尿路感染的中醫(yī)治療

尿路感染的中醫(yī)治療,山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎內科米杰,1,概述,尿路感染是指尿路內有大量病原微生物繁殖引起的尿路炎癥。是常見的感染疾病。發(fā)病率約占人口的2。易發(fā)生在年輕女性，已婚女性發(fā)病率為5，與性生活有關。孕婦細菌尿發(fā)生率達7。小于50歲的男性少見。常分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染包括輸尿管炎和急、慢性腎盂腎炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。本病的發(fā)病率隨增齡而增高，女性多于男性。尿路感染屬中醫(yī)“淋證”、“癃閉”、“腰痛”的范疇。,2,臨床表現(xiàn),急性膀胱炎 較多見，占尿路感染總數(shù)的5070。主要癥狀為排尿時尿路燒灼感或疼痛，常伴有尿頻、尿急、尿失禁、夜尿和膀胱區(qū)不適；無全身癥狀，偶可有腰痛、低熱、神志模糊。體檢常有恥骨弓上壓痛。尿可有臭味且發(fā)混濁，約30的患者可發(fā)生肉眼血尿。,3,臨床表現(xiàn),急性腎盂腎炎 突然發(fā)生一側或兩側腰痛，可放射到髂窩或恥骨弓上部位。約30的患者合并膀胱炎，可有排尿困難等膀胱刺激征。全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐常可見到 ?？砂殡S敗血癥低血壓。通常在脊柱肋緣角有觸痛。尿可發(fā)混，尿蛋白微量或，尿沉渣鏡檢有膿（白）細胞、紅細胞、上皮細胞和微生物，可見白細胞管型?？捎袝簳r性尿濃縮功能減退。罕有伴隨發(fā)生急性腎乳頭壞死者，患者尿中可排出脫落的腎乳頭，可導致急性腎衰竭，這種情況特別易發(fā)生在糖尿病及有尿路梗阻的患者。,4,臨床表現(xiàn),慢性腎盂腎炎 半數(shù)病人以前可有類似急性腎盂腎炎樣表現(xiàn)，起病時癥狀較輕微、不易發(fā)現(xiàn)。多數(shù)人有反復發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛、癥狀。亦有部分病人既無全身癥狀又無明顯的尿路刺激癥狀，僅有面色萎黃、疲倦乏力、食欲不振、低熱、腰痛、體重減輕。臨床表現(xiàn)復雜多樣，癥狀繁多。,5,臨床表現(xiàn),無癥狀型尿路感染 尿路感染可無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為無癥狀性菌尿，這在有原發(fā)?。ㄓ绕涫翘悄虿『湍X血管?。谀蛏车郎砘蚪Y構異常及留置導尿的病人特別多見。,6,西醫(yī)診斷標準,尿路感染的診斷：（參照第二屆全國腎臟病學術會議通過的標準） 正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中46小時以上）細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/ml，2天內應重復培養(yǎng)1次。 參考清潔離心中段尿沉渣檢查，白細胞10/HP.或有尿路感染癥狀者。具備上述、可以確診。如無則應再作尿菌計數(shù)檢查，如仍105/ml,且兩次細菌相同者，可以確診。,7,西醫(yī)診斷標準, 或作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細菌陽性（無論菌數(shù)多少），亦可確診。 