門診電子病歷基本內(nèi)容、架構(gòu)和模板[12頁]

1、一、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源（一）基本內(nèi)容根據(jù)電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于病歷書寫基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）相關(guān)要求，電子病歷的基本內(nèi)容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成。分別為： 1、病歷概要病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：（1）患者基本信息包括人口學(xué)信息、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會保障信息和個體生物學(xué)標(biāo)識等。（2）基本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史）、免疫史、過敏史、月經(jīng)史、

2、生育史、家族史、職業(yè)病史、殘疾情況等。（3）衛(wèi)生事件摘要指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時間、地點(diǎn)、結(jié)局等信息。（4）醫(yī)療費(fèi)用記錄指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用摘要信息。2、門（急）診診療記錄主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護(hù)理記錄、檢查檢驗記錄、知情告知信息等六項基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：（1）門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。（2）門（急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。（3）門（急）診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血

3、記錄等。（4）門（急）診護(hù)理記錄：指護(hù)理操作記錄，包括一般護(hù)理記錄、特殊護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、生命體征測量記錄、注射輸液巡視記錄等。（5）檢查檢驗記錄：分為檢查記錄和檢驗記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類醫(yī)學(xué)檢驗記錄。（6）知情告知信息：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動告知患者和/或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書，包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重（危）通知書、麻醉同意書等。二、電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)1.門（急）診治療處置記錄2.門（急）診護(hù)理記錄3.檢查檢驗記錄4.知情告知信息三、電子病歷基礎(chǔ)模板1.門(急)診病歷基礎(chǔ)模版2.門(急)診處方基礎(chǔ)模版3.護(hù)理護(hù)理操作記錄基礎(chǔ)模版4.護(hù)理護(hù)理評估與計劃基礎(chǔ)模版5.治療處置一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版6.治療處置助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模版7.檢查檢驗記錄基礎(chǔ)模版8.知情告知信息基礎(chǔ)模版注：摘自中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局電子病歷基本