惡性心律失常

03.06.2020,1,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診教研室,惡性心律失常,何為心律失常？,指心臟沖動(dòng)起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常?？梢?jiàn)于器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病。多為良性，少數(shù)為惡性。,惡性心律失常通常指可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)后果的心律失常，包括持續(xù)性室速和室顫。惡性心律失常多發(fā)生于有明確的器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、心肌病、心力衰竭等）的患者，無(wú)明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù)。復(fù)雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5%。,何為惡性心律失常？,惡性心律失常的分類,快心室率型,慢心室率型,心室率230bpm的持續(xù)單形性室速；心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜突蚴翌澸厔?shì)者；室速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙如暈厥、左心功能不全和低血壓；多形性(包括長(zhǎng)QT綜合征合并的尖端扭轉(zhuǎn)型)室速；室撲和或室顫起始心律失常即為室撲和或室顫(如特發(fā)性室顫、Brugada綜合征)，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。,嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；完全性房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,03.06.2020,4,中醫(yī)病名與病因病機(jī)認(rèn)識(shí),本病相當(dāng)于中醫(yī)的“怔忡”、“心悸”、“眩暈”、“昏厥”等。,病因：稟賦不足-飲食勞倦-情志所傷-感受外邪-藥食不當(dāng)病機(jī)：氣血陰陽(yáng)虧損，心失所養(yǎng)；或氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁阻滯心脈，出現(xiàn)心悸、怔忡、脈律失常等表現(xiàn)。病位在心，與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。病性：本虛(氣血陰陽(yáng)虧虛)，或標(biāo)實(shí)(氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁)，或虛實(shí)夾雜。,惡性心律失常的發(fā)病因素,各種病因的器質(zhì)性心臟病，如冠狀動(dòng)脈性、風(fēng)濕性心臟病、心肌?。〝U(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌?。⑿陌椎?；原發(fā)性心電紊亂性疾病；心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的異常這，如預(yù)激；內(nèi)分泌代謝疾病與電解質(zhì)紊亂，如甲狀腺功能亢進(jìn)、低鉀或高鉀等；藥物的毒性作用，如洋地黃、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常藥等；外科手術(shù)和診斷性操作，如胸部手術(shù)，尤其是心臟手術(shù)，包括麻醉過(guò)程，還有心臟插管術(shù)及冠狀動(dòng)脈造影；其他：急性感染、急性顱內(nèi)病變（如蛛網(wǎng)膜下腔出血）。,03.06.2020,6,臨床表現(xiàn),一、癥狀：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速：心悸、胸悶、無(wú)或有乏力。多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。心室纖顫或無(wú)脈性室速、室顫一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停止。二、體征：除基礎(chǔ)病的體征外，根據(jù)心律失常的類型體征不同。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速：心率在100250bpm，心律可規(guī)則或略不規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等并可有心音分裂。多形性室速：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)血壓下降，老年患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊。心室纖顫或無(wú)脈性室速、室顫患者意識(shí)喪失，血壓下降，大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失。,認(rèn)識(shí)幾種惡性心律失常,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)預(yù)激合并房顫,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(psvt),（一）臨床特點(diǎn)突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,（二）心電圖特點(diǎn)一系列很快的房性或交接性早搏，頻率為160-220bpm，節(jié)律規(guī)則P波形態(tài)不同于竇性P波，或與T波融合，難以辨別有無(wú)P波，如能辨認(rèn)時(shí)，P波在.aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P-R間期012s可認(rèn)為是房性陣速，若P波為逆行性，P-R間期95%，一線治療,應(yīng)做緊急處理，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理,藥物1.利多卡因?yàn)槭走x藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。2.普羅帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。3.普魯卡因酰胺100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過(guò)程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射。,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理,4.胺碘酮3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過(guò)300-450mg。主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。5.苯妥英鈉最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時(shí)10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)500mg，一日量不超過(guò)1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩等。,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理,6.溴芐胺5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓。禁忌證為嚴(yán)重心衰、休克等。7.電復(fù)律對(duì)室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無(wú)效以及室速持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無(wú)效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理,尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救處理,1.對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。（2）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。,（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。（5）對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。2.對(duì)屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）（1）受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長(zhǎng)，但QTc可能縮短。治療效果以長(zhǎng)期隨訪不再有暈厥發(fā)作來(lái)衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。（2）對(duì)上述藥物治療無(wú)效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。,1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。2.在沒(méi)有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理。,VF急救處理,預(yù)激合并房顫急救處理,1藥物治療（1）主要作用于房室結(jié)的藥物通過(guò)延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，終止順向型折返性心動(dòng)過(guò)速。常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復(fù)1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無(wú)效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復(fù)1次）等。但對(duì)逆向型折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無(wú)效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用。,（2）主要作用于旁路的藥物其共同特征是延長(zhǎng)旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動(dòng)經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房顫。目前認(rèn)為應(yīng)首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達(dá)1000mg）?？岫∩杏锌s短房室結(jié)有效不應(yīng)期的作用，可用于伴SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時(shí)1次，共用5次。1-2天無(wú)效，增至0.3或0.4g，每2小時(shí)1次，共用5次。,（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物常用c類和類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注。2直流電復(fù)律是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對(duì)藥物療效不佳或缺乏有效藥物時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳。,救治原則是盡量高過(guò)于緩慢的心率，促進(jìn)傳導(dǎo)，以改善或保證重要器官的血供；同時(shí)還要針對(duì)病因治療及消除誘因，包括停用致心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。1藥物治療（1）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對(duì)心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。,緩慢型惡性心律失常急救處理,（2）阿托品予1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的心動(dòng)過(guò)緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對(duì)前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。（3）糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)。（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)、增強(qiáng)心肌細(xì)胞對(duì)擬交感藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。,緩慢型惡性心律失常急救處理,2心臟起搏器治療對(duì)急性竇房結(jié)功能不全、度型、度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，