作尿菌培養(yǎng)有困難者，可用治療前清晨中段尿（尿停留于膀胱46小時以上），正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭氏染色找細菌，如細菌1/油鏡視野，結合臨床尿路感染癥狀，亦可確診。 尿細菌數(shù)在104105/ml之間者，應復查，如仍為104105/ml,需結合臨床表現(xiàn)來診斷或作膀胱穿刺尿培養(yǎng)來確診。,8,上、下尿路感染的診斷,符合上述尿路感染標準兼有下列情況者。 尿抗體包裹細菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎。 膀胱滅菌后的尿標本細菌培養(yǎng)結果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。 參考臨床癥狀，有發(fā)熱（38）,或腰痛、腎區(qū)叩擊痛或尿中有白細胞管型者，多為腎盂腎炎。 經治療后癥狀已經消失，但又復發(fā)者多為腎盂腎炎（多在停藥后6周內）；用單劑量抗菌藥治療無效或復發(fā)者多為腎盂腎炎。 經治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他原因所致者；或X線腎盂造影有異常表現(xiàn)者為腎盂腎炎。,9,急、慢性腎盂腎炎的診斷, 尿路感染病史在1年以上，經抗菌治療效果不佳，多次尿細菌定量培養(yǎng)均陽性或頻繁復發(fā)者，多為慢性腎盂腎炎。 經治療癥狀消失后，仍有腎小管功能（尿濃縮功能）減退，能排出其他原因所致者為慢性腎盂腎炎。X線造影證實有腎盂、腎盞變形，腎影不規(guī)則甚至縮小者為慢性腎盂腎炎。,10,鑒別診斷,全身感染性疾病 有些尿路感染的局部癥狀不明顯，而全身性感染癥狀較突出，易于誤診為流行性感冒、瘧疾、敗血癥、傷寒等發(fā)熱性疾病。如能詳細詢問病史，注意尿路感染的局部癥狀及腎區(qū)叩擊痛，并作尿沉渣細菌學檢查，不難鑒別。,11,鑒別診斷,急腹癥 有些病者可無尿路的局部癥狀，而表現(xiàn)似急腹癥，如發(fā)熱、血白細胞增高、腹部局限性疼痛等，易誤診為急性闌尾炎、女性附件炎等。通過詳細詢問病史及作尿沉渣和細菌學檢查，則可鑒別。,12,鑒別診斷,腎結核 有些尿路感染以血尿為主要表現(xiàn)者易誤診為腎結核，但腎結核膀胱刺激征更突出，晨尿培養(yǎng)結核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，而尿普通細菌培養(yǎng)為隱性。IVP可發(fā)現(xiàn)腎結核病灶X線征，部分病者可有肺、附睪等腎外結核，可資鑒別。但要注意腎結核常可與普通尿路感染并存。普通尿路感染經抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應高度注意腎結核的可能性。,13,鑒別診斷,1其他 非細菌尿路感染患者有尿頻、尿急、尿痛及尿檢異常，但多次尿培養(yǎng)無有意義的細菌尿。應懷疑為衣原體或支原體的感染。患者常有不潔性交史。,14,尿路感染抗生素選用的基本原則,選用對致病菌敏感的藥物 一般來說,根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果來選用抗生素，無培養(yǎng)結果之前，應選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。