copd全球策略中文版.ppt

1、COPD,全球策略,的,診斷,處理,預(yù)防,2013,背景與簡介,Global Initiative for Chronic,Obstructive,Lung,Disease,GOLD是“慢性阻塞性肺疾病全球倡議”（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）的縮寫,GOLD 是一個組織機(jī)構(gòu), 1998年，美國國立心肺和血液研究所、NIH和世界衛(wèi)生組織（WHO）聯(lián)合發(fā)起成立“慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）”,“COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略”,即”Global strategy for the diagnosis, man

2、agement, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”,則是GOLD發(fā)布的共識文件, 簡稱為“COPD全球策略”。,1998年，GOLD成立；,2001年，GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理及預(yù)防全球策略；,2003年7月，GOLD第一次更新；,2004年7月，第二次更新；,2005年7月，第三次更新；,2005年1月，GOLD委員會進(jìn)行對其修訂；,2006年發(fā)布修訂版，每年度更新都是在每年的GOLD倡議中加以闡明。,GOLD歷史沿革,COPD是全球內(nèi)一種發(fā)病率及死亡率較高的重要疾病，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及社會負(fù)擔(dān)，且這

3、種負(fù)擔(dān)不斷增大。,自從第1版COPD的診斷、處理及預(yù)防全球策略出臺，經(jīng)過10年后，COPD診斷、處理及預(yù)防全球策略發(fā)生很大變化。在原版重點(diǎn)的基礎(chǔ)上添加了新的知識。形成新的評估系統(tǒng)來綜合評估患者病情，指導(dǎo)COPD患者的治療，即患者的治療更貼近患者病情。,COPD的治療目標(biāo)包括兩個方面: 其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn); 其二是降低患者未來健康惡化的風(fēng)險,例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重(AECOPD)。這就需要臨床醫(yī)師注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長期治療效應(yīng)。,本次修訂的重點(diǎn)之一是COPD治療的目標(biāo)。,這版保留了COPD的分級系統(tǒng)，因為FEV1仍然是能夠預(yù)測未來風(fēng)險的重要因素

4、。但不再應(yīng)用“分期”，而用“分級”取而代之。,修訂的重點(diǎn)之二是關(guān)于COPD嚴(yán)重程度的分級,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可以預(yù)防和治療的疾病，特征為持續(xù)存在氣流受限（取代不完全可逆的氣流受限）；氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，伴氣道與肺對有害顆粒/氣體所致的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。,病情加重及合并癥（首次在定義中出現(xiàn)）影響患者整體疾病的嚴(yán)重性。,COPD潛在的氣流受限機(jī)制,肺彈性減低,氣道炎癥,氣道纖維化,氣道腔內(nèi)栓子形成,肺實(shí)質(zhì)損傷,肺泡丟失,氣道阻力增加,做診斷前需行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.70證實(shí)氣流受限的持續(xù)存在，即可做出診斷。,任何伴呼吸困難、慢性咳嗽或多痰癥狀的患

5、者，并有暴露于風(fēng)險因素的病史，在臨床上都應(yīng)考慮到COPD的診斷。,診斷COPD的關(guān)鍵指標(biāo),1.年齡40歲以上的人群，如存在以下情況，應(yīng)考慮患有COPD的可能性，并進(jìn)行肺功能檢查。,呼吸困難 進(jìn)行性加重，通常在運(yùn)動時加重,慢性咳嗽 可以是間歇性 可以無痰,慢性咳痰 任何類型的慢性咳痰都有可能,抽煙（包括流行的當(dāng)?shù)禺a(chǎn)品） 室內(nèi)烹飪時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙霧 職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì),2.暴露風(fēng)險因素的病史,3.COPD家族史,CAPITAL MEDICAL UNIVERSITY,1.呼吸困難：呼吸費(fèi)力、沉悶，氣短或喘息。,2.咳嗽：咳嗽可能是間斷發(fā)作，繼而每天都會出現(xiàn)，甚至是通天發(fā)作。COPD患者的慢

