產程觀察與體位管理-自由體位分娩 特選參考

產程觀察與體位管理，自由體位分娩,珠海XX醫(yī)院醫(yī)務科朱斌,1,優(yōu)選內容,一、產程觀察與體位管理,2,優(yōu)選內容,如何正確觀察產程，處理分娩過程中出現(xiàn)的問題，是每位產科工作者關注的問題。正確觀察產程能減少母嬰并發(fā)癥，降低剖宮產率，杜絕醫(yī)療糾紛，有利優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質。,3,優(yōu)選內容,分娩全過程一般分為三期（三產程）。第一產程包括潛伏期和活躍期，第二產程為胎兒娩出期，第三產程為胎盤娩出期。尚有學者將分娩后2個小時稱為觀察期，即第四產程，這種提法，目的是提高產科工作者對產后出血關鍵時刻的認識和警惕。,4,優(yōu)選內容,一、第一產程,孕婦進入第一產程后應開始嚴密觀察，并將觀察和檢查的結果及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。,5,優(yōu)選內容,（一）潛伏期,第一產程潛伏期應每隔1-2小時觀察宮縮和聽胎心一次。,可在待產室內自由行走，如站立、行走、坐球、半坐臥位、側臥位均可。配合：飲食+休息。,由于胎兒重力和地心引力的作用,使胎頭對宮頸的壓力增加,促進宮口擴張,并反射性加強宮縮,促進產程進展。特別是采取站立姿勢時，臀部左右搖擺能使胎頭在骨盆內順產軸下降、旋轉，加速產程進展。,6,優(yōu)選內容,（一）活躍期,第一產程活躍應每隔15-30分鐘觀察宮縮和聽胎心一次，每次聽1分鐘。,指導待產婦采取坐球、坐位、直立行走、跪位、高坡側臥位來加快產程進展。配合：音樂+家屬陪伴。腰部疼痛明顯和便意感較強產婦可多采取跪位，從而緩解腰痛和盡可能不過早運用腹壓。,產婦在宮縮間歇期騎坐在分娩球上，或者抱、靠分娩球等方式可緩解疼痛。并且通過變換體位，可以激發(fā)產婦的內在動力來縮短產程，減少滯產和手術產。,7,優(yōu)選內容,自由體位的姿勢,臥：仰臥、左右側臥、半臥等走：下床在待產室或附近走動立：站在床尾以床尾欄為支持扶手，臀部左右搖擺或背靠墻站著，雙手扶在床尾欄坐：可正坐，也可反坐，即雙手趴在靠背椅的軟墊上坐著跪：雙腳分開跪在矮床軟墊上，臀部翹高或臀部左右搖擺趴：雙手抱棉被趴在軟墊上蹲：雙手扶床沿或扶椅子，兩腳分開蹲在地上。分娩早期讓產婦取坐位或屈膝半臥位，以糾正胎兒傾斜姿勢，可避免前頂骨先入盆,8,優(yōu)選內容,分娩體位的各種姿勢,9,優(yōu)選內容,前傾位,緩解背痛背部按摩的好體位,10,優(yōu)選內容,前傾位,11,優(yōu)選內容,坐便體位,同直坐體位，另加：排便樣向下用力，有助于逼出胎兒有助于會陰放松更有效地向下用力,12,優(yōu)選內容,站立位,站立位是讓產婦站在床邊，雙手扶住窗欄，雙腿略微張開，可以左右晃動臀部。,骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出口徑線，機轉空間寬敞，子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫減輕，增加了胎盤供血量，降低了新生兒窒息。,優(yōu)點,缺點,長時間站立會讓產婦感到疲憊，可配合蹲位、半坐位。,近年來，國外一些研究發(fā)現(xiàn)，站立位、半坐位等垂直體位的應用會導致產后出血量增多（大于500ml）也有研究表明，產后出血量增多并不在于垂直體位本身，而是由于在運用這些體位分娩過程中使用座椅等輔助工具不當造成的。