2018-年7護理質(zhì)量分析會議內(nèi)容

2018年7月份護理質(zhì)量分析會議內(nèi)容（護理部）為保證我院護理工作安全和持續(xù)改進護理質(zhì)量，質(zhì)量管理科、護理部及臨床科室按計劃進行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)對本月護理工作質(zhì)量問題進行總結(jié)，分析原因，根據(jù)存在問題和原因提出整改建議，落實PDCA管理，確保護理質(zhì)量得到持續(xù)改進的目標。 一、護理質(zhì)量檢查情況 本月科室自查的項目共有26項，重點檢查項目有查對制度正確執(zhí)行(13個科室）、分級護理制度落實，護理服務全過程、5-S管理、急救車管理正確執(zhí)行率、病區(qū)藥品管理檢查、手術(shù)安全核查等。護理部下病房檢查的項目有5-S管理、急救車管理正確執(zhí)行率兩個項目。科室護士長進行交叉檢查的項目有查對制度正確執(zhí)行、護理服務全過程、病區(qū)藥品管理檢查、護理文書書寫正確執(zhí)行。現(xiàn)將科室自查、護理部督導、交叉檢查結(jié)果匯總，將結(jié)果匯報如下：（一） 查對制度正確執(zhí)行檢查圖表1：7月份各科查對執(zhí)行情況圖2 : 2018年1-7月查對制度執(zhí)行情況1、檢查情況：科室本月共查檢233人次，正確執(zhí)行率為93.2%；護理部交叉質(zhì)控41人次，執(zhí)行率為90.3%。結(jié)合兩項質(zhì)控結(jié)果，則7月平均值為91.8%，與6月份查對執(zhí)行率91%，環(huán)比上升0.8%。大部分臨床科室都能規(guī)范的執(zhí)行查對制度，查對執(zhí)行率基本達到90%以上，其中執(zhí)行較好的科室有普兒科、婦產(chǎn)科、普通外科等；執(zhí)行情況較差的科室有心內(nèi)/呼吸內(nèi)科86.9%、血透室84.9%、神經(jīng)/消化內(nèi)科83.8%等。 2、 主要問題：經(jīng)分析，執(zhí)行率低的原因為大部份同志的查對意識沒有足夠的重視，主要表現(xiàn)無檢查液體質(zhì)量 ;操作前漏看治療單;操作中漏看手腕帶;操作后漏看床號、手腕帶、漏問姓名 3、整改措施：要求普通臨床科室加強護士對查對制度的學習培訓，增強其查對意識。每個環(huán)節(jié)切實做好查對，使用PDA時操作前必須進行查對。護士長注意加強指導和監(jiān)督。 （二）急救車正確執(zhí)行1、檢查情況：7份月護理部對全院13個臨床護理單元進行急救車管理檢查，檢查平均得分為98.7分，結(jié)合科室自控情況，急救車管理質(zhì)量平均得分為98.1分。 2、 主要問題：經(jīng)認真分析，急救車管理落實較差項目主要有：急救車欠整潔、灰塵多，布局圖與車內(nèi)的物品不一致（主要是放置非搶救物品），個別科室物品不齊。3、整改措施：急救車每天清潔，特別是放置在搶救病房的急救車，具體責任到某個班次。制定檢查急救車的具體流程和細節(jié)，根據(jù)科室特點增添物品時注意更新布局圖。(三)、病區(qū)5S管理檢查1. 檢查情況：檢查情況： 7份月護理部對全院12個臨床護理單元進行病區(qū)5-S管理檢查，檢查得分為 91.8 分；結(jié)合科室自控結(jié)果，平均得分為92.2分。2. 主要問題：經(jīng)認真分析，病區(qū)5-S管理落實較差項目主要有1、護士辦公室臺面不整潔， 2治療車下層欠清潔 3、治療室視覺不整潔，4、更衣室較凌亂,工作服與工作人員不相符。5、換下的工作服無及時送出 6 配餐室有晾曬工作服 7 污物室放有紙皮等。3. 整改措施：加強培訓，組織全科室學習5S管理標準。務必人人知曉并執(zhí)行。要求保潔工及時整理好配餐室用物，物品放置相應位置?？苾?nèi)加強監(jiān)督管理。強調(diào)保潔工，及時清理廢舊紙皮?？剖噎h(huán)境方面：要求全體人員養(yǎng)成好習慣，用餐過后及時整理好餐桌，物品放置相應位置。（四）危重病人服務全過程1. 檢查情況： 7月份護理部及科室采用現(xiàn)場隨機抽查的形式，對全院12個臨床護理單元進行護理服務全過程監(jiān)督檢查,本月檢查平均得分為95.4分。2. 主要問題： 主要問題：不知主管護士，不知費用查詢方法，安全防護欠落實；?？浦笇啡?，記尿量不準確。健康教育效果不好。飲食指導不具體；管道護理、舒適護理不到位。檢查未及時完成。3. 整改措施：要求護士加強入院相關(guān)內(nèi)容的宣教工作；要求管床護士跟進患者的檢驗、檢查結(jié)果，結(jié)合患者病情，落實相應護理措施；加強患者安全等評估工作，并落實相應護理措施。