選用在腎內和尿液內藥物濃度高的抗生素。聯(lián)合使用抗菌藥 嚴重感染時一般選用兩種或兩種以上的抗菌藥,15,療效判定標準,中華人民共和國衛(wèi)生部制定頒發(fā)，中藥新藥臨床研究指導原則第一輯。1993 1. 痊愈 臨床癥狀體征消失，尿常規(guī)檢查2次恢復正常，尿菌陰性，并于第2、6周復查尿菌1次，均為陰性，為近期治愈；追蹤6個月無復發(fā)者為完全治愈。2.顯效 臨床癥狀體征減輕或基本消失，尿常規(guī)正?；蚪咏?，尿菌陰性。3.有效 臨床癥狀、體征減輕，尿常規(guī)顯著改善，尿培養(yǎng)偶有陽性。4. 無效 癥狀及尿檢改善不明顯，尿菌定量檢查仍陽性，或于第1、6周復查時尿菌為陽性，且為同一菌種,16,尿路感染的中醫(yī)辨證論治,病因病機中醫(yī)癥候診斷標準辨證論治名醫(yī)經驗中醫(yī)治療進展固定成方治療中成藥治療單方驗方外治法,17,病 因 病 機,病因 感受濕熱 感受濕熱疫毒之氣是本病的主要原因，外陰不潔，穢濁之邪乘虛而入，濕熱毒邪客于膀胱，濕熱熏蒸而發(fā)病。 飲食不節(jié) 過食辛辣肥甘之品，或嗜酒太過，脾胃運化功能失常，濕濁內生，蘊久化熱，濕熱下注。 肝郁化火 情志不暢，肝失疏泄，氣郁化火，火郁下焦，膀胱氣化失司，水道不利。 腎氣虧虛 老年人腎氣虧乏，無力推動膀胱，濕熱滯留膀胱；或膀胱濕熱邪氣上犯于腎，又使腎氣受損，二者互為影響，互為因果。,18,病因病機,病機膀胱濕熱 膀胱系州都之官，氣化則能出。濕熱毒邪，客于膀胱，熱邪下注，膀胱氣化不利，氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋。濕熱中阻 飲食不節(jié)，辛熱傷胃，胃傷及脾，脾氣不足，水濕運化失司，濕熱之邪滯于中焦，濕熱下注膀胱，諸癥由此而生。肝膽濕熱 肝氣失于疏泄，氣郁化火，氣火郁于下焦，肝脈繞陰器，過少腹，肝膽濕熱下注，壅遏膀胱，氣化失司，氣機不暢，亦可促發(fā)本病。 腎虛 老年腎虛體弱，或病程較久，反復發(fā)作，加重腎虛，進一步耗傷腎陰，陰虛火旺，濕熱久滯，水道通利不暢濕熱下迫膀胱發(fā)為本病。,19,中醫(yī)癥候診斷標準,1.2.1膀胱濕熱證 小便頻數(shù)，點滴而下，尿色黃赤，灼熱刺痛，急迫不爽，痛引臍中，腰痛拒按，或伴惡寒發(fā)熱，苔黃膩，脈滑數(shù)。1.2.2肝膽郁熱證 寒熱往來，口苦咽干，心煩欲嘔，不思飲食，小腹痛，尿急、尿頻、尿痛，苔薄黃，脈弦數(shù)。1.2.3中焦?jié)駸?寒戰(zhàn)高熱，午后熱盛，大便秘結或溏，脘腹痞滿，胸悶不饑，不欲飲，腰痛，小便混赤，尿時澀痛，苔黃膩，脈滑數(shù)。1.2.4腎陰不足 濕熱留戀證 頭暈耳鳴，腰酸痛，低熱，手足心熱，咽干唇燥，小便黃赤混濁或刺痛，舌質紅，無苔，脈細數(shù)。,20,辨證治療-膀胱濕熱證,治法：清熱利濕，通淋瀉火。方劑：八正散加減藥用：瞿麥20g,萹蓄20g,通草15g,車前子15g滑石15g, 梔子10g,大黃7g,公英30g,白花蛇舌草30g,甘草15g。加減：腹脹便秘甚者加用枳實，并加重大黃用量以通腑；腹?jié)M便溏者，去大黃以減瀉下之力；小腹墜脹者，加川楝子、烏藥以疏肝氣；伴有肉眼血尿或鏡下血尿者，加白茅根、小薊、生地以涼血止血；伴有腰痛者，加熟地、枸杞、薏米、杜仲以補腎利濕。,21,辨證論治-肝膽郁熱證,治法：清利肝膽濕熱方劑：龍膽瀉肝湯加減藥用：龍膽草15g,黃芩15g,梔子10g,澤瀉15g,通草15g,車前子15g,當歸15g,柴胡15g,生地20g,甘草15g。