因此，輔助工具對站立位、半坐位等分娩結局的影響需要更多的臨床實證。,13,優(yōu)選內容,站立位并前傾,趴在陪伴、床或分娩球上同站立位，另加：1.緩解背痛2.是按摩背部的最佳體位3.比站立位能更好地休息4.促使枕后位胎兒旋轉,14,優(yōu)選內容,手膝位,幫助緩解背痛可以防止胎兒套入臍帶幫助枕后位（OP）胎兒旋轉也使骨盆搖動陰道檢查的良好體位消除對痔瘡的壓迫可以減輕早期的屏氣用力沖動可以減慢過快的第二產程，無重力作用該體位不足之處為長時間用會使產婦上臂酸痛。,15,優(yōu)選內容,上馬位,增寬一側盆腔（上馬腿一側）促使枕后位胎兒旋轉站立位都可以做,16,優(yōu)選內容,蹲位,蹲位分娩讓產婦雙腳平放在地板或床上，同時有同伴或者欄桿協(xié)助，或用其他方法維持身體平衡,17,優(yōu)選內容,蹲式,可緩解背痛有重力作用增加骨盆出口寬度（可減小骨盆入口，故對第一產程不利）難產時刻增加胎兒旋轉及下降允許自由交替負重，盡量舒適有利于上段軀體壓迫子宮底,缺點：蹲位分娩婦女（尤其是初產婦）會陰撕裂率最高。,18,優(yōu)選內容,蹲式,19,優(yōu)選內容,Michel等3的研究應用了MR（磁阻磁頭技術）技術測量女性骨盆，發(fā)現(xiàn)蹲位和手膝支持俯臥位時，骨盆出口徑線和坐骨棘徑線要長于仰臥位，蹲位時骨盆的坐骨結節(jié)徑線長于其他體位。認為產婦在蹲位或手膝支持俯臥位時，骨盆增寬，有利于胎兒下降和內旋轉。3SvenCA，MichelAR，KarlT，etal.Obstetricpelvimetry：effectofbirthingpositiononpelvicbonydimensionsJ.AJR，2002，179：1063-1067.,20,優(yōu)選內容,抱蹲位,同蹲式，另加：減輕膝、踝的疲勞（與蹲式比較）增加支撐，使疲勞產婦少用力愛人的緊緊擁抱增加產婦的幸福感,21,優(yōu)選內容,1.消除外來壓力（如床、椅等）或髖關節(jié)伸展（如蹲、腿后伸）對骨盆關節(jié)活動的限制2.發(fā)揮重力作用3.產婦軀干伸展使胎兒有更大空間形成分娩胎位4.使胎兒移動骨盆關節(jié)，增加胎兒旋轉及下降5.需要有強有力的陪伴,支撐蹲位,22,優(yōu)選內容,散步,同站立位，另加：引起骨盆各關節(jié)的變化，加速胎兒旋轉、下降緩解長期站立位的疲勞,23,優(yōu)選內容,漫步舞位,同站立位，另加：使骨盆關節(jié)發(fā)生變化，加快胎頭旋轉、下降被愛人擁抱增加產婦的幸福感節(jié)奏與音樂使人舒適陪伴能有良好的體位，壓迫產婦背部減輕產婦背痛,24,優(yōu)選內容,直體坐位,1.良好的休息體位2.有重力作用,25,優(yōu)選內容,半坐位,半坐位分娩可指導產婦在坐式產床或特制產凳上就坐，調整體位使產婦感覺舒適。,優(yōu)點：可使胎兒縱軸與產軸一致，骨產道空間增大，順應分娩機轉的生理體位，能充分發(fā)揮胎兒的重力作用，加強宮縮，縮短產程；半坐位也可促進產婦屏氣，避免在第二產程不正確使用腹壓而消耗體力,缺點：半坐位可引起宮縮間歇期宮腔內壓力增加，較高間歇期宮內壓力作用于產婦宮頸，容易發(fā)生宮頸和會陰水腫。,26,優(yōu)選內容,27,優(yōu)選內容,臥位,屈腿半臥位和屈腿側臥位屈腿臥位使產婦骨盆后三角空隙相對增寬，后三角充分暴露，胎頭下降阻力減小，有利于縮短第二產程及降低難產率。