前列腺疾病課件.ppt

1、前列腺疾病,目的要求：1、掌握前列腺炎、前列腺增生的病因及診療原則。 2、掌握前列腺指診方法。 3、掌握急性尿潴留的處理。 學時數(shù)：2學時,解剖概要,前列腺 在膀胱下方，環(huán)繞著尿道起始部周圍，正常成年男子的前列腺20克左右，尿道貫穿其中。前列腺本身有1632條腺管開口于尿道內，前列腺液參與精液的構成；此外，精囊的輸出管與輸精管末端的壺腹匯合后形成左右射精管，亦穿過前列腺開口于該段尿道的精阜。,前列腺呈前后稍扁的栗子形，上端寬大稱為前列腺底，鄰接膀胱頸。下端尖細，位于尿生殖隔上，稱為前列腺尖。底與尖之間的部分稱為前列腺體。體的后面較平坦，在正中線上有一縱行淺溝，稱為前列腺溝。前列腺一般分為5個葉

2、：前葉、中葉、后葉和兩側葉。中葉呈楔形，位于尿道與射精管之間。40歲以后，中葉可變肥大，向上凸頂膀胱，使膀胱垂明顯隆起，并壓迫尿道引起排尿困難 。,前列腺疾病的類型,第一節(jié) 急性細菌性前列腺炎,急性細菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如經尿道器械操作。血性感染來源于癤、癰、扁桃體及呼吸道感染灶。也可由急性膀胱炎、急性尿潴留及急性淋菌性尿道炎等感染尿液經前列腺管逆流引起。致病菌多為革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌。前列腺腺泡有大量白細胞浸潤，組織水腫。大部分病人治療后炎癥可以消退，少數(shù)嚴重者變?yōu)榍傲邢倌撃[。,臨床表現(xiàn),發(fā)病突然，有寒顫、高熱、尿頻、尿急、尿痛。會陰部墜脹痛。可發(fā)生排尿困難或急性尿潴留。

3、臨床上往往伴發(fā)急性膀胱炎。,診斷,有典型的臨床表現(xiàn)和急性感染史。直腸指檢前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光滑，形成膿腫后則有飽滿或波動感。感染蔓延可引起精囊炎、附睪炎、菌血癥，故禁忌作前列腺按摩或穿刺。常見的并發(fā)癥有急性尿潴留、附睪炎、直腸或會陰瘺。血行感染可同時發(fā)生急性腎盂腎炎。,治療,臥床休息，應用抗菌藥物及大量飲水，并使用止痛、解痙、退熱等藥物，以緩解癥狀。如有急性尿潴留，避免經尿道導尿引流，應用恥骨上導管穿刺造瘺。 抗菌藥物：常選用磺胺類、喹諾酮類以及頭孢菌素、妥布霉素、氨芐西林、紅霉素等。如淋球菌感染可用頭孢曲松。厭氧菌感染可用甲硝唑。一療程7日，可延長至14日。 預后一般良好，

4、少數(shù)并發(fā)前列腺膿腫，則行會陰切開引流。,第二節(jié) 慢性前列腺炎,慢性前列腺炎分為細菌性和非細菌性。,慢性細菌性前列腺炎,大多患者慢性前列腺炎患者沒有急性炎癥過程。其致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、克雷白菌屬、葡萄球菌或鏈球菌等。也可由淋球菌感染，主要是經尿道逆行感染所致。組織學上前列腺分為內層與周圍層，內層腺管為順行性，而周圍層腺管呈逆行倒流。射精時，如有后尿道感染，則有致病菌會大量擠入周圍層。如排尿不暢，感染的尿液也可經前列腺腺管逆流至前列腺組織形成微結石，使感染更難控制。此外，前列腺上皮的類脂質膜是多種抗生素進入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治療不理想，難以根治的原因。,臨床表現(xiàn),1、排尿改變及尿

