循證護(hù)理在老年人股骨骨折圍術(shù)期中的應(yīng)用研究

循證護(hù)理在老年人股骨骨折圍術(shù)期中的應(yīng)用研究作者梁小麗陳坤嫦李鳳云林宇寧陳友明【摘要】目的在老年人股骨骨折圍術(shù)期中運(yùn)用循證護(hù)理的原理，以尋找整合患者主、客觀資料的護(hù)理方法，達(dá)到減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。方法本組12例患者在圍術(shù)期護(hù)理從三方面進(jìn)行臨床護(hù)理研究，以循證護(hù)理實(shí)施的步驟方法為依據(jù)，通過提出問題、尋找和查閱有關(guān)臨床實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理。結(jié)果12例患者中2例術(shù)后出現(xiàn)泌尿道感染需進(jìn)一步治療，其余10例均無合并其他并發(fā)癥治愈出院。通過分析臨床實(shí)踐資料和吸取實(shí)證資料的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施最佳護(hù)理行為，評(píng)價(jià)它能否取得最佳成效，判斷是否需要進(jìn)一步修正措施，確保護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。結(jié)論循證護(hù)理能提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性，并促進(jìn)護(hù)理理論的發(fā)展，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，通過實(shí)踐驗(yàn)證，它既能滿足服務(wù)對(duì)象的需求，又能促進(jìn)護(hù)理學(xué)的必然發(fā)展，對(duì)建立護(hù)理學(xué)科的科學(xué)性和提高護(hù)理服務(wù)的有效性有著積極的促進(jìn)作用?！娟P(guān)鍵詞】循證護(hù)理；老年股骨骨折；圍手術(shù)期護(hù)理ABSTRACTOBJECTIVETOAPPLYTHEPRINCIPLESOFEVIDENCEBASEDNURSINGTOTHEPERIOPERATIVEPERIODOFTHIGHBONEFRACTUREOFAGEDPATIENTSINORDERTOSEARCHFORTHENURSINGMETHODSOFINTEGRATINGSUBJECTIVEANDIMPERSONALDATAOFPATIENTS,GIVEPATIENTSRELIEFFROMPAINANDIMPROVETHECLINICALNURSINGQUALITYMETHODS12CASESARENURSEDFROM3ASPECTSINTHEPERIOPERATIVEPERIODASTHECLINICALPRACTICEBASEDONTHESTEPSANDMETHODSOFEVIDENCEBASEDNURSING,THEPATIENTSCANGETTHEBESTNURSINGBYMEANSOFRAISINGQUESTIONS、LOOKINGFORANDCONSULTINGTHECLINICRELATEDDEMONSTRATIONRESULTSACCORDINGTOANALYSINGTHECLINICALDATAANDABSORBINGTHEEXPERIENCEOFDEMONSTRATION,TOCARRYOUTTHEBESTNURSING,EVALUATEIFITCANGETTHEBESTEFFECTANDJUDGETHENEXTCORRECTIVEACTIONTHESECYCLESANDIMPROVEMENTSCANENSURETHECONTINUOUSLYIMPROVINGNURSINGQUALITYCONCLUSIONEVIDENCEBASEDNURSINGCANIMPROVETHESCIENTIFICITYOFNURSING,ACCELERATETHEDEVELOPMENTOFNURSINGTHEORYANDGUIDETHENURSINGPRACTICETHEPRACTICECANBOTHSATISFYNEEDSOFSERVICEUSERSANDACCELERATETHENECESSARYDEVELOPMENTOFNURSINGITHASTHEACTIVEAUXOACTIONTOTHEESTABLISHSCIENTIFICITYOFDEPARTMENTOFNURSINGANDIMPROVEEFFECTIVITYOFNURSINGSERVICEKEYWORDSEVIDENCEBASEDNURSINGTHIGHBONEFRACTUREOFAGEDPATIENTSTHEPERIOPERATIVECARE循證護(hù)理EBN是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理依據(jù)的過程，是護(hù)士慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和意愿，三者結(jié)合，制定出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，提供相應(yīng)的護(hù)理措施1。