危重患者病情觀察及護理

危重患者病情觀察及護理患者生命體征的改變、瞳孔和意識的變化、導管滑脫風險、自理能力的情況等都能提示危重患者的狀況。護理人員與患者的接觸最密切，容易觀察到患者本身不一定能感受到的許多客觀的病癥，應及時分析和準確記錄，并做好相應的護理。一、病情觀察1、意識狀態(tài)的觀察A嗜睡B意識模糊Z6543211睜眼反應自動睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼無反應2語言反應回答正確回答錯誤含糊不清唯有聲嘆無反應3運動反應遵命運動刺痛定位刺痛躲避刺痛半縮刺痛伸展無反應備注GLASGOW評分系統(tǒng)使用說明，用以判斷患者的昏迷程度及顱腦損傷的分級，總分15分，15分為清醒昏迷程度1314分為輕度昏迷，912分為中度昏迷，38分為中度昏迷顱腦損傷的分級1314分為輕度，912分為中度，38分為中度C昏睡D昏迷根據(jù)有無使用鎮(zhèn)靜藥物，選擇相應評分方法。未使用鎮(zhèn)靜藥物者，使用GLASGOW評分系統(tǒng)，鎮(zhèn)靜病人，使用RAMSAY評分系統(tǒng)。GLASGOW評分系統(tǒng)RAMSAY評分系統(tǒng)分數(shù)描述分數(shù)描述1清醒病人焦慮，躁動不安4睡眠對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷2清醒病人配合，有定向力，安靜5睡眠對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍3清醒病人僅對指令有反應6睡眠無任何反應備注充分鎮(zhèn)靜RAMSAY評分2、3級；診斷和治療性操作RAMSAY評分5、6級；使用咪唑安定36小時評估一次，丙泊酚053小時評估一次；鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃。2、瞳孔的觀察正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為25MM,調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)瞳孔散大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大固定，為腦的不可逆損害現(xiàn)象。3、生命體征的觀察病情變化評估表意識呼吸（次/分）脈搏（次/分）血壓MMHG體溫（腋溫）血氧飽和度（）0分清楚10205510090160/60903553890100嗜睡昏睡譫妄1分昏迷大于20或小于10大于100或小于55收縮壓大于160或小于90；舒張壓大于90或小于60大于38或小于355小于90備注總分12分潛在病情變化，大于或等于3分存在病情變化病情變化處理措施1根據(jù)醫(yī)囑或病情變化嚴密監(jiān)測生命體征，通過意識、呼吸、脈搏、血壓、體溫、氧飽等情況觀察，病情變化評分在12分時，提示病情變化，報告醫(yī)生，做好護理記錄。2病情變化3分時立即報告醫(yī)生，備好搶救物品及藥品，做好隨時搶救的準備。3密切觀察病情，實施有效搶救措施判斷呼吸情況，保持氣道通暢，監(jiān)測血氧飽和度。觀察意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應及四肢活動等變化，必要時給予約束。觀察有效循環(huán)（血壓、脈搏、體溫、皮膚顏色及尿量等）的變化，監(jiān)測心率和心律。遵醫(yī)囑準確用藥，保持靜脈輸液通暢。搶救結(jié)束，及時做好護理記錄。4、導管的觀察導管滑脫危險因素評估表（13分有導管滑脫高度風險）類導管類導管類導管意識其他胸管3雙套管2導尿管2輕度煩躁2幼兒5口鼻插管3負壓球2胃管2中度煩躁3呃逆2動脈插管3深靜脈導管2輸液管2中度煩躁5嗆咳2氣管切開3三腔管2吸氧管2意識不清2肥胖（頸短）2腦室引流管3引流管2注輕度煩躁焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻后安靜中度煩躁需要保護性束縛并反復言語勸阻，咬氣管插管中度煩躁拉債氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管、翻越床欄、攻擊醫(yī)護人員，在床上掙扎5、自理能力的觀察BARTHEL指數(shù)評定內(nèi)容及計分法日?；顒禹椬陨砸蕾囕^大依完全依目理賴賴進食1050洗澡50修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）50穿衣（包括系鞋帶等）1050控制大便105（偶爾失控）0（失控）控制小便105（偶爾失控）0（失控）上廁所1050床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45M15105（需輪椅）0上下樓梯1050BARTHEL指數(shù)記分為0100分100分表示患者的基本日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大小便，能自己進食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個街區(qū)，可以上下樓梯。0分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需幫助。根據(jù)BARTHEL指數(shù)記分將日常生活活動能力分成良、中、差三級60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助6041為有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不