5、道分泌物 尿頻、尿急、尿痛，排尿時尿道不適或灼熱。排尿后和便后常有白色分泌物從尿道口溢出，俗稱尿道口“滴白”。合并精囊炎時，可有血精。 2、疼痛 會陰部、下腹部隱痛不適，有時有腰骶部、恥骨上、腹股溝區(qū)等也有酸脹感。 3、性功能減退 可有陽痿、早泄、遺精或射精痛。 4、精神神經癥狀 出現(xiàn)頭昏、頭脹、乏力、疲憊、失眠、情緒低落、疑慮焦急等。 5、并發(fā)癥 可表現(xiàn)變態(tài)反應如虹膜炎、關節(jié)炎、神經炎、肌炎、不育等。,診斷依據,反復的尿路感染發(fā)作；前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。但是，臨床上常難以明確。 1、直腸指檢 前列腺呈飽滿、增大、質軟、輕度壓痛。病程長者，前列腺縮小、變硬、不均勻、有小硬結。同時應作

6、前列腺按摩獲取前列腺液送檢驗。 2、前列腺液檢查 WBC大于10/HP，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎。 分段尿液及前列腺液培養(yǎng)檢查：檢查前充分引水，取初尿10ml（vb1），再排尿200ml后取中段尿10ml（vb2）。然后作前列腺按摩，收集前列腺液（eps），完畢后排尿10ml（vb3），均松細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)。菌落計數(shù)vb3大于vb1 10倍可診斷為細菌性前列腺炎。若vb1、vb2細菌培養(yǎng)陰性，vb3和前列腺液培養(yǎng)陽性，即可確定診斷。 3、B超示前列腺組織結構界限不清、混亂，可提示前列腺炎。膀胱鏡檢查可見后尿道、精埠充血、腫脹。,治療,治療效果往往不理想。首選紅霉素、磺胺類、強力霉素等

7、具有較強穿透力的抗菌藥物。目前應用較多的有喹諾酮類、頭孢菌素類等?？陕?lián)合用藥或輪回用藥，以防止耐藥性。 綜合治療可采用： 1、熱水坐浴或理療（如離子透入、微波治療）可減輕局部炎癥，促進吸收。 2、前列腺按摩，每周一次，以引流炎性分泌物。 3、忌酒和辛辣食物，避免長時間騎、坐，有規(guī)律的性生活。,慢性非細菌性前列腺炎,大多數(shù)前列腺炎屬此類，對此病的致病原尚無統(tǒng)一意見。由其他微生物，如沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌等所致。發(fā)病可能因與性生活無規(guī)律，勃起不射精、性交中斷或長途騎車、長時間坐位工作致盆腔及前列腺充血等有關。過量飲酒及辛辣食物?？杉又厍傲邢傺装Y狀。,臨床表現(xiàn),類似慢性細菌性前列腺炎，所不同

8、是沒有反復尿路感染發(fā)作。體檢與臨床表現(xiàn)不一定相符。直腸指檢前列腺稍飽滿，質較軟，有輕度壓痛。,診斷,前列腺液內白細胞大于10/HP，但多次細菌培養(yǎng)及涂片都找不到細菌。用特殊的檢查方法有時可獲得關于支原體、衣原體的佐證。臨床上具有慢性前列腺炎的癥狀，尤其是盆腔、會陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養(yǎng)無細菌生長，稱為前列腺痛。,治療,如致病原為衣原體、支原體則可用米諾環(huán)素、多西環(huán)素及堿性藥物。其它可用紅霉素、甲硝唑等。-受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。此外，每日一次熱水坐??；每周一次前列腺按摩以及去除造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好地療效。,第二節(jié)前列腺增生癥,本病是老年男性常見疾病。男

9、性自35歲以上前列腺可有不同程度的增生，50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。,病因,前列腺的正常發(fā)育有賴于男性激素，青少年時期切除睪丸者，前列腺即不發(fā)育。目前本病的病因尚不完全清楚，但目前公認的是老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎，兩者缺一不可。上皮和基質的相互影響，各種生長因子的作用，隨著年齡的增加睪酮、雙氫睪酮以及雌激素的改變和失去平衡仍然是前列腺增生的重要因素。,病理,良性前列腺增生開始于圍繞尿道精埠部位的腺體，這部分腺體稱為移行帶，原占前列腺組織僅5，是前列腺增生的起始部位。其余95腺體有外周帶（3/4）、中央帶（1/4）組成。射精管通過的部位為中央帶，前列腺癌多數(shù)起源于外周帶。,引起排尿困難的原因-

