昏迷病人臨床護(hù)理個(gè)案查房

昏迷病人臨床護(hù)理個(gè)案查房日期20111018地點(diǎn)腦外科護(hù)士站、12病房主持人護(hù)士長梅枚（主管護(hù)師）查房類型護(hù)理個(gè)案查房查房內(nèi)容深昏迷病人臨床護(hù)理個(gè)案查房參加人員XX責(zé)任護(hù)士XX查房者XX護(hù)士長各位老師各位同事早上好，今天我們針對32床病人XX腦出血的一個(gè)病人進(jìn)行護(hù)理查房，這次查房的目的檢查責(zé)任護(hù)士對病人的十知道是否掌握提出的護(hù)理問題是否恰當(dāng)，制定的護(hù)理措施是否落實(shí)協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決護(hù)理難點(diǎn)下面請責(zé)任護(hù)士XX匯報(bào)該患者的病情責(zé)任護(hù)士XX患者，女，離婚，入院前40天，患者無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，伴嘔吐胃內(nèi)容物。于重某醫(yī)院診斷為“高血壓腦出血“，遂急診行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)“。術(shù)后患者一直昏迷不醒。因家屬照顧不便及費(fèi)用較高，要求到我院繼續(xù)治療。今日我院120車接入病房。以“顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)后“于2011年10月08日18時(shí)55分收治入ICU。2011年10月22日家屬要求轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，轉(zhuǎn)入腦外科。查體患者呈中昏迷狀，推入病房。左側(cè)額顳頂見長約25CM手術(shù)切口，頂部見長約2CM術(shù)后切口愈合較差，創(chuàng)緣紅腫，少許淡黃色分泌物，去骨瓣面積約1216CM，去骨瓣區(qū)頭皮膨隆，張力較高，枕部見面積約22CM大小潰爛頭皮；眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染；雙側(cè)眼球未見運(yùn)動(dòng)，右側(cè)瞳孔直徑約4CM，左側(cè)瞳孔直徑3MM，雙側(cè)對光反射消失。頸阻可疑陽性，氣管導(dǎo)管通常；雙側(cè)外耳道及鼻腔無溢血、溢液，胸廓無積氣積液征，腹（），四肢未見活動(dòng)，關(guān)節(jié)較僵硬，被動(dòng)活動(dòng)部分受限。感覺系統(tǒng)不配合；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不配合；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不配合；植物神經(jīng)系統(tǒng)不配合；顱神經(jīng)不能查；生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性。既往史否認(rèn)既往高血壓病史。否認(rèn)“肝炎“、“結(jié)核“等傳染病明確診斷史。否認(rèn)明確藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史及輸血史。輔助檢查頭顱CT提示左側(cè)額顳頂顱骨部分缺失，左側(cè)顳葉上、中回、頂葉大片低密度病灶，并極度向骨瓣區(qū)外膨出，左側(cè)基底節(jié)區(qū)散在高密度影。胸部CT右上肺背段見感染病灶。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)WBC617109/L；中性粒細(xì)胞數(shù)464109/L；RBC2681012/L；HGB86G/L；PLT333109/L；2011年10月19日肝功白蛋白33G/L；20111018尿培養(yǎng)出大腸埃希菌。轉(zhuǎn)入診斷1顱內(nèi)血腫清除術(shù)后,診斷2去骨瓣減壓術(shù)后,診斷3左側(cè)顳、頂腦膨出,診斷4肺部感染,診斷5氣管切開術(shù)后，診斷6頭皮術(shù)后切口感染,診斷7枕部頭皮褥瘡；診斷8尿路感染；診斷9消化道出血原因待診。測體溫376,脈搏98次/分,呼吸18次/分,血壓150/90MMHG。轉(zhuǎn)入后予一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)測，低流量吸氧，臥氣墊床，鼻飼飲食，營養(yǎng)神經(jīng)，控制感染，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)，頭部創(chuàng)口加強(qiáng)護(hù)理。根據(jù)患者目前的癥狀和體征，現(xiàn)提出以下護(hù)理問題問題一清理呼吸道無效與肺部感染有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)改善呼吸形態(tài)。措施1保持病房內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，室溫保持在21，濕度保持在60，氣管套口覆蓋24層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水。2備齊急救藥品和物品，某些物品應(yīng)置床頭。同號氣管套管，氣管擴(kuò)張器，外科手術(shù)剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，以備急需。3謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。為預(yù)防氣囊滑脫，應(yīng)注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固，及時(shí)清除結(jié)痂。另外，在更換導(dǎo)管清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。4及時(shí)吸痰氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察。