6、性咳嗽可能無痰。在部分病例中，在無咳嗽狀態(tài)下，也會發(fā)展成氣流受限可能。,3.咳痰：通常在咳嗽發(fā)作后產(chǎn)生少量粘性痰?？忍岛茈y評估，因為這跟個人習(xí)慣有關(guān)，部分患者可能將其咽下，而非咳出。,4.哮鳴音與胸悶：此二者并非COPD的特異性癥狀。,5.其他：乏力、體重下降及精神性厭食等癥狀。,不足： 用固定的FEV1/FVC來定義氣流受限，對老年人會造成過度診斷，而對于45歲以下的年輕人會造成診斷不足，尤其是輕癥的年輕患者。,FEV1/FVC法,優(yōu)點(diǎn)： 吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.70，提示氣流受限持續(xù)存在。該指標(biāo)有簡單、可靠的參考價值，它已用于眾多臨床研究中。,本版更新第一次出現(xiàn)了COPD評估

7、,1.患者癥狀的當(dāng)前級別； 2.肺功能異常的嚴(yán)重性； 3.惡化風(fēng)險； 4.合并癥的存在。,COPD評估的目的,確定該疾病的嚴(yán)重性，包括氣流受限的嚴(yán)重性、患者身體狀態(tài)，及對未來風(fēng)險評估（如病情惡化、住院或死亡），最終目的是指導(dǎo)治療。,為達(dá)到評估目的，COPD評估必須考慮到疾病的個別情況：,當(dāng)前已有數(shù)種評估COPD癥狀的調(diào)查問卷， GOLD建議應(yīng)用MMRC（英國醫(yī)學(xué)研究委員會調(diào)查問卷）或CAT（COPD評估測試）。,COPD癥狀調(diào)查問卷,采用MMRC調(diào)查問卷來評估呼吸困難，它能涵蓋健康程度及預(yù)測未來死亡風(fēng)險。 CAT包括8個臨床問題，以評估COPD患者的健康損害，評分范圍040分。,CAPITAL

8、 MEDICAL UNIVERSITY,更新版英國MMRC呼吸困難指數(shù),因嚴(yán)重呼吸困難不能離開家，或在穿/脫衣服時就出現(xiàn)呼吸困難。,僅在費(fèi)力運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難。,平地快走或步行爬小山坡時氣短。,由于氣短，平地行走時要比同齡人速度慢，或要停下來休息。,平地行走約100米或數(shù)分鐘后需要停下來休息。,0,1,2,3,4,已不再將“FEV150%預(yù)計值，或伴慢性呼吸衰竭”作為評估COPD分級中嚴(yán)重程度最高的GOLD4一個指標(biāo)。,氣流受限仍采用肺功能嚴(yán)重度分級。,COPD患者氣流受限分級（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）,GOLD分級 患者肺功能FEV1/FVC0.70,以上均提示急性加重風(fēng)險增加。,AEC

9、OPD是一種急性起病的過程，特征為呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變化，導(dǎo)致調(diào)整用藥。,1.急性加重病史：上一年發(fā)生不少于2次的急性加重。 2.肺功能檢查：FEV1預(yù)計值的50%。,（若肺功能分類評估的風(fēng)險類型與急性加重病史不符時，以兩者中評估風(fēng)險最高值為準(zhǔn)。）,這些合并癥可發(fā)生在輕度、中度、重度和嚴(yán)重氣流受限的患者中，并且分別影響患者的住院和死亡，應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并予適當(dāng)?shù)闹委煛?合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能紊亂、代謝綜合癥、骨質(zhì)疏松、抑郁癥和肺癌等。,COPD可增加其他疾病的風(fēng)險，尤其對肺癌最顯著。,A組患者：低風(fēng)險，少癥狀。,典型的GOLD1或GOLD2（輕度或中度氣流受限）和/或

10、每年0-1次急性加重及mMRC分級0-1或CAT得分10。,典型的GOLD1或GOLD2（輕度或中度氣流受限）和/或每年0-1次急性加重及mMRC分級2或CAT10。,B組患者：低風(fēng)險，多癥狀。,C組患者：高風(fēng)險，少癥狀。,典型的GOLD3或GOLD4（重度或非常重度氣流受限）和/或每年不少于2次急性加重及mMRC分級0-1或CAT10。,D組患者：高風(fēng)險，多癥狀。,典型的GOLD3或GOLD4（重度或非常重度氣流受限）和/或每年不少于2次急性加重及mMRC分級2或CAT10。,COPD綜合評估系統(tǒng)反應(yīng)了COPD的復(fù)雜性，優(yōu)于先前單一氣流受限分析進(jìn)行疾病分期，其最終目的是更加合理地指導(dǎo)患者的治