10、平滑肌,前列腺內尤其是圍繞膀胱頸的、含有豐富的腎上腺素能受體的平滑肌，在膀胱逼尿肌收縮時并不松弛，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱頸形成環(huán)狀結構。,引起排尿困難的原因-腺瘤,前列腺腺瘤增大，阻塞尿道。主要起源于移行帶，即前列腺內帶，增大的腺體向兩側和向膀胱內突出，有時僅突入膀胱如指頭狀，造成膀胱出口堵塞。增生的前列腺體可將周圍的腺體壓扁形成假包膜（外科包膜），與增生腺體有明顯界限。增生使前列腺段尿道彎曲、伸長，尿道受壓變窄，其精埠亦隨增生的腺體向下移至接近外括約肌處。,引起排尿困難的原因-逼尿肌,在膀胱出口梗阻時，逼尿肌為增強其收縮力，平滑肌纖維體積和收縮力量增加，成為粗糙的網狀結構即成小梁，尿

11、路上皮通過小梁間隙突出成囊狀，嚴重時形成憩室。逼尿肌代償性肥大，發(fā)生不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，產生膀胱內高壓，有時出現(xiàn)尿失禁。這種逼尿肌的不穩(wěn)定在去除梗阻原因后可消失。近年來重視老年人逼尿肌功能減退對排尿功能的影響。,臨床表現(xiàn),一般在50歲以后出現(xiàn)癥狀。癥狀決定于梗阻的程度、病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結石，而不在于前列腺本身的增生程度，病狀可以時輕時重。增生未引起梗阻或輕度梗阻時可全無癥狀，對健康亦無影響。,臨床表現(xiàn)尿頻,常是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。早期是因為前列腺充血刺激所引起，夜間較顯著。梗阻加重，膀胱殘余尿量增多時，尿頻亦逐漸加重，這是由于膀胱經常在部分充盈狀態(tài)，而使有效容量縮小

12、所致。,臨床表現(xiàn)排尿困難,進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，發(fā)展常很緩慢，有時被認為是老年人的自然現(xiàn)象而不引起注意。就診時除詢問病史外應直接觀察排尿，了解排尿困難的程度。輕度梗阻時，排尿遲緩、斷續(xù)，尿后滴瀝。梗阻加重后排尿費力，射程縮短，尿線細而無力，終呈滴瀝狀。,臨床表現(xiàn)尿潴留,梗阻加重達一定程度，排尿時不能排盡膀胱內全部尿液，出現(xiàn)膀胱殘余尿。梗阻程度愈重，殘余尿量愈大。過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生尿潴留，并可出現(xiàn)尿失禁，是由于膀胱過度充脹而使少量尿從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。前列腺增生的任何階段中都可能發(fā)生急性尿潴留，多數(shù)因氣候變化、飲酒、勞累等使前列腺突然充血、水

13、腫所致。,臨床表現(xiàn)其他癥狀,前列腺增生合并感染時，亦可有尿頻、尿急、尿痛等膀胱炎現(xiàn)象。有結石時癥狀更為明顯，并可伴有血尿；前列腺增生因局部充血可以發(fā)生無痛血尿。晚期可出現(xiàn)腎積水和腎功能不全病象。 長期排尿困難導致腹壓增高，發(fā)生腹股溝疝、脫肛或內痔等，偶爾可掩蓋前列腺增生的癥狀，造成診斷和治療上的錯誤。,診斷病史和體檢,凡50歲以上的男性有進行性排尿困難，須考慮有前列腺增生的可能。老年患者有膀胱炎、膀胱結石或腎功能不全時，雖無明顯排尿困難，亦須注意有無前列腺增生。體檢時，注意下腹部有無膨脹的膀胱。排尿后，直腸指診可觸到增大的前列腺表面光滑、質韌、有彈性，中間溝消失或隆起；應常規(guī)應用超聲檢查測量前