5充分濕化（1）間歇濕化，生理鹽水500ML加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注入氣管25ML，每日總量約200ML，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；（2）持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘46滴，每晝夜不少于200ML，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。6預(yù)防局部感染氣管內(nèi)套管每取出清潔消毒23次，氣管導(dǎo)管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。導(dǎo)管用清水沖洗后煮沸消毒即可使用。評價(jià)氣管切開通暢，呼吸平穩(wěn)。問題二急性意識障礙與腦出血、腦水腦所致大腦功能受損有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。措施1休息與安全臥床休息，抬高床頭15度到30度，以減輕腦水腫；保持環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各項(xiàng)治療護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行。2生活護(hù)理昏迷的病人遵醫(yī)囑胃管鼻飼，給予高營養(yǎng)液。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，每天床上擦浴1到2次，每2小時(shí)協(xié)助變換體位1次，注意保持床單整潔、干燥，臥氣墊床以預(yù)防壓瘡。保持肢體功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。3保持呼吸道通暢保持氣道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。4病情監(jiān)測嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測量生命體征、意識、瞳孔并詳細(xì)記錄；使用脫水降顱壓藥物時(shí)注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化，防止低鉀血癥和腎功能受損。評價(jià)病人意識障礙未加重。問題三潛在并發(fā)癥再出血預(yù)期目標(biāo)防治再出血措施1病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測量生命體征、意識、瞳孔及肢體活動(dòng)觀察。2積極控制血壓，防治再出血血壓過高者應(yīng)按醫(yī)囑給予降壓藥，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制藥物深度及速度，血壓下降不能過快，以免引起心臟供血不足。3保持呼吸道通暢。3飲食護(hù)理。4保持大小便通暢。評價(jià)病人未再出血。問題四潛在并發(fā)癥腦疝1評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。2配合搶救保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除嘔吐物和口鼻分泌物；迅速輸氧。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速脫水、降顱內(nèi)壓藥物，如靜滴甘露醇應(yīng)在15到30分鐘內(nèi)滴完。評價(jià)未發(fā)生腦疝。問題五潛在并發(fā)癥上消化道出血1病情監(jiān)測注意觀察病人有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征胃管鼻飼的病人，注意回抽胃液，并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便，如有異常及時(shí)報(bào)告并留取標(biāo)本檢測大便潛血試驗(yàn)。2飲食護(hù)理給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，注意少量多餐和溫度適宜，防止損傷胃黏膜。3用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜和止血的藥物，并密切觀察用藥后反應(yīng)。問題六生活自理缺陷與腦出血所致的醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關(guān)措施1加強(qiáng)巡視。2由護(hù)士，護(hù)工幫助患者進(jìn)行生活護(hù)理洗臉洗腳，溫水檫浴2次/日，做好口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理，飯后用溫開水漱口。床上使用便器接便。保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，保持皮膚清潔干燥3保持肢體功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。問題七營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量措施1、向患者宣傳保證營養(yǎng)的重要性。2、創(chuàng)造良好進(jìn)餐環(huán)境，保持病房安靜。3、遵醫(yī)囑給予高熱量，高蛋白，富含維生素的流質(zhì)飲食。必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持。問題八有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關(guān)。措施1、保持床單位平整、干燥、無渣屑。2、保持全身皮膚清潔干燥溫水檫浴2次/日。3、定時(shí)按摩受壓部位皮膚骨突處Q2H翻身。4、加強(qiáng)營養(yǎng)。各位老師，該病人的情況匯報(bào)完畢，請各位到病房查看病人。查房者XX好,現(xiàn)在我們?nèi)ゲ》?。來到病房，與患者家屬溝通，并進(jìn)行查體（略）。查體完畢回到護(hù)士站。“好，責(zé)任護(hù)士對病人的病情了解比較清楚，護(hù)理問題制定是否恰當(dāng)，護(hù)理措施制定到位，但是遺忘了一個(gè)較重要的問題。問題九潛在并發(fā)癥肺部感染、尿路感染。我想請XX補(bǔ)充一下護(hù)理措施。XX好。1保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，有效吸痰，同時(shí)要保持供給