慢阻肺的護理查房06402

1、,慢阻肺的護理查房,魏園園,2014.11.19,慢阻肺 - 護理查房,.,疾病 簡介,定 義,發(fā)病機制,危險因素,臨床表現(xiàn),慢阻肺 - 護理查房,定義： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。,慢阻肺 - 護理查房,個體因素,環(huán)境因素,危險因素,慢阻肺 - 護理查房,蛋白酶抗蛋白酶失衡,氧化應(yīng)激,炎性機制,個體因素,慢阻肺 - 護理查房,

2、4,環(huán)境因素,吸煙,職業(yè)性,空氣污染,感染,社會經(jīng)濟地位,全球每8秒中即有一人死于煙草有關(guān)的疾病 慢阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙 中國的吸煙人數(shù)約有3億,吸煙是COPD的最主要危險因素,健康人的肺,吸煙人的肺,慢阻肺 - 護理查房,發(fā)病機制 COPD的發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞(尤其是CD )和中性粒細胞增加，部分患者有嗜酸性粒細胞增多。激活的炎癥細胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子(TNF-)和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進中性

3、粒細胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。,病理學(xué),COPD 癥狀,慢性咳嗽,咳痰,氣短或 呼吸困難,喘息和 胸悶,COPD患者的常見癥狀,生活質(zhì)量下降， 甚至喪失勞動能力,這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。 早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。,呼吸困難,咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀 初起咳嗽呈間歇性，早晨

4、較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。 少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。,慢性咳嗽,咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多 合并感染時痰量增多，常有膿性痰。,氣喘和胸悶不是COPD的特異性癥狀。 部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。,咳痰,氣喘和胸悶,咳痰和氣喘，胸悶,確認COPD的關(guān)鍵點,肺功能測定是診斷和評價COPD的金標準， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙 有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn) 還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗的相應(yīng)改變,作

5、為檢測呼吸衰竭的指標 血氣分析異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥 呼吸衰竭的血氣診斷標準為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時PaO250 mmHg,實驗室檢查之血氣分析,血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高,痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長,其他生化檢查,COPD患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬, 肋骨平直、肋間隙增寬， 膈肌下降且變平, 心臟呈垂位心影狹長,COPD患者的肺含氣量增多 兩肺

6、野透亮度增強 肺紋理減少、纖細、稀疏和變直,實驗室檢查之X線檢查,慢阻肺,4,視診,觸診,叩診,聽診,桶狀胸，呼吸淺快,觸覺語顫，減弱或消失,過清音，心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界,心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.,體 征,并發(fā)癥,4,并發(fā)癥,自發(fā)性,氣胸,吸衰竭,慢性呼,肺性腦病,慢性肺源,性心臟病,戒煙和自我管理教育,支氣管擴張劑,肺康復(fù),吸入性的糖皮質(zhì)激素,吸氧治療,手術(shù),根據(jù)病情的嚴重程度而采取相應(yīng)措施,COPD的治療方案,護理措施,（一）一般護理： 1.環(huán)境與體位：保持病室清潔、安靜、舒適，溫濕度適宜。注意保暖、戒煙。 2.飲食：保證足夠熱量，補充水分、纖維素，避免油炸、刺激性及

7、易產(chǎn)氣的食物。 （二）病情觀察：觀察并記錄患者咳嗽咳痰呼吸困難加重的程度、生命體征及全身表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生。 （三）對癥護理： 1.排痰護理：深呼吸和有效咳嗽有助于分泌物排出，保持呼吸道通暢有助于減少反復(fù)感染的機會。（1）指導(dǎo)患者有效呼吸和排痰的方法，先進行5-6次深呼吸，于深呼吸末屏氣，繼而咳嗽數(shù)次，再迅速將痰咳出。（2）對無力排痰輔以胸部排痰或采取體位引流。（3）對痰液粘稠、排痰困難的患者，囑其多飲水，給予霧化吸入，以達到濕化氣道，稀釋痰液的目的。 2.氧療護理：遵醫(yī)囑給予氧療，對慢阻肺病人提倡家庭氧療。呼衰者應(yīng)持續(xù)低流量吸氧1-2L,低濃度（25%-29%）吸氧,護理措施,3