循證護(hù)理實(shí)踐，為臨床護(hù)理實(shí)踐提出了新的標(biāo)準(zhǔn)和要求，使護(hù)理活動(dòng)更加科學(xué)化、專業(yè)化，為護(hù)理學(xué)科提高權(quán)威性、獨(dú)立性、促進(jìn)科學(xué)發(fā)展提供機(jī)遇，也為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)，在臨床護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)本組老年股骨骨折的患者在圍術(shù)期的臨床實(shí)踐，促進(jìn)整體護(hù)理以患者為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿仍趯?shí)踐中的綜合應(yīng)用，提高圍術(shù)期的護(hù)理和護(hù)理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量具有十分重要的指導(dǎo)意義。1臨床資料11對(duì)象2006年5月至2007年12月的臨床回顧性資料，本組12例，女7例，男5例，平均年齡（6621）歲。骨折原因均為意外摔傷，其中股骨頸骨折合并高血壓4例，合并糖尿病3例，合并心功能不全3例，合并腦梗死2例。全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2例，人工股骨頭轉(zhuǎn)換術(shù)3例，硬膜外麻下X線下進(jìn)行鋼釘鋼板內(nèi)固定術(shù)7例。住院時(shí)間（197）D。2例術(shù)后出現(xiàn)泌尿道感染需進(jìn)一步治療。12方法循證護(hù)理是通過實(shí)施以下5個(gè)步驟來促進(jìn)實(shí)踐11尋找臨床實(shí)踐中的問題并確立問題將實(shí)際工作中的信息需求轉(zhuǎn)換為確切的結(jié)構(gòu)化的提問。2尋求實(shí)證根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來源于研究領(lǐng)域的證據(jù)并確認(rèn)相關(guān)的研究證據(jù)。3評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)研究證據(jù)的有效性和可操作性。4應(yīng)用證據(jù)將所獲得的實(shí)證與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃。5檢測(cè)實(shí)證結(jié)果實(shí)施護(hù)理計(jì)劃并通過動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)結(jié)果，進(jìn)行運(yùn)作性研究，將科研結(jié)果與臨床?？浦R(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中的綜合運(yùn)用，有效地提高護(hù)理質(zhì)量。并通過自我反應(yīng)、患者和同行的評(píng)估來評(píng)價(jià)其效果。121尋找老年人股骨頸骨折圍術(shù)期護(hù)理實(shí)踐中患者的需求，提出確切的護(hù)理問題并幫助解決。患者活動(dòng)受限，局部疼痛，更換體位困難，易引起身體皮膚損傷發(fā)生褥瘡。幫助解決的方法保護(hù)骨突部位，用海綿、軟枕分墊臀部、下肢。翻身時(shí)在患肢制動(dòng)的前提下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對(duì)骶尾部及受壓處進(jìn)行按摩，每2H按摩1次。保持床鋪平坦、干燥、清潔，隨時(shí)更換敷料及潮濕床單。由于患者需要長期臥床，活動(dòng)減少，痰液不易咳出，易患?jí)嫹e性肺炎。幫助解決的方法正確翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，指導(dǎo)患者做有效的深呼吸和咳嗽咳痰，痰液黏稠時(shí)給予霧化吸入，保持呼吸道通暢預(yù)防肺部感染。預(yù)防泌尿系感染?；颊咝g(shù)后留置的尿管，切口疼痛、臥位不習(xí)慣，易造成尿潴留并發(fā)泌尿道感染。幫助解決的方法囑多飲水，從而增加尿量達(dá)到?jīng)_洗膀胱作有，同時(shí)保持會(huì)陰部清潔。每天用002呋喃西林溶液沖洗膀胱一次，抹洗會(huì)陰和擦洗尿道口兩次，幫助盡快恢復(fù)自主排尿后拔除尿管。拔除尿管后4H未排尿時(shí)，多飲水并采用流水聲誘導(dǎo)，避免反復(fù)插尿管再次發(fā)生感染。122尋找引起并發(fā)癥的原因及護(hù)理工作存在的問題或不足。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理班次人員崗位責(zé)任制，切實(shí)落實(shí)好每一項(xiàng)護(hù)囑，系統(tǒng)尋找關(guān)于在老年人股骨頸骨折圍術(shù)期中的護(hù)理實(shí)施方面的文獻(xiàn)，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。