11、療。,COPD綜合評估優(yōu)點(diǎn),鑒別診斷,COPD,哮喘,充血性心衰,支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核,閉塞性細(xì)支氣管炎,彌漫性泛細(xì)支氣管炎,鑒別診斷,充血性心衰：胸片提示心臟增大，肺水腫，肺功能測試提示限制性通氣障礙，而非氣流受限。,COPD：中年發(fā)病，癥狀緩慢發(fā)展，長期抽煙及其他煙霧暴露史,哮喘：早年發(fā)?。ǘ嘣趦和冢咳瞻Y狀變化快，夜間或晨起癥狀加重，過敏、鼻炎和/或濕疹，哮喘家族史。,鑒別診斷,閉塞性細(xì)支氣管炎：年輕發(fā)病，不抽煙?？赡苡蓄愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，或煙霧接觸史，能在肺/骨髓移植后見到，CT在呼氣相顯示低密度。,支氣管擴(kuò)張 ：大量膿痰，常伴細(xì)菌感染，胸片/肺部平掃提示支氣管擴(kuò)張，氣管壁增厚。,肺

12、結(jié)核：任何年齡均可發(fā)病，胸片提示肺浸潤病灶，微生物檢查可確診。結(jié)核流行病區(qū)高發(fā)。,鑒別診斷,這些特征是各個疾病所特有的，但并不是必有的。如：從不抽煙的人可能發(fā)生COPD，哮喘可能發(fā)生在成人甚至在老年人中。,彌漫性泛細(xì)支氣管炎：主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非抽煙者，幾乎所有患者都有慢性鼻竇炎，胸片及HRCT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征。,迄今為止，還沒有任何一種藥物能改善COPD患者肺功能長期減退的趨勢。,合理的藥物治療可減輕患者COPD癥狀，降低疾病急性加重的程度及頻率，可改善身體狀態(tài)及運(yùn)動耐力。,每項藥物治療措施都因人而異，并根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度，病情惡化的風(fēng)險，藥物的可利用程度

13、及患者的反應(yīng)綜合考慮。,治療藥物,COPD藥物常用類型和推薦劑量,COPD藥物常用類型和推薦劑量,COPD藥物常用類型和推薦劑量,COPD藥物常用類型和推薦劑量,COPD藥物常用類型和推薦劑量,COPD藥物常用類型和推薦劑量,COPD藥物常用類型和推薦劑量,注：MDI：定量吸入器；DPI：干粉吸入器；SMI：精確霧化吸入器不是每個國家都具有所有藥物制劑，有個國家也可能有其他類型可利用的制劑。非諾特羅溴化物溶液每2ml容積內(nèi)含20ug。,COPD藥物常用類型和推薦劑量,注： MDI：定量吸入器； DPI：干粉吸入器； SMI：精確霧化吸入器不是每個國家都具有所有藥物制劑，有的國家也可能有其他類型

14、可利用的制劑。 非諾特羅溴化物溶液每2ml容積內(nèi)含20ug。,其他藥物,非藥物治療-戒煙,抽煙仍被認(rèn)為是COPD最為危險和最為重要的危險因素。戒煙是非常重要的，藥物治療和尼古丁代替療法可增加戒煙成功率。 煙草依賴是一個慢性疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到復(fù)發(fā)是很常見的，也反映了煙草依賴和成癮的慢性特征。,非藥物治療-戒煙,詢問：系統(tǒng)地對所有吸煙者進(jìn)行詢問。 建議：強(qiáng)烈建議每個吸煙者戒煙。 評估：確定患者有無戒煙意愿。 幫助：幫助患者戒煙，擬定戒煙計劃，提供咨詢服務(wù)。 安排：安排隨訪。,干預(yù)戒煙五步驟,非藥物治療-肺康復(fù),肺康復(fù)治療目的是減輕癥狀、改善生活質(zhì)量及維持生理活動。 COPD患者在居室內(nèi)平地行

15、走出現(xiàn)呼吸困難時，康復(fù)治療是有益的。它包括體育鍛煉、戒煙、營養(yǎng)咨詢及教育等。,其他治療氧氣治療,長期氧療指征如下： 氧分壓不大于55mmHg，或氧飽和度不大于88%，伴/不伴高碳酸血癥，后者3周內(nèi)測量出現(xiàn)次數(shù)大于2次。 氧分壓介于55mmHg與60mmHg之間，或氧飽和度為88%，如果出現(xiàn)肺動脈高壓及周圍水腫提示充血性心衰，或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積大于55%）。,無創(chuàng)通氣與長期氧療特別適合于確診的高碳酸血癥。它可能改善生存率，但不會改變生存質(zhì)量。COPD及睡眠呼吸暫停綜合癥患者可通過持續(xù)性正壓通氣改善他們的生存率及住院風(fēng)險。,其他治療通氣治療,無創(chuàng)通氣與長期氧療特別適合于確診的高碳酸血癥。它

