心力衰竭概述

心 力 衰 竭（heart failure）,1,目的要求,掌握心力衰竭病因病理生理特征臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療原則,2,CHF公眾關(guān)心的主要健康問題,總發(fā)病率0.5-2%，發(fā)達(dá)國家達(dá)10%發(fā)病率、患病率與老年化、有效治療有關(guān)半數(shù)4年內(nèi)死亡，重度患者半數(shù)1年內(nèi)死亡心功能、級(jí)者年死亡率分別為7.1、17.2%、24.9猝死率分別為64、59、和33治療費(fèi)用昂貴,3,部分研究報(bào)告的CHF患病率,4,CHF的預(yù)后,5,英國、美國CHF的流行狀況,6,概 念（1）,心肌（原發(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功能）功能障礙（收縮或舒張） 心輸出量 同時(shí) 肺/體循環(huán)淤血（舒張期CHF）心力衰竭（各種心臟病所致綜合征）,7,心力衰竭常伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動(dòng)性充血故又稱為充血性心力衰竭（congestive heart failure）心功能不全或心功能障礙（cardiac dysfunction）指特殊檢查提示收縮或舒張不全，尚未出現(xiàn)臨床癥狀,概 念（2）,8,病 因（所有心臟、大血管疾病）,原發(fā)性心肌損害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾病（DM,甲抗、VB1缺乏）負(fù)荷過重壓力（后）負(fù)荷： 高血壓，肺動(dòng)脈高壓，主/肺動(dòng)脈瓣狹窄容量（前）負(fù)荷：瓣膜返流、心內(nèi)外分流（先心?。?全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）,9,誘 因,感染：特別是呼吸道感染心律失常：特別是房顫過度勞累或情緒激動(dòng)：妊娠與分娩血容量：鈉鹽攝入過多，輸液過多過快原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃,10,病理生理,十分復(fù)雜多種機(jī)制相互作用心功能由代償?shù)绞Т鷥?11,代償機(jī)制,心肌收縮力減弱機(jī)制代償機(jī)制,神經(jīng)體液代償,Frank-Starling機(jī)制,心肌肥厚,12,Frank-Starling機(jī)制,前負(fù)荷回心血量舒張末期容積 （心室擴(kuò)張）,心排血量 舒張末壓 房壓、靜脈壓 肺/腔靜脈充血,13,左室功能曲線,14,心肌肥厚（1）,后負(fù)荷增高的主要代償機(jī)制以心肌纖維增多為主心肌細(xì)胞核、線粒體也增大、增多程度和速度均落后于心肌纖維整體上顯得能源不足，直至細(xì)胞壞死,15,心肌肥厚（2）,心肌收縮力 順應(yīng)性差 克服后負(fù)荷 舒張功能 維持心排出血量 心室舒張末壓 無癥狀 存在心功能障礙,心肌肥厚,16,心排出量不足、房壓,神經(jīng)體液的代償機(jī)制,SNS興奮,RAS系統(tǒng)激活,體液因子的分泌,17,SNS、RAS激活的效應(yīng)（早期）,心率、心肌收縮力、泵血功能水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量靜脈回流通過Frank-Starling機(jī)制維持心功能動(dòng)脈收縮維持血壓和組織灌注,18,SNS、RAAS激活的效應(yīng)（后期）,血管阻力，心臟做功冠脈血流動(dòng)脈收縮而組織缺氧組織血流分配和攝氧障礙靜脈收縮和液體潴留心臟前負(fù)荷NE和AngII直接損傷心?。?xì)胞凋亡，重構(gòu)）NE、RAAS水平與死亡率正相關(guān),19,細(xì)胞和組織重構(gòu),ATII,醛固酮,心肌細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,膠原纖維,間質(zhì)纖維化,收縮蛋白合成,平滑肌細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,20,體液因子的改變,心房壓心房合成心鈉素（ANF）利尿 心功能惡化時(shí)ANF反而下降（BNP）心排血量下丘腦分泌血管加壓素（AVP） 縮血管、抗利尿、增加血容量RAS激活緩激肽EDRF擴(kuò)血管抵抗內(nèi)皮素,21,舒張功能不全機(jī)制,主動(dòng)舒張功能障礙機(jī)制見于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應(yīng)不足，Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙 心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血 特點(diǎn)：收縮功能可保持，心排血量無明顯降低 容量負(fù)荷心室擴(kuò)大，心室順應(yīng)性，即使心室肥厚也不致出現(xiàn),22,舒張末期壓與容量的關(guān)系,23,心肌損害和心室重構(gòu),心室重構(gòu)心室擴(kuò)大或心室肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)心室擴(kuò)大、肥厚程度與心功能狀況不平行基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)不同進(jìn)展速度不同各種代償機(jī)制復(fù)雜性,24,心功能失代償機(jī)制,代償能力有一定限度各種代償機(jī)制負(fù)面影響心肌細(xì)胞能量供應(yīng)相對(duì)及絕對(duì)不足 利用障礙致心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌細(xì)胞減少使心肌整體收縮力下降纖維化的增加又使心室的順應(yīng)性下降，,25,分 類,發(fā)生部位：左心，右心，全心發(fā)生速度：急性，慢性收縮性或舒張性心力衰竭,26,心功能分級(jí),NYHA1928：簡便易行，僅憑主觀陳述AHA1994：并行兩種分級(jí)方案第一種即上述方案第二種根據(jù)客觀檢查評(píng)估嚴(yán)重程度（無具體規(guī)定）6分鐘步行試驗(yàn)（150m，150-425m，426-550m）,27,NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),級(jí)：患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起活動(dòng)即引起上述的癥狀級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重,28,AHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),A級(jí)：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查示有輕度心血管疾病C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn),29,臨床表現(xiàn)（左心衰竭）,癥狀程度不同的呼吸困難勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，頭昏，嗜睡少尿及腎功能損害癥狀體征肺部濕羅音基礎(chǔ)心臟病、心臟擴(kuò)大、P2亢進(jìn)，奔馬律,30,臨床表現(xiàn)（右心衰竭）,癥狀：消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐勞力性呼吸困難體征水腫（低垂部位，對(duì)稱），胸水頸靜脈征：增強(qiáng)、充盈或怒張 肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大心臟體征：基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全,31,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查,32,X線檢查,心影大小及外形：病因診斷心臟擴(kuò)大程度、動(dòng)態(tài)改變：間接反映心功能有無肺淤血及其程度：直接反映心功能早期肺靜脈壓增高肺門血管影增強(qiáng)，上、下肺紋理密度相仿慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)肺野模糊，Kerley B線急性肺泡性肺水腫肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影,33,超聲心動(dòng)圖,比X線更準(zhǔn)確收縮功能：不夠精確，但方便實(shí)用以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常EF值50，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5舒張功能 最實(shí)用方法心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋值舒張晚期心室充盈最大值為A峰正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低,34,35,放射性核素檢查,判斷心室大小計(jì)算EF值放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算 左室最大充盈速率反映舒張功能,36,心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),正常人每 100ml/（min.m2）耗氧量，需600ml/（min.m2)CO。心排血量下降，無氧代謝 最大耗氧量VO2max：正常值20 輕中度1620， 中度1015，極重10無氧閾值：越低心功能愈差，正常值14ml/（min。kg）,37,有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查,漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈測定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）正常CI2.5L/（min.m2）;PCWP12mmHg,38,診 斷,依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查內(nèi)容：病因（基本，誘因） 解剖，心律及心功能狀態(tài),39,鑒別診斷,左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難 非心原性肺水腫相鑒別右心衰：引起水腫和腹水的心包積液 縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別,40,治 療,41,CHF病理生理機(jī)制、治療手段發(fā)展歷程,心、腎功指異常,洋地黃利尿劑,血流動(dòng)力學(xué)障礙,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,正性肌力藥血管擴(kuò)張藥,ACEI受體阻滯劑,機(jī)制,治療,42,原則與目的,緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量改善生活質(zhì)量沿緩病情發(fā)展降低死亡率,43,方 法,病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心排出量抗RAS系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用受體阻滯劑的應(yīng)用舒張功能不全的治療頑固性心力衰竭的治療,44,病因治療,基本病因治療消除誘因,45,減輕心臟負(fù)荷,休 息控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用擴(kuò)管的應(yīng)用,46,休 息,區(qū)分必需和非必需休息控制休息時(shí)間休息的程度和方法各異注重胃腸道的休息,47,控制鈉鹽攝入,限制鈉鹽：因心衰程度而異 輕度2g，中度1g，中度90mmHg）沒有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常,84,劑量減少或臨時(shí)終止治療指征,收縮壓明顯（75mmHg）左心衰體征惡化，利尿劑無效三尖瓣關(guān)閉不全致肝淤血周圍水腫明顯加重,85,受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo) 保證心室舒張期充分的容量適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑降低前負(fù)荷無收縮功能障礙者，禁用正性肌力藥物,舒張性心力衰竭的治療,86,“頑固性心力衰竭”、難治性心力衰竭,經(jīng)各種治療，不見好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)展者 并非指心臟已至終末期不可逆轉(zhuǎn)處理尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正是否有與心臟無關(guān)的其他疾病調(diào)整心衰用藥高度頑固水腫試用血液超濾終末期惟一出路是心臟移植,87,急性心力衰竭,88,急性心力衰竭概念,急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性右心衰即急性肺心病較少見 主要為大塊肺梗死引起臨床上急性左心衰常見，是急危重癥,89,冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死 乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索斷裂所致瓣膜性急性反流其他：高血壓心臟病血壓急劇升高 原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失常 嚴(yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快,急性心力衰竭常見病因,90,急性心力衰竭臨床表現(xiàn),突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，每分鐘3040次強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁 同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