如對(duì)12例留置導(dǎo)尿管患者，針對(duì)導(dǎo)尿管留置時(shí)間多長，多長時(shí)間更換尿管才能減少尿道感染的可能性，就這個(gè)護(hù)理問題查閱有關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)證查尋得出的結(jié)論是臨床護(hù)理過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿管患者尿液PH值，并根據(jù)尿液的PH值對(duì)高危堵塞類患者（PH68）更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類患者（PH值67）更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。美國疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。因?yàn)轭l繁更換導(dǎo)尿管不但給患者帶來不必要的痛苦，同時(shí)還浪費(fèi)衛(wèi)生資源，增加護(hù)士的工作強(qiáng)度。以往科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中患者尿液的PH值是影響微生物繁殖尿液沉淀的重要因素2。123對(duì)以上科研實(shí)證的有效性、可操作性及優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)審，將所獲得的實(shí)證和臨床實(shí)踐相結(jié)合，制定出相應(yīng)護(hù)理措施。將上述評(píng)審所獲得的有關(guān)在老年人股骨頸骨折圍術(shù)期中的臨床護(hù)理知識(shí)，結(jié)合患者實(shí)際情況，推薦做法術(shù)前做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的了解，對(duì)疾病有充分了解和明確手術(shù)治療必要性和手術(shù)方式選擇的必要性和可行性，耐心解釋介紹手術(shù)方法，消除顧慮，穩(wěn)定患者情緒。取得患者的積極配合，了解患者的心肺腎肝功能、心臟功能，血壓及血糖等指數(shù)；術(shù)中配合麻醉師、醫(yī)師；術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，做好患者口腔、皮膚、會(huì)陰部、尿管護(hù)理，定期幫助患者翻身拍胸背部，鼓勵(lì)深呼吸或超聲霧化吸入，以利于有效咳嗽排痰，預(yù)防各種并發(fā)癥，鼓勵(lì)早期床上肢體活動(dòng)，多飲水、進(jìn)食水果、粗纖維等食物，保持大便通暢，嚴(yán)密觀察患者生命體征、特別是體溫和血壓、切口及引流管情況；協(xié)助患者床上大小便、床上浴，勤翻身、拍背、防壓瘡等護(hù)理工作；管道護(hù)理方面妥善安置并固定各管道，包括術(shù)腔引流管、尿管、靜脈輸液管等，保持各管理通暢，防止受壓扭轉(zhuǎn)、脫落，嚴(yán)密觀察切口情況和引流物的顏色、量和氣味并準(zhǔn)確記錄。124根據(jù)臨床專家及患者意見，以推薦的使用方法為指導(dǎo)，制定出常規(guī)的操作規(guī)程，供護(hù)士參考使用，每位護(hù)士根據(jù)患者情況，因人施法靈活應(yīng)用。125通過自我反應(yīng)、患者和同行的評(píng)估來評(píng)價(jià)其效果將上述確認(rèn)后的操作方法，實(shí)施到本組患者中，效果良好。我們將通過確認(rèn)的實(shí)證結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床資料，在院內(nèi)推廣應(yīng)用共享，并通過效果評(píng)價(jià)反饋和改進(jìn)方法，形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。2結(jié)果12例患者中2例（16）術(shù)后出現(xiàn)泌尿道感染需進(jìn)一步治療。其余10例（83）均無合并其他并發(fā)癥治愈出院。臥床2周左右開始下地行走，切口無感染并良好愈合，解除骶尾部壓迫，無一例出現(xiàn)身體皮膚損傷而發(fā)生褥瘡；掌握扶拐負(fù)重法；掌握飲食營養(yǎng)知識(shí)，增強(qiáng)患者抵抗力，按預(yù)期進(jìn)行手術(shù)，并能很好地耐受手術(shù)；加強(qiáng)患者心理護(hù)理，為消除老年人對(duì)陌生環(huán)境、對(duì)疾病和離開親人所帶來的恐懼和緊張心理，使其以良好的情緒接受治療。我們將通過確認(rèn)的實(shí)證結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床資料，在院內(nèi)推廣應(yīng)用共享，并通過效果評(píng)價(jià)反饋和改進(jìn)方法，形成動(dòng)態(tài)的良性循環(huán)見表1。3討論正確評(píng)估病情及手術(shù)耐受力高齡老年人生理儲(chǔ)備能力有限，對(duì)手術(shù)的耐受力與年齡的增大成反比，尤其是伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的老人。需要綜合多科會(huì)診意見，加強(qiáng)觀察，正確估計(jì)手術(shù)耐受力，警惕潛在疾病發(fā)作和及時(shí)發(fā)現(xiàn)加重并發(fā)癥的因素。高齡股骨頸骨折的患者通常有以下特點(diǎn)（1）年老體弱，臟器生理功能與代償功能差，應(yīng)激能力低下（2）病人不易接受治療（3）多合并多種并發(fā)癥（4）骨不愈合，股骨頭壞死率高，功能恢復(fù)差3。