個案護理報告

護理專業(yè)個案護理計劃中央電大定西分校楊紅霞二0一三年十一月二十二日科別心內(nèi)科病室211床號21103病案號303211入院時間2013520一一般資料姓名馬坎性別男年齡66民族漢籍貫甘肅定西婚姻已婚職業(yè)農(nóng)民信仰無文化程度初中資料來源實錄入院方式抬送入院可靠程度中等病歷記錄日期2013520入院診斷急性下壁心肌梗死二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過1主訴患者4小時無明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油療效差。2現(xiàn)病史體溫2，脈搏75次/MIN，呼吸20次/MIN，血壓105/65MMHG。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次/MIN，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。心電圖顯示、AVF導聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置?；炇医Y(jié)果示W(wǎng)BC計數(shù)5萬109/L，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白起病后3小時升高。CKMB升高，AST起病后10小時升高，5天后下降至正常。（二）現(xiàn)在身體狀況1飲食、飲水情況少量飲食，吃一些清淡的湯類食物。2大小便情況大小便正常。3睡眠情況睡眠良好。4自理程度家屬照料，不能自理。（三）既往身體狀況1既往病史兩年前患者因勞累后突發(fā)頸部緊縮感、無胸痛，到當?shù)蒯t(yī)院做心電圖ECG提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治療未成功。7天后擇期行冠狀動脈造影見三支病變，遂于右冠狀動脈RCA置入支架1枚；2個月后擇期再次經(jīng)皮冠脈介入治療PCI，于左前降支LAD開口及中段狹窄處各置入支架1枚。術后患者進行規(guī)律冠心病二級預防，但仍于勞累或情緒激動時發(fā)作頸部緊縮感、輕度胸悶。本次入院后醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護，間斷吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對癥支持治療，溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動，無氣急胸悶，胸痛緩解?；颊呒韧继悄虿?年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。2家族史無冠心病家族史。3過敏史無過敏史4月經(jīng)生育史無5嗜好吸煙15年，每日10支，已戒煙15年。（四）心理社會狀況1人格類型（請在相應的選項上劃“”）獨立/依賴緊張/松弛主動/被動內(nèi)向/外向2精神情緒狀態(tài)精神狀態(tài)穩(wěn)定3對疾病和健康的認識病人能認識自己的病情，也樂于配合治療。4醫(yī)療費用支付形式現(xiàn)金支付5適應能力（病人角色）能適應病人角色，與護士配合工作還可以。6住院顧慮顧忌治療后病情是否反彈。7主要藥物治療（原則與藥物名稱）急性下壁心肌梗死患者一般6小時內(nèi)行溶栓治療效果好，對防止梗死面積擴大及再梗死有積極療效常采用肝素或低分子肝素等抗凝藥，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治療失敗或溶栓治療無效有手術指征，爭取68小時內(nèi)施行主動脈冠狀動脈旁路移植術。對糖尿病者，術前應該用藥物控制后方可考慮手術。給予鼻導管吸氧持續(xù)吸氧，22MIN，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛，緩解了呼吸困難，患者感覺舒適。遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時注意觀察有無呼吸抑制等不良反應。疼痛輕者可用可待因和罌粟堿，定時給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時詢問患者疼痛的變化情況，隨時監(jiān)測血壓變化，維持收縮壓在100MMHG以上，防止血管擴張?zhí)斐霈F(xiàn)低血壓。