加強患者基礎護理服務，包括臥位、排泄、皮膚清潔等?？谱o士長/A級護士加強質(zhì)量監(jiān)管。（5） 7月個科室藥物管理1. 檢查情況： 7份月護理部對全院14個臨床護理單元進行藥品管理檢查，結(jié)合自控情況，全院得分95.7分。2. 主要問題：經(jīng)認真分析；高危藥無明顯標識，麻醉藥沒雙鎖。藥品基數(shù)無及時檢查，藥柜凌亂，標識不齊，有藥物混放的現(xiàn)象，接近失效期的藥物無分開放置。質(zhì)控員無及時質(zhì)控。3. 整改措施：(1)定期整理藥柜，保證藥品儲存環(huán)境清潔。(2)科室制藥品管理簽名表，備用藥物每半個月要檢查、保障基數(shù)用藥。(3)護士長及質(zhì)控員加強麻精藥簽名、填寫完整落實情況，質(zhì)控員及時檢查并簽名。(4)高危藥及時增加高危標識，避免與普通藥物混放，保證藥物分區(qū)放置。二、護理督導為促進臨床科室持續(xù)改進護理質(zhì)量，護理部每周下病房檢查督導臨床護理工作，包括檢查護士長管理職責的落實、管理的難點，以協(xié)助解決；指出工作中不規(guī)范的護理行為，或存在的不足與漏洞，并要求相關(guān)科室限期整改，護理部及時跟進整改效果。以下為本月檢查發(fā)現(xiàn)的問題：（詳見各科護理督導記錄 表1）表1科室檢查情況及建議手術(shù)室一、檢查四例手術(shù)交接，骨科3臺，眼科1臺，交接、核查規(guī)范。二、檢查一臺甲瘤手術(shù)的術(shù)前三方核查，執(zhí)行規(guī)范。三、檢查手術(shù)室護士規(guī)范化培訓的執(zhí)行情況，嚴重流于形式，5-7月的理論試卷均有沒做完的現(xiàn)象，考核不嚴肅，沒有實際效果。要求：建議：下半年抓好抓實?？婆嘤枂栴}，注重實效果； 下半年要求科內(nèi)開展一次?？频募寄芨傎悾笤u出一、二、三名，促進護士的學習氛圍，加強培訓效果。四、檢查創(chuàng)三條款中5.5.1.3.1存在的問題（一）、5月份有特種設備故障的應急演練，流程建議理順：科室應該先制定相應的應急流程（預案），再科內(nèi)培訓，最后實操演練。（二）、快速消毒爐故障缺乏形成書面的處理流程婦產(chǎn)科一、夜班交班內(nèi)容順序不當，產(chǎn)婦剖出嬰兒產(chǎn)婦情況產(chǎn)婦在硬外麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)； 正確應該為產(chǎn)婦在硬外麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)剖出嬰兒嬰兒情況 產(chǎn)婦情況。二、檢查兩位危重患者記錄，1床，鄧見秀，； 40 床，吳昊俁，均為產(chǎn)后大出血患者，但記錄對病情觀察沒有重點，對于產(chǎn)后宮縮情況、患者已經(jīng)發(fā)生的貧血癥狀均沒有提及。三、1床鄧見秀，深靜脈敷貼不密封，容易感染。四、不同批號的青霉素混放一起。五、各床單位沒按原規(guī)范放置，床簾大幅度接觸床單位，不符合院感要求。六、做得好的地方：1、護士長對重要知識點有提問，希望能繼續(xù)，對不掌握的同志加強組織學習，以提升護士的理論水平 ，指導臨床工作。2、科室有在現(xiàn)有條件下開展新生兒撫觸、產(chǎn)后回訪等優(yōu)質(zhì)護理服務工作。七、要求下半年科內(nèi)做應急演練，提升護士的應急處理能力。創(chuàng)傷脊柱外科一、一名護士違反儀表、禮儀規(guī)范，頭發(fā)沒有按規(guī)范統(tǒng)一使用發(fā)網(wǎng)并 斜坐于治療室治療臺面； 普外科 一、 7月12日: 何鳳蘭 性別: 女 年齡: 58歲 科別: 普通外科 床號: 75 住院號: ，甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)混合性占位病變，護士送病人至手術(shù)室手術(shù)治療，沒有查對出手術(shù)安全核查單、簽字單、手術(shù)部位標識等各處的信息均寫為右側(cè)，被手術(shù)室護士查對出來。 （一）術(shù)前核查不認真，沒有了解患者的病情，存在嚴重的安全隱患。 （二）、護士安全、匯報意識薄弱，回病房后沒有主動、及時匯報護士長，存在可能錯失提醒全員吸取教訓的機會。 要求：召開科內(nèi)護士會議，分析原因，制定整改措施，加強術(shù)前核查的質(zhì)量檢查，確保安全。 