加減：大便干結，加生大黃后下入煎以通便；小便疼痛較劇、灼熱、舌質紅者，酌加黃柏、竹葉、滑石等以清火利濕。,22,辨證論治-中焦?jié)駸嶙C,治法：化濕清熱。方劑：三仁湯加減。藥用：杏仁15g,薏米15g,白叩15g,厚樸15g,半夏10g,通草30g,滑石15g,竹葉15g,黃芩10g,地丁30g,金銀花30g,車前草15g。加減：嘔惡重者，加竹茹10g清中焦熱而利濕；大便溏者，加茯苓、澤瀉以分利水濕；大便秘者，加大黃后下以清熱通下而燥濕。,23,辨證論治-腎陰不足、濕熱留戀,治法：滋陰補腎，清熱利濕。方劑：知柏地黃湯加減藥用：知母10g,黃柏10g,丹皮15g,茯苓20g,澤瀉15g,生地15g,石韋20g,車前草20g。加減：骨蒸潮熱者，加青蒿、鱉甲入里達表，引邪外出，以除骨蒸；目花干澀者，加枸杞、菊花以滋養(yǎng)肝腎，清熱明目；咳嗽喘逆者，加麥冬、五味子以斂肺滋腎降逆。,24,名醫(yī)經驗,1李浚川提出治淋大法在通利根據(jù)臨床見證治療急性濕熱淋證，大體分為肝火夾濕型和下焦?jié)駸嵝?。前者多伴口苦咽干，目赤易怒，苔黃膩脈弦等；后者多伴發(fā)熱、少腹拘急，苔黃膩，脈數(shù)等。二者見證雖異，但從病機來說，都以濕熱阻滯為主，故治療大法，總宜通利。具體來說，以清熱化濕，通淋利尿為主，適當照顧兼證，而以龍膽瀉肝湯加減治療肝火夾濕型，以石韋散加減治療下焦?jié)駸嵝汀?25,萬文謨提出清利當慎苦寒,認為淋證急性階段多見濕熱蘊結下焦癥候，故清熱利濕為治療大法，常在清利以后癥狀明顯緩解。但值得注意的是，若停用清利過早，病情反復較大。吳鞠通所云“治外感如將”，有去邪務盡之意，用于本病以徹底清除病灶，防止復發(fā)，似有一定的指導意義。據(jù)146例以膿尿菌尿為觀察濕熱的指標，治以清利為主，半年內復發(fā)率為2.63；32例在癥狀緩解后膿尿菌尿未凈而停用清利之品，半年內復發(fā)率為3.75，說明清利法治療淋證的作用是不能忽視的。另一方面選擇高效藥物避免大劑苦寒。習用魚腥草、白花蛇舌草、石韋、滑石、土茯苓、忍冬藤 等藥。這些藥物有較好的清熱解毒、利尿通淋之功，有的還有止痛、止血、排石消腫、抗菌、抗病毒等作用。其中滑石是較好的滲利之品，每遇尿竅不爽的患者，屢用屢效。,26,鄒燕勤對急性腎盂腎炎的辯治,.認為急性腎盂腎炎以濕熱實證多見，治當清利濕熱為主。但素體虛弱及急性腎盂腎炎恢復期階段往往有虛實夾雜癥候不可忽視?；謴推谀藵駸嵊嘈拔幢M，而體質已虛。濕熱證以熱為主者往往傷及陰分，出現(xiàn)陰虛濕熱證；濕熱證以濕為主者往往傷氣致氣虛夾濕證。對恢復期的治療應予重視，否則遷延反復或轉為慢性疾患，后患無窮。,27,中醫(yī)治療進展,辨證分型論治 按病程分期辨證論治 急性期 （包括急性尿路感染和慢性尿路感染急性發(fā)作）（1） 膀胱濕熱：常用方有八正散加減，八正散合導赤散，小薊飲子，五苓散、銀翹散合八正散、或八正散加柴胡、黃連溫膽湯。（2） 肝膽郁熱：清利肝膽，解毒通淋，用龍膽瀉肝湯加減、柴苓湯加減、龍膽瀉肝湯和小柴胡湯、小柴胡湯合八正散加減。（3）濕困三焦：宣利三焦、清化濕熱，用三仁湯加減或蒿芩清膽湯及大柴胡湯。（4）下焦熱盛：清熱涼血，解毒通淋，常用方有萆薢分清飲、小薊飲子和導赤散。,28,中醫(yī)治療進展,亞急性期 在急性期過后，濕熱仍盛，腎陰已傷，宜清利濕熱，兼顧腎陰，方用加味二妙丸為主。其組成：黃柏、蒼術、牛膝、萆薢、當歸、防己、龜板）,29,中醫(yī)治療進展,慢性期 （1)脾腎氣虛、余熱未清：治宜健脾益腎清利，常用方有補中益氣湯、導赤散加減、參苓白術散合二仙湯、右歸丸、人參健脾丸、腎氣丸、加減保真湯。