8、.用藥護理： （1）鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼衰的病人避免使用以免引起呼吸抑制和咳嗽反射。 （2）抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。 （3）支氣管舒張劑：沙丁胺醇，氨茶堿緩釋片。 （4）祛痰劑：鹽酸氨溴索。,護理措施,4,康復(fù)訓(xùn)練,呼吸功能鍛煉,縮唇呼吸,腹式呼吸,4.,呼吸功能的鍛煉,通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。 方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3,縮唇呼吸,呼吸功能的鍛煉,腹式呼吸,方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛,病史匯報,患者毛宏志，男，71歲，因“反復(fù)咳痰喘20余年，加

9、重伴有意識障礙3天余”入院 患者20余年前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽咳痰喘憋，痰白粘稠，量中等，間斷發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作。多次住院治療。三天前患者家人發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，呼之能應(yīng)，反應(yīng)遲鈍，多次住院治療不見好轉(zhuǎn)，遂來我院肺病科就診，患者神志昏睡，口鼻腔分泌物較多，血壓測不出，血氧飽和度偏低，兩肺滿布痰鳴音，請我科主任會診后收住我科進一步治療。病程中，患者神志嗜睡，納食差，咳嗽咳痰，有發(fā)熱，無腹疼腹瀉，便秘，小便可。 .,病史匯報,體檢：T：36，P：126次/分，R：32次/分，BP：60/30mmHg。神昏，精神萎靡，呼吸急促，咳嗽咳痰，唇稍紫紺，口腔分泌物較多，肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸，兩肺呼吸音粗，可聞及

10、濕性啰音及痰鳴音，心率126次/分，心律不齊?；颊邇赏尾靠梢姶笮〖s3cm*4cm的淤血淤斑。CT檢查報告單示：1.慢支肺氣腫伴感染 2.兩側(cè)胸腔積液。,既往有“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病”病史20余年，,既往史,護理診斷,呼吸型態(tài)的改變 體液失調(diào) 清理呼吸道無效 皮膚完整性受損的可能 感染 排尿型態(tài)的改變 焦慮 舒適的改變 營養(yǎng)失調(diào)低于機體的需要量,護理診斷,呼吸型態(tài)的改變,相關(guān)因素：與肺部疾病有關(guān) 預(yù)期目標：血氣分析正常范圍，盡 早撤機拔管,護理措施,評估呼吸頻率、深度、節(jié)律和胸廓抬高情況 聽診肺部呼吸音 妥善固定插管 每天和必要時查血氣分析，觀察換氣是否充分 保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)，及時調(diào)節(jié)

11、各參數(shù) 按需要給予吸痰，在操作以前予以過度通氣，向病人解釋必要性，使之配合，注意無菌操作，手法正確 監(jiān)護心律、心率、血氧合情況 按每日胸片結(jié)果用藥 定時翻身、拍背 適度約束，防止病人拔管,護理診斷,體液失調(diào),相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān) 預(yù)期目標：水腫減退、保證有效血容量,監(jiān)測血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢 按醫(yī)囑補充電解質(zhì)，補液，給予利尿劑等 根據(jù)病情嚴格控制輸液量及輸液速度 每天精確計算進出量 監(jiān)測血液動力學(xué)參數(shù) 及時抽取胸腔積液,護理措施,護理診斷,相關(guān)因素：呼吸道分泌物過多，粘稠 預(yù)期目標：氣道通暢,清理呼吸道無效,呼吸機濕化器溫度32-40度 霧化吸入 定時翻身拍背 必要時吸痰