16、可能改善生存率，但不會改變生存質(zhì)量。COPD及睡眠呼吸暫停綜合癥患者可通過持續(xù)性正壓通氣改善他們的生存率及住院風(fēng)險。,肺減容術(shù) 肺移植術(shù) 肺大泡切除術(shù),其他治療外科手術(shù),COPD穩(wěn)定期的處理,在COPD的預(yù)防和治療中，識別和降低風(fēng)險因素是重要的步驟。 抽煙是最常遇見及容易識別的風(fēng)險因素，應(yīng)積極戒煙。 減少暴露于職業(yè)粉塵、生物燃料、刺激氣體及室內(nèi)外空氣污染等。,COPD穩(wěn)定期治療目的,降低風(fēng)險： 預(yù)防疾病的發(fā)展 預(yù)防和治療急性加重 減少死亡率,減輕癥狀： 緩解癥狀 改善運(yùn)動耐力 改善身體狀態(tài),穩(wěn)定期治療包括藥物治療和非藥物治療,據(jù)患者癥狀評估和急性加重評估推薦應(yīng)用非藥物治療。它包括康復(fù)治療、氧療

17、、通氣支持及外科治療。,藥物治療,藥物分類選擇的依據(jù)是藥物的可獲得性及患者對藥物的反應(yīng)。COPD穩(wěn)定期的治療需要綜合評估患者的癥狀和未來風(fēng)險。,藥物治療,藥物治療,AECOPD定義： 是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變化，并導(dǎo)致需要改變藥物治療。,AECOPD可由多種因素所致，最為常見的是病毒性上呼吸道感染及氣管支氣管感染。,AECOPD診斷,AECOPD診斷主要依靠患者的急性臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰），這些變化超出了正常的日間變異。,根據(jù)氣流受限的程度判斷COPD的嚴(yán)重程度 病情加重或新癥狀出現(xiàn)時間 既往急性加重次數(shù) 合并癥 目前穩(wěn)定期治療方案 既往

18、應(yīng)用機(jī)械通氣的資料,病史,輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動 胸壁矛盾運(yùn)動 進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺 外周水腫 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 精神狀態(tài)惡化,嚴(yán)重體征,1.藥物治療 2.呼吸支持 3.輔助治療,治療目的：減少當(dāng)前急性加重的臨床癥狀及預(yù)防以后急性加重的發(fā)生。 包括：,評估癥狀的嚴(yán)重程度、血?dú)夥治觥⑿仄?氧氣治療和系列血?dú)夥治鰷y定 支氣管擴(kuò)張劑 增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù) 聯(lián)合應(yīng)用儲霧器或氣動霧化吸入裝置 加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素 當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗生素（口服或靜脈注射） 考慮無創(chuàng)通氣,治療過程中隨時： 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng) 考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥（心衰，心率

19、不齊） 密切監(jiān)護(hù)患者,AECOPD治療通常首選吸入短效2激動劑，伴或不伴短效抗膽堿能藥物； 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素能縮短康復(fù)時間，改進(jìn)肺功能（FEV1）和動脈血氧分壓(PaO2)，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，減少治療失敗概率及縮短住院時間。 AECOPD可以預(yù)防，戒煙、接種流感及肺炎疫苗。 現(xiàn)有治療方法包括吸入支氣管擴(kuò)張劑，伴或不伴吸入糖皮質(zhì)激素，及聯(lián)合磷酸二酯酶抑制劑治療，能減少急性加重的次數(shù)及減少住院。,是急性加重入院治療的關(guān)鍵部分。改善患者的低氧血癥，使其血氧飽和度達(dá)到88-92%。吸氧約30-60min后，查動脈血?dú)獯_保血氧正常，且無CO2滯留或酸中毒。,氧氣治療,減低呼吸頻率，降低死亡率。,機(jī)械通氣,改善急性呼吸酸中毒（提高PH和減低PaCO2），減少呼吸頻率，呼吸幅度，減輕嚴(yán)重的呼吸困難及并發(fā)癥，減少住院天數(shù)，降低了死亡率及減少了插管率。