三、體格檢查（主要陽性體征）體溫2，脈搏75次/MIN，呼吸20次/MIN，血壓105/65MMHG。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次/MIN，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。心電圖顯示、AVF導聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置。化驗室結(jié)果示W(wǎng)BC計數(shù)5萬109/L，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白起病后3小時升高。CKMB升高，AST起病后10小時升高，5天后下降至正常。四、與目前疾病密切相關的異?；灱拜o助檢查化驗室結(jié)果示W(wǎng)BC計數(shù)5萬109/L，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白起病后3小時升高。CKMB升高，AST起病后10小時升高，5天后下降至正常?；颊呒韧继悄虿?年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。五、目前主要治療及護理1、心理護理2、一般護理3、氧療護理4、疼痛護理5、溶栓護理6、潛在并發(fā)癥的護理7、保健指導六、護理計劃單日期護理診斷診斷依據(jù)相關因素預期目標護理措施措施依據(jù)評價簽名20135201、活動無耐力2、病痛3、焦慮4、知識缺乏5、便秘6、栓塞1、乏力2、胸痛3、焦慮恐懼4、糖尿病高血脂高血壓、5、便秘6、栓塞1、勞累2、心梗急性發(fā)作3、自理能力減弱4、缺乏心肌埂死的知識5、腸蠕動減慢6、栓子形成1、生活能夠自理2、疼痛減弱或消失3、消除焦慮恐懼4、了解心梗知識5、保持大便通暢6、防止血栓形成1、臥床休息2、止痛3、保持情緒穩(wěn)定4、飲食護理5、排便護理6、溶栓護理1、乏力2、胸痛3、焦慮恐懼4、糖尿病高血脂高血壓、5、便秘6、栓塞優(yōu)良優(yōu)優(yōu)優(yōu)良楊紅霞楊紅霞楊楊紅楊紅霞楊紅霞楊紅霞七、護理記錄日期護理記錄簽名20135202013527患者因“發(fā)作性頸部發(fā)緊2年余，加重伴胸悶4小時”于2030抬送入院，門診以“急性下壁心肌梗死”收住我科，神清、精神差。醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護，間斷吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對癥支持治療?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動，無氣急胸悶，胸痛緩解。楊紅霞楊紅霞八、出院指導病因誘因積勞成疾，情緒不穩(wěn)定，年齡增大伴隨的疾病增多所致。臨床表現(xiàn)出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐主要治療入院后醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護，間斷吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對癥支持治療，溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動，無氣急胸悶，胸痛緩解。用藥指導指導服藥與定期復查及時就診，教育患者必須遵照醫(yī)囑按時服藥，定期到醫(yī)院復查隨診，外出時隨身攜帶急救卡和急救藥，以備急用。飲食指導膳食總熱量最好以維持正常體重為度，避免食用動物脂肪及膽固醇含量較高的食物。提倡清淡易消化飲食，少量多餐，嚴禁暴飲暴食，控制體重，合并有高血壓和心衰者，應同時限制鹽的攝入。功能鍛煉因心肌缺血壞死，發(fā)病24小時內(nèi)絕對臥床休息，限制探視，保持環(huán)境安靜及情緒穩(wěn)定，改變體位宜緩慢，并告訴患者及家屬這樣做的目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。對于有并發(fā)癥者，應適當延長臥床休息時間。臥床期間護理人員要協(xié)助患者進行被動或主動的肢體功能訓練。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24H后可允許病人坐床邊椅，協(xié)助患者進餐、洗漱，在患者活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵患者參與部分自理活動。