14、列腺體積和其內部結構。,診斷輔助檢查,（1）、尿流率檢查：在前列腺增生早期即可發(fā)生排尿的功能改變，如最大尿流率小于15ml/s，說明排尿不暢。小于10ml/s則梗阻嚴重，必須治療。最大尿流率不恒定，重復檢查往往是必須的。評估最大尿流率時，排尿量必須超過150ml。如果排尿困難主要是由于逼尿肌功能失常引起，應進行尿動力學檢查，測定排尿時膀胱內壓的改變。 （2）、超聲檢查：可以直接測定前列腺大小、內部結構、是否突入膀胱，經直腸超聲掃描更為精確。經腹壁超聲檢查可測定膀胱殘余尿量。 （3）、血清前列腺特異抗原（PSA）測定：在前列腺體積較大，有結節(jié)或較硬時，應測定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能性

15、。,鑒別診斷,前列腺增生應與其他膀胱頸梗阻性病變相鑒別，例如膀胱頸硬化癥、前列腺癌、膀胱腫瘤和神經源性膀胱功能障礙等。 1 1、 硬化癥（膀胱頸攣縮）由于慢性炎癥所引起，發(fā)病年齡較輕，4050歲出現(xiàn)病狀。臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，但前列腺不增大。 2、前列腺癌前列腺堅硬，結節(jié)狀，血清PSA升高時，鑒別須行活組織或針吸細胞學檢查。 3、膀胱癌膀胱頸附近的膀胱癌臨床亦表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查容易鑒別。 4、神經源性膀胱功能障礙臨床縮減與前列腺增生相似，有排尿困難和尿潴留，亦可繼發(fā)泌尿系感染、結石、腎積水和腎功能不全。但神經源性膀胱功能障礙常有明顯的神經系統(tǒng)損害的病史和體征，往往同時

16、存在有下肢感覺和運動的障礙，有時伴有肛管括約肌松弛和反射消失。近年重視逼尿肌和尿道括約肌失調以及不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難。應用尿動力學檢查均可明確鑒別。 5、尿道狹窄多有尿道損傷、感染等病史。,治療,多數(shù)病人年老體衰，在治療時必須同時考慮梗阻程度和全身情況，尤其是心、肺、腎功能是否能耐受手術。梗阻較輕或難以耐受手術治療的病例可采取非手術療法或姑息性的手術。膀胱殘余尿量超過50ml或曾經出現(xiàn)過急性尿潴留者，應爭取早日手術治療。,治療等待觀察,良性前列腺增生癥的病狀有時長時間內變化不大，甚至改善。因此，病狀比較輕的病人可以等待觀察，不予治療，但必須密切隨訪，如病狀加重，再選擇適宜的治療方法。

17、,治療藥物治療,前列腺增生的治療藥物很多，包括a受體阻滯劑、激素、降膽固醇藥物以及植物藥等。其中a1受體對排尿影響較大，a1受體主要分布在前列腺基質平滑肌，在前列腺增生時基質增生比上皮更為顯著，阻滯a1 受體，可以降低平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿困難。常用特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛等，對病狀較輕的病例有良好療效。 激素類藥物以5a還原酶抑制劑最為重要，前列腺內睪酮變?yōu)殡p氫睪酮需5a還原酶，因此，5a還原酶抑制劑非那雄胺可降低前列腺內雙氫睪酮含量，大約服藥3個月可以使40g以上前列腺縮小，改善排尿功能。過去常用的雌激素副作用太大，特別是對心血管系統(tǒng)的危害，不宜應用。,治療手術治療,梗阻嚴重的前列腺增生應考慮手術治療。有尿道感染和心、肺、腦、肝、腎功能不全時，宜先作尿引流，插導尿管或膀胱造瘺術，待全身情況改善后再行手術。 前列