血壓引起的視乳頭水腫,診 斷,根據(jù)視盤水腫征象診斷 做頭顱、眼眶CT或MRI 明確病因診斷,鑒別診斷,1、假性視盤水腫 2、Leber視神經(jīng)病變 3、缺血性視神經(jīng)病變 4、視神經(jīng)炎,第三節(jié) 視交叉與視路病變,病變部位：視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射及視皮質(zhì) 視野特點(diǎn)：偏盲型視野缺損（以垂直正中線為界） 對側(cè)偏盲-雙顳側(cè)偏盲視交叉病變 同側(cè)偏盲視交叉以上病變,視交叉病變 位置：蝶鞍上方，其下為腦垂體，兩側(cè)為頸內(nèi)動脈，上方為第三腦室，周圍為海綿竇，前為大腦前動脈、前交通動脈及鞍結(jié)節(jié)。 病因：1、垂體腫瘤 2、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、前交通動脈瘤 3、第三腦室腫瘤、視交叉蛛網(wǎng)膜炎等,臨床表現(xiàn),雙顳側(cè)偏盲伴視力減退（從顳上象限缺損開始） 可伴肥胖等內(nèi)分泌障礙表現(xiàn) 頭痛、嘔吐等顱內(nèi)增高癥狀 治療：治療原發(fā)病,二、視交叉以上的視路病變,視束及外側(cè)膝狀體病變： 病變對側(cè)的雙眼同側(cè)偏盲 前者有偏盲性瞳孔強(qiáng)直 后者沒有偏盲性瞳孔強(qiáng)直 都伴下行性視神經(jīng)萎縮,視放射病變 雙眼同側(cè)偏盲（病灶對側(cè)） 黃斑回避-