《肺癌腦轉(zhuǎn)移的診治》PPT課件

肺癌腦轉(zhuǎn)移的診治,概述,腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)的腫瘤發(fā)病率比原發(fā)腫瘤高10倍中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤發(fā)生播散，累及腦組織，形成轉(zhuǎn)移,概述,2040%出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移肺癌1864%、乳癌221%、黑色素瘤316%、腎癌7%、結(jié)腸癌211%等多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率1.診斷技術(shù)提高2.系統(tǒng)化療后生存率提高,概述,肺癌發(fā)病率肺癌腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，也是患者致死的主要原因之一。,概述,肺癌腦轉(zhuǎn)移-出現(xiàn)在肺癌原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)之前-肺癌原發(fā)灶同時(shí)發(fā)現(xiàn)-發(fā)現(xiàn)之后近來(lái)報(bào)道，約81%的肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺癌診斷后，其中位數(shù)為17個(gè)月,概述,非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌大細(xì)胞未分化癌鱗癌肺小細(xì)胞未分化癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過(guò)程中為40-50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%。,概況,腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個(gè)月；單純化療為2.5-3個(gè)月,全腦照射4-6月腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見(jiàn)原因。,腦轉(zhuǎn)移途徑和部位,最常見(jiàn)途徑-動(dòng)脈循環(huán)的血源性轉(zhuǎn)移。腦內(nèi)灰白質(zhì)交界以下區(qū)域血管管徑變細(xì)，狹窄的血管內(nèi)血流變慢，易形成瘤栓，該處是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤的最常見(jiàn)部位。腦轉(zhuǎn)移瘤的分布與其重量（及血流量）有關(guān)，約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%在小腦，5%在腦干。,腦轉(zhuǎn)移途徑和部位,腦轉(zhuǎn)移可單發(fā)也可多發(fā)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移：?jiǎn)蝹€(gè)病灶、其他部位無(wú)轉(zhuǎn)移肺癌腦轉(zhuǎn)移則以多發(fā)常見(jiàn)CT：?jiǎn)伟l(fā)多見(jiàn)約53%，多發(fā)47%MRI：?jiǎn)伟l(fā)腦轉(zhuǎn)移僅占2533%而多發(fā)為6675%，建議增強(qiáng)掃描,臨床表現(xiàn),2/3有神經(jīng)癥狀先于肺癌出現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)肺癌后出現(xiàn)原發(fā)瘤患者有新的神經(jīng)癥狀，高度懷疑,臨床表現(xiàn),無(wú)特異性漸進(jìn)或急性發(fā)病四大癥狀：頭疼（50%）、局灶性肌無(wú)力（20%-40%）、認(rèn)知障礙（1/3）、癲癇（10%首發(fā)，40%）其次：步態(tài)、言語(yǔ)、視力障礙等,診斷,腫瘤病史及單發(fā)或多發(fā)腦部病灶手段-強(qiáng)化MRI。優(yōu)于強(qiáng)化CT及平掃M(jìn)RI,增強(qiáng)MRI平掃M(jìn)RI,CT20%強(qiáng)化MRI后仍有疑問(wèn)-活檢是唯一可靠手段,診斷,影像表現(xiàn)：灰白質(zhì)交界處病變，邊界不規(guī)則，腫瘤較小伴大片水腫MRI:T1像顯示低于正常腦組織信號(hào)T2加權(quán)像顯示水腫，表現(xiàn)高信號(hào)小于5mm病變，位于顳葉或在皮質(zhì)和皮層下區(qū)域或與較大病灶相鄰,診斷,鑒別診斷原發(fā)腦腫瘤（良或惡性）腦膿腫腦梗塞或腦出血增強(qiáng)MRI鑒別,T1W,T2W,edema,tumor,FLAIR,C+T1W,M,M,?,T1W,C+T1W,治療,手術(shù)治療立體定向放療全腦放射治療化學(xué)治療同步放化療的應(yīng)用,手術(shù)治療,考慮病人PS、病理分類(lèi)、轉(zhuǎn)移瘤的位置與數(shù)量最適當(dāng)?shù)闹委熓侄稳杂袪?zhēng)議單純?nèi)X照射和手術(shù)加全腦照射比較,手術(shù)治療,原發(fā)瘤-影響術(shù)后生存的重要因素70%-全身惡化而非中樞系統(tǒng)術(shù)前檢查-CT，ECT，Marker。,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥:原發(fā)灶已得到控制，顱內(nèi)為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，全身狀態(tài)尚好及年輕患者（KPS70）。預(yù)計(jì)生存4個(gè)月。,手術(shù)治療,選擇：腫瘤位于手術(shù)可切除的部位單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤不宜手術(shù)：腦深部及重要功能區(qū)如丘腦、基底節(jié)、腦干等,手術(shù)治療,療效較明確.療效:生存期10-14月,手術(shù)治療,腦轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（recursivepartitioninganalysisRPA）RPAI級(jí)：65歲，KPS70，原發(fā)灶控制，無(wú)顱外M;RPAII級(jí)：原發(fā)灶控制不理想，有顱外M或KPS70等不符I，III條件RPAIII級(jí)：KPS5mm。