31因這類患者（尤其是合并有嚴(yán)重慢性疾病的老年人）患病時(shí)間長、行動(dòng)不便、生活質(zhì)量受到很大影響?；颊邠?dān)心術(shù)后自身承受不了病痛的折磨；怕得不到滿意的醫(yī)療和護(hù)理；怕由此失去家人的關(guān)心或?qū)謴?fù)健康感到失望。既希望通過手術(shù)來恢復(fù)肢體功能，解除痛苦。又由于對(duì)手術(shù)的效果和安全性不了解，因此，對(duì)手術(shù)能否成功抱有疑慮。針對(duì)患者的這種心理狀態(tài)，我們特別注重患者心理護(hù)理，通過積極與患者交談，用通俗易懂的語言講解手術(shù)原理及手術(shù)的安全性，并且介紹手術(shù)成功者來“現(xiàn)身說法”，從而解除患者的思想顧慮，使其以良好的情緒接受治療。重視患者及家屬的教育，使他們充分認(rèn)識(shí)到早治療的重要性。向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及以往手術(shù)的成功率，講解麻醉效果，保證術(shù)中不會(huì)有明顯的疼痛，與家屬一起給予鼓勵(lì)和支持。32由于患者年齡較大，合并有一些慢性疾病，如高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病等心腦血管性疾病。所以嚴(yán)密觀察病情變化，病者術(shù)后回病房，首先要注意監(jiān)測(cè)生命體征，高度重視心血管功能變化，術(shù)后12H內(nèi)每24H測(cè)脈搏、血壓1次，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，心律失?；蛐那皡^(qū)不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。由于老年人腸道吸收功能差，易引起低蛋白、低維生素、貧血，造成手術(shù)后組織修復(fù)、愈合能力低下，致切口感染及愈合不良。為了增強(qiáng)患者抵抗力，按預(yù)期進(jìn)行手術(shù)，并能很好地耐受手術(shù)。指導(dǎo)患者掌握飲食營養(yǎng)知識(shí)，囑患者多食高蛋白、易消化的食物，多食蔬菜、水果，多飲水，少食脂肪食物。食欲不佳的患者可加服助消化藥物，如酵母片。注意食物的色、香、味，提高患者的食欲，以儲(chǔ)備能量，達(dá)到耐受手術(shù)的目的。33本組12例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術(shù)，術(shù)畢回病房給予平臥位，每天測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫4次，并做好詳細(xì)記錄。遵醫(yī)囑使用止血藥物，補(bǔ)充血容量。注意全身及局部情況，不扭曲和壓迫引流管，保持其通暢，同時(shí)注意引流液量、質(zhì)，如引流液過多，應(yīng)警惕活動(dòng)性出血。34股骨頸骨折的患者高齡，肌體調(diào)節(jié)機(jī)能減退，適應(yīng)能力下降，加之臥床勢(shì)必加重骨質(zhì)疏松程度，延緩骨組織修復(fù)能力，從而出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)功能差，甚至關(guān)節(jié)攣縮或僵硬，因此早期開展健康教育、認(rèn)識(shí)功能鍛煉、進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及負(fù)重指導(dǎo)臥床期間，鼓勵(lì)作主動(dòng)活動(dòng)，臥床2周左右開始下地行走，按出院前訓(xùn)練方法在床上或站立時(shí)進(jìn)行，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度，指導(dǎo)患者使用扶拐負(fù)重法，不要將兩腿在膝部交叉放置，不要坐小矮凳，不要蹲，不要爬陡坡，以免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收或前屈。指導(dǎo)術(shù)后3個(gè)月根據(jù)復(fù)位情況，患肢可逐漸負(fù)重，由雙拐單拐棄拐，但必須避免屈患髖下蹲。35循證護(hù)理的興起無疑是給整體護(hù)理注入新的血液成分，對(duì)整體護(hù)理的模式起著指導(dǎo)的作用。在進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐時(shí)應(yīng)考慮幾個(gè)問題患者是否與研究證據(jù)中納入的標(biāo)準(zhǔn)有很大差異以致研究結(jié)果不能應(yīng)用；研究中的干預(yù)措施在現(xiàn)有條件下是否可行。治療措施對(duì)患者的利是否大于弊；考慮患者的價(jià)值觀及對(duì)療效的期望，循證護(hù)理排除個(gè)體與具體的情況，并與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，平衡某項(xiàng)護(hù)理措施的利與弊，并考慮患者的臨床環(huán)境、綜合條件與意愿綜合考慮，選用最好的護(hù)理措施為患者實(shí)施最有效的護(hù)理4。循證護(hù)理將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和