血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)目錄42011血液透析室設(shè)置符合規(guī)范C1血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目（執(zhí)業(yè)許可證）C2按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)置C3按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范加強(qiáng)管理B職能部門對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理A血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范42012醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求C1、C2、C3血透室醫(yī)師、護(hù)士、技師資質(zhì)C4各崗位職責(zé)C5醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷B1保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施B2職能部門監(jiān)督管理記錄，對(duì)問題和缺陷有改進(jìn)措施A醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配臵符合血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）的要求第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)目錄42013分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定C1分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)臵復(fù)用間。C2房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于32平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)臵護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積15倍。（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要C3設(shè)備（1）基本設(shè)備至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝臵，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。B有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)A持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)目錄42014落實(shí)關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹膜透析試點(diǎn)工作的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011127號(hào)），啟動(dòng)了腹膜透析試點(diǎn)工作C1腹膜透析試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)本院實(shí)際情況，制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施。C2腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制C3對(duì)患者嚴(yán)格履行告知責(zé)任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關(guān)的健康教育（透析病歷）B1相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范B2腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo)B3執(zhí)行記錄文件A逐步推進(jìn)腹膜透析技術(shù)的臨床應(yīng)用取得成效，為本轄區(qū)內(nèi)的示范中心42021有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)C1質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程C2崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求B1職能部門對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查的記錄B2職能部門對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施A通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)目錄42022有血液透析患者登記及病歷管理制度C1血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理C2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等C3病歷書寫規(guī)范，培訓(xùn)與教育記錄B院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施（職能部門、血透室）A登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)42023有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度C1設(shè)備操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)，培訓(xùn)記錄C2建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)記錄。B對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。（職能部門、血透室）A設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)42024有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。C1緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案C2常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程C3對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握C4對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評(píng)價(jià)記錄B1有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。B2按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告A對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)目錄42031執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。C1醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度C2傳染病患者隔離制度與具體措施C3醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練B1職能部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施B2建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)（感染科）A醫(yī)院感染管理與相關(guān)職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效42032患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)C1接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次（血透室）C2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析（血透室）C3向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說明，簽署血液透析知情同意書（透析病歷）B職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施A醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效（感染辦）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)目錄42051有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄C1透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程C2完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）。（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。B科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施（血透室）A對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效42052透析液配制符合要求。C1透析液和透析粉符合國(guó)標(biāo)（許可證）C2透析液配制有操作常規(guī)B科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄A職能部門對(duì)問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效42071有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。C1科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。C2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。B科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次（活動(dòng)記錄）A質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有事實(shí)。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)目錄42072建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。C1血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程C2有質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（14）年度腹膜透析例次。B1定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。B2職能部門有監(jiān)管，對(duì)存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)。A科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