局麻藥中毒的處理

局麻藥中毒的處理及治療,賀爭光,.,一、概述,.,如圖示：層級越高，毒性越強,.,注意：利多卡因與布比卡因聯(lián)合使用可提高中毒劑量布比卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥布比卡因的麻醉性能強而且持續(xù)時間久。布比卡因的心血管毒性反應(yīng)較難糾正，一旦出現(xiàn)了嚴(yán)重的心血管毒性反應(yīng)后復(fù)蘇就比較困難。,.,三、局麻藥中毒臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng),心血管系統(tǒng),最早表現(xiàn)為視覺聽覺異常，如口唇麻木、頭痛、頭暈、頭昏、眼球震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉強直、驚厥乃至昏迷等癥狀；通常通過給氧、鎮(zhèn)靜、控制呼吸和穩(wěn)定循環(huán)等對癥處理方法可以很好控制。而且往往經(jīng)過藥物充分代謝后相對恢復(fù)良好。,通常為低血壓、心動過緩、心律失常、室顫及心搏驟停；一旦局麻藥中毒表現(xiàn)為嚴(yán)重的心臟毒性反應(yīng)，尤其是生嚴(yán)重心律失常甚至心搏驟停，則缺乏有效的處置和復(fù)蘇手段。,并發(fā)癥：反流誤吸、酸中毒、植物人,.,四、局麻藥中毒的機制,.,.,引起驚厥的機制：抑制大腦抑制性通路，但從分子角度對于其具體的機制尚無定論。,.,局麻藥的心臟毒性迄今為止，對于局麻藥對心臟毒性的機制尚不完全清楚。由于顯而易見的倫理因素，關(guān)于此機制的前瞻性、雙盲試驗對照都無法開展。有人(Mayr)試驗，發(fā)現(xiàn)豬模型以以腎上腺素聯(lián)合血管加壓素搶救可恢復(fù)循環(huán)，而脂肪乳劑(首劑+維持)無一復(fù)蘇，該結(jié)果與狗模型的試驗結(jié)果背道而馳。目前最主要有兩種理論：,.,（一）可能與心肌細胞線粒體膜的肉毒堿脂肪酸轉(zhuǎn)移酶（CACT）受到抑制有關(guān)。正常情況下，心肌細胞需要這一轉(zhuǎn)移酶的作用將長鏈脂肪酸產(chǎn)地脂肪酰輔酶A轉(zhuǎn)移到線粒體膜內(nèi)，然后才能通過氧化生成ATP，從而提供心肌正常代謝的主要能量。局麻藥對該酶的抑制會導(dǎo)致心肌對脂肪乳酸的氧化利用受阻，心肌細胞最終會由于ATP的耗竭而導(dǎo)致功能衰竭。正常：脂肪酸線粒體氧化ATPCACT局麻藥中毒：局麻藥抑制CACT,.,（二）局麻藥能夠強力抑制脂肪酸在細胞線粒體膜上的轉(zhuǎn)運,使心肌細胞代謝異常并最終導(dǎo)致難以糾治的心肌功能抑制。,.,五、局麻藥中毒處理預(yù)案,.,.,.,自從該作用被偶然發(fā)現(xiàn)后，關(guān)于其救治成功的報道有很多，其搶救局麻藥中毒有效的可能機制主流有兩種：,六、脂肪乳在局麻藥中毒中的應(yīng)用,.,心肌代謝1.正常情況下，脂肪酸、葡萄糖均是心肌代謝的主要底物2.脂肪酸是心肌最主要的供能物質(zhì)，心肌活動所需要的能量2/3以上通過脂肪酸供應(yīng)3.當(dāng)空腹時，心肌耗氧量幾乎全部來源于脂肪酸氧化4.進食狀態(tài)下，葡萄糖就成為心肌細胞的主要代謝底物,.,代謝理論布比卡因之所以能引發(fā)嚴(yán)重的心臟毒性，主要是由于它能夠強力抑制脂肪酸在細胞線粒體膜上的轉(zhuǎn)運，使心肌細胞代謝異常并最終導(dǎo)致難以糾治的心肌功能抑制。而脂肪乳劑則可以在其中扮演剎車的角色，類似于“胰島素葡萄糖”療法的效應(yīng)。脂肪乳劑可能通過增加細胞內(nèi)的游離脂肪酸濃度，從而逆轉(zhuǎn)局麻藥對心肌細胞線粒體的肉毒堿脂肪酰轉(zhuǎn)移酶（CACT）的抑制，恢復(fù)心肌細胞通過脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP的能力。Stehr等發(fā)現(xiàn)離體心臟上即使脂質(zhì)的濃度低于其能降低局麻藥血清水平的有效濃度，它依然能拮抗布比卡因所引發(fā)的心肌抑制。,.,.,.,副作用：其本身的副作用及毒性反應(yīng)也值得關(guān)注。脂肪乳劑的臨床劑量在12g/kg/d是安全的,但它仍可引起一些潛在的并發(fā)癥:脂肪乳劑能影響單核細胞對念珠酵母菌屬的反應(yīng),從而增加感染的風(fēng)險;經(jīng)外周靜脈輸注時可能引發(fā)血栓性靜脈炎;可能損傷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并影響炎性反應(yīng)過程;可誘發(fā)過敏反應(yīng),尤以制劑內(nèi)含大豆油者多見;可在肺、脾、胎盤、腦等組織器官中產(chǎn)生脂肪栓子,尤以乳化顆粒大于5um者多見;靜脈輸注速度大于100mg/kg/h時可能引起肺動脈高壓;可促進華法林與白蛋白結(jié)合,從而導(dǎo)致華法林耐受;可干擾體外膜肺的氧合;,.,兒童應(yīng)用脂肪乳劑可能引起虛弱和精神狀態(tài)的改變;重度創(chuàng)傷性腦損傷患者使用脂肪乳劑可能引起顱內(nèi)壓增加等。但這些副作用絕大多數(shù)是由于長期用藥產(chǎn)生的,只有過敏反應(yīng)可能發(fā)生于單次用藥。此外,目前脂肪乳劑的劑型種類多樣,游離脂肪酸濃度不一,