肝膽手術與縫合材料的選擇PPT課件

.,膽道吻合與縫合材料的選擇,彭承宏上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院,.,膽道吻合原則,首選膽膽吻合，其次膽腸吻合盡可能外翻縫合，線結在官腔外，間斷或連續(xù)視情況而定近端膽管盡可能拼合成一個開口，避免狹窄必要時須放置支撐管以預防膽漏和狹窄,.,膽膽吻合及膽腸吻合,膽管端端吻合膽總管十二指腸吻合膽管空腸Roux-en-Y吻合膽道植入式吻合間置空腸膽管十二指腸吻合人工乳頭間置膽腸吻合術改良膽管空腸襻吻合,.,間斷縫合的種類、方法,定點縫合法方法：先在吻合口的兩側各縫一針牽引線打結，再從左至右逐針縫合后壁，然后逐針縫合前壁缺點：后壁線結打在腔內，遠期易形成結石；位置深且顯露不好時不易確定每個進出針點,.,間斷縫合的種類、方法,中點（等分）縫合法方法：先在吻合口的兩側各縫一針牽引線打結，再于兩針之中點縫合一針打結，再由中點縫線與一側牽引縫線之中點再縫針打結，再由此中點縫線與一側牽引線之中點再縫針打結直至縫合滿意，不需加針。如此往復以完成整個后壁縫合。前壁縫合方法同后壁優(yōu)點：定位方便缺點：后壁線結留在了腔內,.,間斷縫合的種類、方法,預置縫線法方法：先于吻合口后壁縫置一排縫線，均不打結，當后壁縫合完成后，再逐一打結。而前壁的縫合則是隨縫隨打結優(yōu)點：精確的后壁縫合缺點：后壁線結在腔內,.,間斷縫合的種類、方法,三點縫合法方法：先將吻合口分三等分，縫針牽引縫線，通常為吻合口的2、6、10點處。牽引拉挺兩根相鄰的牽引線，間斷縫合完成兩牽引線之間的吻合優(yōu)點：線結在腔外缺點：后壁縫合時顯露較差,.,間斷縫合的種類、方法,后壁兩針線結全外置縫合法,方法：先于后壁中點縫兩針線結打在腔外，線由中點兩側引出。然后從左側開始將膽管或腸管斷端推向右側，顯露側后壁，由左側中點縫線開始逐針向外縫合，外進外出，線結打在管腔外,.,間斷縫合的種類、方法,后壁兩針線結全外置縫合法方法：右側縫合是將膽管或腸管推向左側顯露右側后壁，逐針向外縫合，直到兩側縫針匯合完成吻合要點：將后壁顯露好，可當作側壁甚至是前壁來縫合優(yōu)點：線結全部位于腔外且后壁顯露較好,.,連續(xù)縫合的種類、方法,優(yōu)點：省時，深部操作較方便，不留線結，拉線松緊易控制缺點：拉線過緊易造成狹窄，過松易出現膽漏或出血,.,連續(xù)縫合的種類、方法,兩點縫合法方法：先于吻合口兩側（3-9點）各縫一針牽引線固定線結在外，左側為雙頭針的縫線，用一根針由腔外向腔內縫入，然后連續(xù)縫合后壁過右側牽引線到右前壁，再用另一根針連續(xù)縫合前壁，與后壁縫線會師打結即可,.,連續(xù)縫合的種類、方法,三點縫合法方法：先于吻合口分三等分，縫針牽引縫線，通常為吻合口的2、6、10點處。牽引拉挺兩根相鄰的牽引線，連續(xù)縫合完成兩牽引線之間的縫合,.,連續(xù)縫合的種類、方法,48點縫線法方法：先于吻合口兩側后方（4、8點）縫牽引針各一針，結打在腔外，右側雙頭線之一，由管腔外向腔內進針后，連續(xù)縫合后壁過右側牽引線到右前壁，再用另一根針連續(xù)縫合前壁，與后壁縫線會師，并重疊兩針打結即可優(yōu)點：縫合后壁時，顯露良好,.,連續(xù)縫合的種類、方法,降落傘縫合法方法：不用牽引縫針，直接從吻合口右側開始，用雙頭線連續(xù)縫合后壁，但不拉緊縫線，等后壁縫合完成后，牽拉線之兩頭，將后壁縫線收緊。