第57天后可室內(nèi)行走、室外走廊散步。休閑指導注意運動適量，根據(jù)自己的情況循序漸進，不宜做劇烈活動，以不增加心臟負擔和不引起不適感為原則。疾病預防心肌梗死患者用力大便時，會使心臟負荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加嚴重；同時大便時腹內(nèi)壓升高引起靜脈回心血量劇增，左心室后負荷增加，導致冠狀動脈血流量下降，使梗死范圍擴大或增加新的梗死部位。自我調(diào)節(jié)生活要有規(guī)律，保持樂觀、平和穩(wěn)定的心情，克服急躁、焦慮情緒，避免勞累和激動，注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。（可另附頁）名句賞析不限主題不限抒情四季山水天氣人物人生生活節(jié)日動物植物食物山有木兮木有枝，心悅君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初見，何事秋風悲畫扇。_納蘭性德木蘭詞擬古決絕詞柬友十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。_蘇軾江城子乙卯正月二十日夜記夢只愿君心似我心，定不負相思意。_李之儀卜算子我住長江頭玲瓏骰子安紅豆，入骨相思知不知。_溫庭筠南歌子詞二首/新添聲楊柳枝詞曾經(jīng)滄海難為水，除卻巫山不是云。_元稹離思五首其四愿得一心人，白頭不相離。_卓文君白頭吟去年今日此門中，人面桃花相映紅。_崔護題都城南莊平生不會相思，才會相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思門，知我相思苦。_李白三五七言/秋風詞山無陵，江水為竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕。_佚名上邪人生自是有情癡，此恨不關風與月。_歐陽修玉樓春尊前擬把歸期說一往情深深幾許深山夕照深秋雨。_納蘭性德蝶戀花出塞兩情若是久長時，又豈在朝朝暮暮。_秦觀鵲橋仙纖云弄巧執(zhí)子之手，與子偕老。_佚名擊鼓花自飄零水自流。一種相思，兩處閑愁。_李清照一剪梅紅藕香殘玉簟秋問世間，情為何物，直教生死相許_元好問摸魚兒雁丘詞/邁陂塘一日不見兮，思之如狂。_司馬相如鳳求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_蘇軾臨江仙送錢穆父世間無限丹青手，一片傷心畫不成。_高蟾金陵晚望林花謝了春紅，太匆匆。無奈朝來寒雨，晚來風。_李煜相見歡林花謝了春紅獨立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。_毛澤東沁園春長沙身無彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點通。_李商隱無題昨夜星辰昨夜風滾滾長江東逝水，浪花淘盡英雄。_楊慎臨江仙滾滾長江東逝水怕相思，已相思，輪到相思沒處辭，眉間露一絲。_俞彥長相思折花枝此情可待成追憶只是當時已惘然。_李商隱錦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到歸時方始休。_白居易長相思汴水流取次花叢懶回顧，半緣修道半緣君。_元稹離思五首其四若是前生未有緣，待重結(jié)、來生愿。_樂婉卜算子答施雨打梨花深閉門，忘了青春，誤了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深閉門少年不識愁滋味，愛上層樓。愛上層樓。為賦新詞強說愁。_辛棄疾丑奴兒書博山道中壁自在飛花輕似夢，無邊絲雨細如愁。_秦觀浣溪沙漠漠輕寒上小樓近水樓臺先得月，向陽花木易為春。_蘇麟斷句一騎紅塵妃子笑，無人知是荔枝來。_杜牧過華清宮絕句三首抽刀斷水水更流，舉杯消愁愁更愁。_李白宣州謝脁樓餞別校書叔云/陪侍御叔華登樓歌疏影橫斜水清淺，暗香浮動月黃昏。_林逋山園小梅其一人面不知何處去，桃花依舊笑春風。_崔護題都城南莊時光只解催人老，不信多情，長恨離亭，淚滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子時光只解催人老一生大笑能幾回，斗酒相逢須醉倒。_岑參涼州館中與諸判官夜集天涯地角有窮時，只有相思無盡處。_晏殊玉樓春春恨問君能有幾多愁恰似一江春水向東流。_李煜虞美人春花秋月何時了似此星辰非昨夜，為誰風露立中宵。