B急性出血，邊界不清。C病變嚴(yán)重水腫，伴顱高壓。D有囊性變E原發(fā)未控的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移,立體定向治療,總療效:局部控制率73-98%Flickinger等(94年):劑量17.5Gy,局控率85%Shiau等:劑量18Gy,1年局控77-90%,立體定向治療,尸檢多發(fā)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高單一病灶,應(yīng)視為有多發(fā)微小灶放射外科+全腦照射:局控率多發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶潛在復(fù)發(fā)合并WBRT的理由,立體定向治療,立體定向放療和全腦照射的聯(lián)合應(yīng)用仍在進(jìn)一步研究中Kondziolka等及Pirzkall等認(rèn)為SRS的劑量應(yīng)達(dá)15或16Gy后，聯(lián)合全腦放射,1ys60-80%,立體定向治療,70例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移，WBRT，SRS，WBRT+SRS，3組結(jié)果：SRSandWBRT+SRS比WBRT生存期長(zhǎng)。WBRT+SRS比WBRTnewm時(shí)間間隔延長(zhǎng)INTJCancer，2000，90（1）,Tabl.ComparisonofsurvivalandlocalcontrolusingSurgversusSRSinselecttrials(1),Tabl.ComparisonofsurvivalandlocalcontrolusingSurgversusSRSinselecttrials(2),Table.ResultsoftheRTOG95-08randomizedtrialofWBRTorwithoutSRSinpatientwith1to3brainmetastases,NA:notapplicable;NR:notreported;+:p0.05,Table.SRSwithorwithoutWBRT,Table.SRSwithorwithoutWBRT,NA:notapplicable;NR:notreported;+:p0.05,立體定向治療,存在問(wèn)題:顱外轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶控制治療野外新灶出現(xiàn)治療費(fèi)用高,立體定向治療,結(jié)論SRSisausefultoolintreatmentofBMForasingleBM,RTOG95-08trialdemonstratesanimprovementinmediansurvivalwithSRS+WBRT.SRS+WBRTimprovementinKPS,localcontrolanddecreaseduseofstroidsinselectpts13BM.TheappropriateSRSdosefollowingWBRTis20Gy血漿藥物濃度40%,少數(shù)學(xué)者將其應(yīng)用于肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療。研究較少,病例少,單藥化療,Postmus的II期臨床研究表明，單藥Vm26治療后，顱內(nèi)病灶的有效率為33%Schutte分析了22例腦轉(zhuǎn)移病例，單藥Topotecan平均化療周期數(shù)4周期，顱內(nèi)病灶有效率為50%。,聯(lián)合化療,多藥化療有效率:NSCLC16-50%SCLC30-85%,常用方案:Vm26+DDP,IFO+DDPCTX+DDP+阿霉素,聯(lián)合化療,近來(lái)MVP（MMC+DDP+長(zhǎng)春花減酰胺）方案有效率30%60%。Paclitaxel+DDP27%44%健擇+DDP28%54%,聯(lián)合化療,PDD+VP16BMfromNSCLE（43Pts）P100mg/m2（d1），E100mg/m2（d1，3，5）CR3（7%）PR10，NS15，PD7，CR+PR（30%）MS7monthsand1years25%（Cancer，Vol85，april1，1999）,聯(lián)合化療,聯(lián)合化療的有效率較單藥提高了近20%文獻(xiàn)報(bào)道肺癌腦轉(zhuǎn)移聯(lián)合化療的中位生存時(shí)間與全腦放射相仿骨髓抑制等并發(fā)癥也相應(yīng)加大，需要很好的支持治療,同步放化療,研究較少有效率56-80%中位生存WBRT，CTFuruse等33例NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療,VDS+DDP+MMC聯(lián)合化療2周期,給藥第2天,全腦照射,DT40Gy/20f/4w,有效率76%,中位生存9.4月,同步放化療,根據(jù)：藥代動(dòng)力學(xué)顯示腦轉(zhuǎn)移瘤的病灶區(qū)BBB部分/全部破壞秦教授研究-放療增加BBB通透性化療藥物增敏協(xié)同作用,同步放化療,Postmus等一組EORTC三期臨床研究(Sclc腦轉(zhuǎn)移)單藥Vm26化療與Vm26+WBRTVm26:120mg/m2,1,3,5天給藥;合并放療組DT30Gy/10f/2w兩組有效率:21%,57%;中位生存3.2月及3.5月失敗原因:顱外病變,單藥Vm26不夠副作用:骨髓抑制,同步放化療,每周給藥一次，發(fā)揮Vm-26的放射增敏作用，探討國(guó)人在同期放化療中對(duì)化療藥物的耐受性，觀察其毒性及臨床可行性。,同步放化療,療后一個(gè)月行增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT掃描。50mg/m2組CR1例，PR8例，SD3例。75mg/m2劑量組CR2例，PR1例，SD1例無(wú)一例病變進(jìn)展。所有病例于2-3月后再行檢查，腦轉(zhuǎn)移病變均有縮小。,同步放化療,肺癌腦轉(zhuǎn)移采用全腦照射合并Vm-26的綜合治療是可行的主要毒付反應(yīng)為骨髓抑制Vm-26最大耐受劑量為75mg/m2，推薦II期臨床用藥為50mg/m2中華放射腫瘤雜志（200