12、，嚴格無菌操作 痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要時膨肺吸痰 按醫(yī)囑使用化痰藥、抗生素 定時痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素,護理措施,護理診斷,皮膚完整性受損,相關(guān)因素：全身水腫，長期臥床 預(yù)期目標：受損皮膚的復(fù)原,保持床單位的清潔，干燥，平整，加用氣墊床 定時翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時動作要輕柔 保持皮膚清潔干燥，不用刺激性大的肥皂或化學(xué)物質(zhì) 發(fā)紅部位用紅花酒精局部按摩，并防止局部繼續(xù)受壓 破損部位用康惠爾貼外貼 紅斑部位按醫(yī)囑予單純撲粉 加強營養(yǎng),護理措施,護理診斷,感染,相關(guān)因素：侵入性操作、肺部感染 預(yù)期目標：體溫正常、肺部呼吸音清,控制周圍環(huán)境溫度 做好口腔、會陰護理，加強皮

13、膚護理 經(jīng)常測量體溫 按醫(yī)囑合理使用抗生素 所有操作均應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù) 一次性用物每日更換 做好各種管道的護理 每周尿培養(yǎng)，定時痰培養(yǎng)，注意無菌原則，準確操作,護理措施,護理診斷,排尿型態(tài)的改變,相關(guān)因素：精密計量尿量 預(yù)期目標：無尿路感染,保持導(dǎo)尿管通暢，保持管道緊密 每日會陰護理2次 每周尿培養(yǎng)一次，根據(jù)結(jié)果合理用藥 精密接尿器每周更換，一次性引流袋每天更換 更換引流袋或尿培養(yǎng)時注意無菌操作 每日記錄引流量,護理措施,護理診斷,焦慮,相關(guān)因素：病情遷延，肢體受限 預(yù)期目標：減輕焦慮,評估病人的情緒 主動與病人交流，告之病情進展，增強其信心，鼓勵其傾訴 尋求家庭支持，給予感情慰籍 最大

14、限度的使病人舒適,護理措施,護理診斷,水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂,相關(guān)因素：于排泄障礙和通氣換氣功能障礙有關(guān)。 預(yù)期結(jié)果：水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂糾正，維持出入量平衡,加強通氣加快CO2排出，監(jiān)測血氣結(jié)果糾正酸堿中毒 定時做血生化檢查根據(jù)結(jié)果補充電解質(zhì) 遵醫(yī)囑予補液 定時正確記錄出入量 觀察皮膚彈性評估有無水腫及其程度,護理措施,護理診斷,營養(yǎng)失調(diào) 低于機體的 需要量,相關(guān)因素：抵抗力差、高代謝狀態(tài)，胃納差 預(yù)期目標：保持足夠營養(yǎng),聽診腹部腸鳴音 保持胃管通暢，觀察胃液情況 按醫(yī)囑定時給予鼻飼，鼻飼液應(yīng)少量低濃度，以后逐漸加量和增加濃度 如果胃內(nèi)殘留量大或出現(xiàn)返流現(xiàn)象則停止鼻飼 靜脈補充所需

15、營養(yǎng)素，監(jiān)測水電解質(zhì) 評估病人的營養(yǎng)狀況,護理措施,護理目標,病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢 病人會進行深呼吸及有效咳嗽 病人能掌握呼吸機功能鍛煉的方法 親屬會進行胸部叩擊 焦慮情緒緩解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心 病人無褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫 親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害,慢阻肺護理查房,4,疾病知識指導(dǎo),康復(fù)訓(xùn)練,飲食指導(dǎo),心理指導(dǎo),長期家庭氧療,復(fù)查指導(dǎo),健康指導(dǎo),健康教育,疾病知識指導(dǎo)： 使病人了解COPD相關(guān)知識。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時增減衣物，避免感冒受涼。,健康教育,康復(fù)訓(xùn)練： 制定個性化的康復(fù)計劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴寒氣候時，避免室外活動。,健康教育,飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進食產(chǎn)氣食物，如豆類、啤酒、馬鈴薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、堅果等。,健康教育,心理指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人和家屬了解本病發(fā)生，發(fā)展過程和治療知識，積極的心態(tài)對待疾病，如聽音樂，外出散步，以分散注意力，緩解焦慮，緊張的精神狀態(tài),健康教育,4,長期家庭氧療（LTOT）:,持續(xù)低流