_黃景仁綺懷菩提本無樹，明鏡亦非臺。_惠能菩提偈溪云初起日沉閣，山雨欲來風滿樓。_許渾咸陽城東樓/咸陽城西樓晚眺/西門春風得意馬蹄疾，一日看盡長安花。_孟郊登科后枯藤老樹昏鴉，小橋流水人家，古道西風瘦馬。_馬致遠天凈沙秋思空山新雨后，天氣晚來秋。_王維山居秋暝人到情多情轉(zhuǎn)薄，而今真?zhèn)€悔多情。_納蘭性德山花子風絮飄殘已化萍同是天涯淪落人，相逢何必曾相識_馬致遠雜劇江州司馬青衫淚浮云一別后，流水十年間。_韋應物淮上喜會梁川故人/淮上喜會梁州故人名句賞析不限主題不限抒情四季山水天氣人物人生生活節(jié)日動物植物食物山有木兮木有枝，心悅君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初見，何事秋風悲畫扇。_納蘭性德木蘭詞擬古決絕詞柬友十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。_蘇軾江城子乙卯正月二十日夜記夢只愿君心似我心，定不負相思意。_李之儀卜算子我住長江頭玲瓏骰子安紅豆，入骨相思知不知。_溫庭筠南歌子詞二首/新添聲楊柳枝詞曾經(jīng)滄海難為水，除卻巫山不是云。_元稹離思五首其四愿得一心人，白頭不相離。_卓文君白頭吟去年今日此門中，人面桃花相映紅。_崔護題都城南莊平生不會相思，才會相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思門，知我相思苦。_李白三五七言/秋風詞山無陵，江水為竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕。_佚名上邪人生自是有情癡，此恨不關風與月。_歐陽修玉樓春尊前擬把歸期說一往情深深幾許深山夕照深秋雨。_納蘭性德蝶戀花出塞兩情若是久長時，又豈在朝朝暮暮。_秦觀鵲橋仙纖云弄巧執(zhí)子之手，與子偕老。_佚名擊鼓花自飄零水自流。一種相思，兩處閑愁。_李清照一剪梅紅藕香殘玉簟秋問世間，情為何物，直教生死相許_元好問摸魚兒雁丘詞/邁陂塘一日不見兮，思之如狂。_司馬相如鳳求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_蘇軾臨江仙送錢穆父世間無限丹青手，一片傷心畫不成。_高蟾金陵晚望林花謝了春紅，太匆匆。無奈朝來寒雨，晚來風。_李煜相見歡林花謝了春紅獨立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。_毛澤東沁園春長沙身無彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點通。_李商隱無題昨夜星辰昨夜風滾滾長江東逝水，浪花淘盡英雄。_楊慎臨江仙滾滾長江東逝水怕相思，已相思，輪到相思沒處辭，眉間露一絲。_俞彥長相思折花枝此情可待成追憶只是當時已惘然。_李商隱錦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到歸時方始休。_白居易長相思汴水流取次花叢懶回顧，半緣修道半緣君。_元稹離思五首其四若是前生未有緣，待重結(jié)、來生愿。_樂婉卜算子答施雨打梨花深閉門，忘了青春，誤了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深閉門少年不識愁滋味，愛上層樓。愛上層樓。為賦新詞強說愁。_辛棄疾丑奴兒書博山道中壁自在飛花輕似夢，無邊絲雨細如愁。_秦觀浣溪沙漠漠輕寒上小樓近水樓臺先得月，向陽花木易為春。_蘇麟斷句一騎紅塵妃子笑，無人知是荔枝來。_杜牧過華清宮絕句三首抽刀斷水水更流，舉杯消愁愁更愁。_李白宣州謝脁樓餞別校書叔云/陪侍御叔華登樓歌疏影橫斜水清淺，暗香浮動月黃昏。_林逋山園小梅其一人面不知何處去，桃花依舊笑春風。_崔護題都城南莊時光只解催人老，不信多情，長恨離亭，淚滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子時光只解催人老一生大笑能幾回，斗酒相逢須醉倒。_岑參涼州館中與諸判官夜集天涯地角有窮時，只有相思無盡處。_晏殊玉樓春春恨問君能有幾多愁恰似一江春水向東流。_李煜虞美人春花秋月何時了似此星辰非昨夜，為誰風露立中宵。_黃景仁綺懷菩提本無樹，明鏡亦非臺。_惠能菩提偈溪云初起日沉閣，山雨欲來風滿樓。_許渾咸陽城東樓/咸陽城西樓晚眺/西門春風得意馬蹄疾，一日看盡長安花。_孟郊登科后枯藤老樹昏鴉，小橋流水人家，古道西風瘦馬。_馬致遠天凈沙秋思空山新雨后，天氣晚來秋。_王維山居秋暝人到情多情轉(zhuǎn)薄，而今真?zhèn)€悔多情。_納蘭性德山花子風絮飄殘已化萍同是天涯淪落人，