繼續(xù)用左側線頭連續(xù)縫合左側壁，再用右側線頭縫合前壁至兩線會合,.,連續(xù)縫合的種類、方法,普理靈PROLENE,降落傘縫合法要點：一定要用單股縫線（如Prolene或PDS縫線）來吻合，否則無法抽緊縫線,.,后壁連續(xù)前壁間斷縫合,聯合采用間斷和連續(xù)縫合是一種較好的吻合辦法兼顧兩者的優(yōu)點，避免了缺點后壁間斷縫合往往因顯露不好而操作比較困難，采用后壁連續(xù)縫合則可方便操作。而前壁的間斷縫合則可避免連續(xù)縫合可能引起的狹窄,.,間斷或連續(xù)縫合的方法選擇,顯露良好時，根據術者熟練程度選擇顯露不好時，可選擇連續(xù)縫合或者后壁連續(xù)前壁間斷縫合當吻合位置深且顯露差時，可選擇降落傘縫合法或預置縫合法,.,間斷或連續(xù)縫合的方法選擇,當膽管斷端瘢痕纖維多時，選擇間斷縫合為佳，打結緊些以免滲漏兩端組織炎性水腫或組織脆時，以連續(xù)縫合為好，易于防止組織被縫線切割,.,間斷或連續(xù)縫合的方法選擇,膽管口徑12mm，選擇連續(xù)縫合，操作方便且不宜狹窄膽管口徑4mm，宜采用間斷縫合以防狹窄412mm則可根據術者喜好來選擇吻合口張力大、吻合口兩側張力或前后壁張力不等，選擇間斷縫合，以防張力大的一側形成漏口,.,一層吻合或雙層吻合,無論膽膽吻合還是膽腸吻合，均應采用一層吻合法膽腸吻合完成后，也可將空腸漿肌層與膽管周圍有一定強度的組織再間斷縫合數針以減少張力,.,膽管吻合的技巧,近端膽管的制備膽總管或肝總管左右肝管肝內膽管,.,膽管吻合的技巧,遠端膽管制備膽管遠端膽管斷端的處理與近端相同，遠端管腔內不必處理當懷疑有結石可能時，可用生理鹽水沖洗或膽道鏡檢查，切不可用探條通過，此操作會損傷十二指腸乳頭腸管腸管斷端應縫閉，在空腸的對系膜緣上開口或打孔作吻合腸壁開口的大小膽管口徑腸壁待縫邊距x2如縫合過程中感覺腸壁開口偏小，還可通過在縫合時加大腸壁的邊距來增大腸壁吻合口中,.,膽管吻合的技巧,吻合口張力的處理修復首選將膽管兩端對端直接吻合方法，而不是膽腸吻合吻合困難時可嘗試以下操作以減輕張力：（1）肝門下移：游離鐮狀韌帶及左右冠狀韌帶，再于右肝膈頂部墊入大紗墊使肝門部下移。（2）胰頭部上移：采用Kocher切口將胰頭部游離，向上推動胰頭時遠端膽管也隨之上移。（3）膽管周圍游離：沿膽管斷端后方的門靜脈前間隙分離，向上、下游離近端膽管。游離長度1-2cm。注意：連同膽管周圍組織一起游離，以免損傷膽管血供,.,膽管吻合的技巧,吻合口兩側口徑輕度不等時的吻合（口徑相差20%以內）方法：在縫合過程中對口徑大的一側膽管刻意均勻加大每一針的縫合時的邊距和針距，以達到調整的目的?；虿捎脿恳Ψǎ礌恳€向兩側牽引，直至口徑大的一側管口邊緣也呈直線時縫合,.,膽管吻合的技巧,吻合口兩側口徑中度不等時的吻合（口徑相差2040%）可采用楔形切開、斜形離斷、袖片成形等方法來處理,.,膽管吻合的技巧,楔形縫合法,楔形切開是剪開口徑小的一側膽管前壁，或前后壁。但深度不宜超過其半徑的長度。,.,膽管吻合的技巧,斜形縫合法,斜形離斷是將口徑小的一側膽管剪成斜口狀，以加大斷端的口徑以供吻合。