其組成：黨參、黃芪、白術、甘草、生熟地、知母、黃柏、續(xù)斷、茯苓、車前子、當歸、枳殼。 （2) 腎陰虧虛、濕熱留戀：治宜滋陰降火清利，方用知柏地黃湯加減、滋腎丸。 （3)腎陽不足、濕熱滯留：治宜溫補腎陽、利濕解毒，方用腎氣丸加公英、敗醬草、連翹、瞿麥等。 （4）氣陰兩虛、余邪未盡：治宜益氣養(yǎng)陰，方用保真湯加減。 （5)陰陽兩虛挾熱：用調補清腎湯。其組成：肉桂、附子、生熟地、枸杞子、地榆、石韋、土茯苓、黃柏。,30,中醫(yī)治療進展,按諸淋分治熱淋 邪毒熱盛者，宜表里雙解，清熱通淋法，常用方有銀翹散合八正散、或黃連解毒湯加柴胡、或解毒清腎湯。組成：小薊、銀花、連翹、黃芩、黃柏、山梔、生地、丹皮、蒲黃、藕節(jié)、石韋。或九味清腎飲，組成：金銀花、車前草、金錢草、白茅根、蒲公英、地丁、生地榆、生黃柏、甘草?；蚯辶軠?，組成：公英、半枝蓮、黃柏、竹葉、萹蓄、石韋、陳皮、甘草）。濕熱蘊結者，宜清利濕熱，予二妙丸加味。,31,中醫(yī)治療進展,1.2.2 氣淋 宜舒肝理氣、清利濕熱法，常用方有柴胡疏肝散、二妙丸加減、金鈴子散或疏郁清腎湯。組成：柴胡、黃芩、枳實、大黃、白芍、厚樸、半夏、生姜、山梔、川木通、石韋。1.2.3血淋 常用解毒清腎湯（小薊、銀花、連翹、石韋、黃芩、山梔、丹皮、蒲黃、生地、藕節(jié)）或艽蒲大黃湯（秦艽、蒲黃、白茅根、大黃、車前子、黃芩、白芍、紅花、山梔、甘草、花粉、竹葉）。,32,中醫(yī)治療進展,1.2.4 膏淋 方用除濕清腎湯（黃芩、山梔、川木通、地丁、土茯苓、生地榆、陳皮、半夏、石韋、生大黃）。一般治療膏淋的經驗：對心陰不足，心經有熱用清心蓮子飲；脾胃虛弱、精微下注用補中益氣湯；肝經郁火濕熱下注用龍膽瀉肝湯；腎氣不足用菟絲子湯；腎陰不足用大補陰丸。,33,中醫(yī)治療進展,1.2.5勞淋 偏陰虛者擬滋腎清利，用知柏地黃湯加減；偏氣虛者用益氣健脾補腎法，用補中益氣湯、右歸丸加減。1.2.6石淋 濕熱蘊結，常用沉香、烏藥、石韋、滑石化氣行水。氣滯血瘀，常用琥珀、沉香、理氣行血、通淋止痛。陰虛者常用炙鱉甲養(yǎng)陰軟堅化石。陽虛者使用鹿角片以溫通激發(fā)腎氣。氣虛者配以胡桃肉溫補腎氣。,34,固定成方治療,急性尿路感染 1.白頭翁湯加味：白頭翁、黃柏、秦皮、黃連、川木通、車前子、萹蓄、瞿麥。2.地榆大黃湯：生地榆、制大黃、白茅根、萆薢、瞿麥、石榴皮、丹皮、石韋、黃柏、白槿花、琥珀、甘草。 3.琥珀導赤散：琥珀、生地、川木通、甘草、竹葉。4.消淋湯：公英、生梔子、黃芩、益母草、車前草、金錢草、旱蓮草、地錦草、萹蓄、白茅根、甘草。5.補氣益腎通淋湯：黃芪、金錢草、黨參、茯苓、菟絲子、金櫻子、萹蓄、牛膝、梔子。6.歸翹赤豆湯：當歸、連翹、赤小豆、土茯苓、黃柏、黃芩、澤瀉、車前子、枳實、續(xù)斷、牛膝。,35,慢性尿路感染,1. 銀翹石斛湯：金銀花、連翹、石斛、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、生熟地。2. 二丁湯：紫花地丁、黃花地丁、太子參、炒白術、炙雞內金、山藥、茯苓、澤瀉、車前子。3.瓜蔞瞿麥丸加味：瓜蔞根、茯苓、山藥、制附片、瞿麥。陰虛加生地、旱蓮草、知母；陽虛加補骨脂、桂枝、吳茱萸；濕盛加滑石、薏苡仁、萆薢、黃柏；熱盛加大黃、白茅根、甘草。,36,中成藥治療,三金片 每服3片，日3次。 癃清片 每服8片 ，日3次。魚腥草注射液 主要成分為具有清熱解毒利濕之功，適用