,28,優(yōu)選內容,屈腿半臥位,屈腿半臥位時產婦取半臥位，床頭抬高約50，產婦雙手抱大腿或膝蓋，配合宮縮用力。,優(yōu)點：頭在恥骨聯(lián)合下以枕骨下部為支點不斷仰伸的方向一致，有利于胎頭仰伸娩出，使產程縮短，減少了難產及繼發(fā)性宮縮乏力，產后出血量明顯減少。,缺點：用屈腿半臥位不管臀部抬高多少度，都在一定程度上壓迫下腔靜脈和腹主動脈，造成血液循環(huán)受阻，胎兒胎盤供血不足。,29,優(yōu)選內容,側臥位,作用:1.良好的休息體位2.可減輕背痛3.有助于降低已升高的血壓4.是應用藥物止痛的安全體位5.與散步交替應用可促進分娩進展6.消除重力作用7.對減慢太快的第二產程有效8.消除對痔瘡的壓迫9.第二產程時骶骨后移,30,優(yōu)選內容,屈腿側臥位分娩,產婦側臥位時，宮縮用力會帶動胎枕和軀體旋轉，利于胎兒娩出。,缺點：屈腿側臥位在接生操作時較不方便。,31,優(yōu)選內容,側臥位-1,32,優(yōu)選內容,側臥位-2,33,優(yōu)選內容,側臥位-3,34,優(yōu)選內容,側臥位-4,35,優(yōu)選內容,36,優(yōu)選內容,問題：破水后還能不能活動,醫(yī)療糾紛等原因各醫(yī)院都要求產婦胎膜破了就要臥床休息，防止臍帶脫垂只要胎頭入盆，沒有臍帶脫出的危險，就可以活動足月頭位已銜接胎膜早破孕婦采取自由體位是安全可行的，能促進自然分娩率，縮短產程，減少產程中羊水的流出量，減少產程中產婦排尿困難。李靜.不同待產體位對足月頭位銜接的胎膜早破孕婦分娩結局的影響.中國詢證醫(yī)學雜志.2010,10（12）：1415-1418,37,優(yōu)選內容,改變體位可糾正枕位異常排除頭盆不稱,枕橫或枕后位指導待產婦采取坐位或蹲位，上身前傾，雙手支撐于待產床或其他物體上，子宮前傾，胎兒縱軸與產軸一致，改變胎先露入盆的角度，借助胎兒重心在背部，在羊水浮力和胎兒重力的作用下，胎背向母親骨盆移動，帶動胎頭向最有利的枕前位方向旋轉,38,優(yōu)選內容,枕左后位的產婦取與胎兒同方向的左側俯臥位，產婦臉部朝向產床，左側頭臉部、肩部、胸部、腹部貼在產床上，左腿伸直，右腿屈曲踏住產床腳踏，抬高產床尾部使產婦臀部升高樂杰等所推薦的“讓產婦向胎腹的方向側臥”一致,枕橫或枕后位,39,優(yōu)選內容,40,優(yōu)選內容,41,優(yōu)選內容,二、自由體位分娩,42,優(yōu)選內容,國內外自由體位開展情況,目前國內醫(yī)院多采用仰臥位的姿勢可能這樣最利于保護會陰括約肌產婦太多，助產士缺少自由體位分娩培訓目前的醫(yī)療形勢，只能采用一個相對安全的分娩姿勢國外大多采取自由體位分娩事先都會把存在的風險告訴產婦例如，采用蹲坐的姿勢，可能會更利于胎兒娩出，但有損傷括約肌的危險。括約肌裂開后，大便會失禁，再縫合恢復是一個相對比較漫長的過程，而且要求7天內禁止排便，非常痛苦在國外醫(yī)療條件相對比較好的情況下，產婦可以自己選擇是否接受這種風險。,43,優(yōu)選內容,古代分娩體位-朔源,分娩體位的變化-中世紀的婦女一直采用坐姿或下蹲的姿勢分娩。公元15世紀時，使用生產甕或坐在另一名婦女的大腿上當男人介入分娩，孕婦開始變成側臥，而不是直體地分娩，很可能是因為選擇對他們來說更為方便。,44,優(yōu)選內容,國內較多醫(yī)院多采用仰臥位、截石位,45,優(yōu)選內容,國外分娩時采取的體位,46,優(yōu)選內容,產時服務模式的轉變直接關系到母嬰安全，如何選擇適合產婦個體、增