,.,膽管吻合的技巧,袖片成型法,袖片成形是利用膽囊管來成形，于膽總管與膽囊管匯合處上方，剪開形成一袖片狀大口以供吻合,.,膽管吻合的技巧,吻合口兩側口徑嚴重不等時的吻合（口徑相差40%）斜縫或水平部分縫閉口徑大的一側膽管斷端，直到其斷端口徑與小的一則相當,口徑相差40%,斜形縫合法,.,膽管吻合的技巧,吻合口兩側口徑嚴重不等時的吻合（口徑相差40%）側側吻合是將遠近端的膽管都縫閉。在相鄰的側方各開一口，開口大小是膽管口徑的兩倍，然后行側側膽管吻合,水平縫合法,.,膽管吻合的技巧,吻合口兩側口徑嚴重不等時的吻合（口徑相差40%）成形縮窄是將口徑過大的一側的側壁剪開，去除部分多余的膽管壁，將膽管整形成與另一側膽管口徑相當，再行吻合,成形縮窄法,.,膽管吻合的技巧,保證外翻及吻合口腔內光整膽道縫合時，腔內的光整平滑至關重要，這樣可保持管道通暢、減少疤痕纖維、避免結石形成。因此外翻縫合是關鍵膽管壁較厚時，可采用在縫合進針時腔內的邊距明顯大于出針時腔外的邊距，這樣打結時即可外翻管壁。也可采用進針時粘膜進粘膜出的方法達到外翻縫合。具體分為縱行進針法、斜行進針法和橫行進針法,.,膽管吻合的技巧,間斷縫合時打結的順序和連續(xù)縫合時拉線抽緊的時機一般情況，間斷縫合時可按順序隨縫隨打結，連續(xù)縫合時隨縫隨拉緊縫線。特殊情況時應調整打結順序和擇機拉緊縫線：（1）顯露不好時：連續(xù)縫好數針而后逐一打結（間斷縫合）或一起拉緊（連續(xù)縫合）（2）張力大時：連續(xù)縫好數針至無張力或張力小處，再由無張力處先打結，最后于張力大處打結（間斷縫合）；在連續(xù)縫合時可緩緩地一松一緊地抽緊縫線（3）部分組織脆弱時：連續(xù)縫好數針至組織相對健康處，再打結或拉緊,.,膽管吻合的技巧,針距和邊距離針距越密越不易漏連續(xù)縫合的針距小可防漏防狹窄吻合后用于吻合口內的線越多越不易造成吻合口狹窄管壁越厚，邊距可越大，相應針距也可適當放寬當管壁質量不好時邊距也應大些以增加吻合口強度,.,膽管吻合中支撐管的放置,若能確保吻合質量，可無需引流和在膽道內放置支撐管當組織條件差，吻合有缺陷，吻合口兩側或前后張力不等時，應放置支撐管或引流管,.,膽道外科縫合材料的選擇原則,愈合過程中維持足夠的組織張力肝臟、膽道及小腸都屬于愈合迅速的組織，無論是斷端的結扎還是膽道的縫合或膽腸的吻合均首選可吸收的縫線（如抗菌薇喬、PDSII）,.,膽道外科縫合材料的選擇原則,減少組織反應及縫線導致的感染：盡量選擇人工合成、單股（如PDS）或有抗菌涂層的縫合線（如抗菌薇喬）,.,膽道外科縫合材料的選擇原則,根據病人狀態(tài)選擇:病人營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，因為組織需要長期支撐建議用長效的可吸收縫合線如PDS：Prolene也可作為備選,有效傷口支撐時間60天在90天時，張力消失材質吸收時間180210天,.,膽道外科縫合材料的選擇原則,連續(xù)縫合：40或50的單股人工合成縫線如Prolene或PDS縫針為1/2弧針線一體的圓針,普理靈PROLENE,.,膽道外科縫合材料的選擇原則,間斷縫合：40或30的帶有控釋針頭的人工合成可吸收縫線（如抗菌薇喬8根針）,.,膽道外科縫合材料的選擇原則,污染狀態(tài)下：40人工合成聚丙烯縫線Prolene或帶有三氯生涂層的抗菌縫線VicrylP