普兒科/NICU針對創(chuàng)三條款式5.5.3.1.1、5.5.3.2.1專項檢查，存在以下問題一、科室沒有科內(nèi)的應急預案明細，沒有定期進行應急演練； 二、沒有系統(tǒng)的新入職護士培訓計劃三、科內(nèi)培訓沒效果，抽查一名護士對6月考試內(nèi)容的回答，不熟悉。要求：一、目前新生兒科患兒少，盡快開展科內(nèi)應急演練； 二、制定科內(nèi)系統(tǒng)的培訓計劃三、培訓要注重實效，不得過于追求分數(shù)，要求學習范圍、內(nèi)容、考試范圍均縮小，可以合理增加次數(shù)，達到真正掌握知識點的目的。眼/耳/康復一、查對質(zhì)量問題:50床，周玉英，靜滴血栓通液體，護士簽名在鹿瓜多肽液體處； 二、病人護理質(zhì)量：（一）63床，徐玉英，住院4天，指甲長，床單位有明顯的污漬； （二）39床，住院時間長，知道主管護士名，但說主管護士沒有主動自我介紹，只知道名字，不認識人； 質(zhì)疑一級護理，晚上沒有護士來巡視； 患者指甲長； 查記錄，記錄書寫有誤（入院首記：停留左前臂PICC管固定 好，輸液通暢），患者實際沒有留置PICC導管。門急診一、胸痛觀察室的床單有血跡沒及時更換 。二、急救車上一氣管導管7月20日失效，按急救車管理規(guī)范，應該提前更換。供應室一、7月1日滅菌的治療碗包布失效期、打包日期均出現(xiàn)錯誤。已要求處理，科室要分析原因，做好改進。 三、優(yōu)良事件 本月上報優(yōu)良事件8件，具體情況見下表：2018年7月護理優(yōu)良事件科室優(yōu)秀人優(yōu)秀事件手術(shù)室胡運尹查對事件： 2018-07-12 普外科75床，何鳳蘭，行甲狀腺左葉切除，主管醫(yī)生，在手術(shù)知情同意書診斷和手術(shù)部位均寫成右側(cè)葉切除，手術(shù)室護士胡運尹在術(shù)手交接安全核查中發(fā)現(xiàn)，及時給予醫(yī)生提醒，避免手術(shù)部位錯誤，這種認真落實查對制度，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕不良事件的發(fā)生，值得大家學習。黃千云查對事件: 2018-07-12 泌尿外科26床，邱雪平，查對術(shù)前用藥哌拉西林他唑巴坦時，發(fā)現(xiàn)體溫單上沒有填寫皮試結(jié)果，查看醫(yī)囑10/7有青霉素皮試，并已有靜脈動用藥，電話追問青霉素陰性，及時提醒病區(qū)護士做好護理記錄完整性。神經(jīng)/泌尿外科陳伊迪查對事件：7月24日19:30 曾順妹，女，67歲，支持中心人員從檢驗科取“67床曾順妹新鮮冰凍血漿100ml”，經(jīng)陳伊迪輸血前查對時發(fā)現(xiàn)：67床 曾順妹 血袋號“51”與標簽血袋號“51”不相符；即與檢驗科聯(lián)系，將血漿重新退回檢驗科。陳伊迪嚴格執(zhí)行輸血前三查八對的工作態(tài)度值得全體護士學習，避免不良事件。普通外科鄧衛(wèi)珍查對事件： 2018年7月17日本科室9床，患者：房二妹，發(fā)現(xiàn)右乳房無痛性腫物6個月，于07月7日入院，期間因月經(jīng)來潮暫停手術(shù)治療。這次擬7月18行手術(shù)治療，7月17日鄧衛(wèi)珍與黃媛媛進行常規(guī)術(shù)前核對，發(fā)現(xiàn)患者乳房腫物在右邊，醫(yī)生一直描述是左乳房腫物，及時糾正了嚴重錯誤，避免了醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，這種嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L值得大家學習的。神經(jīng)/消化內(nèi)科黃婉倩 事件: 病情觀察事件 經(jīng)過：7月1日上午查房及時發(fā)現(xiàn)33床患者陳萬香，住院號：，意識、瞳孔發(fā)生變化，報告醫(yī)生，予復查頭CT示：右側(cè)小腦半球腦出血（量約15ml）并破入腦室系統(tǒng)，繼發(fā)幕上腦積水，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。與前CT片比較：出血明顯增多。黃婉倩的?？浦R與責任心，觀察病情變化及時，患者立即轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療。心血管/呼吸內(nèi)科邵偉萍 其他事件： 7月11日09:15黃晚妹，女，75歲，邵偉萍在路過病房時發(fā)現(xiàn)患者在床邊用氧管綁頸部，立即給予制止，在床邊詢問病人，做好心理護理，并及時通知其家屬到床邊陪護，做好交班，避免不良事件門急診李方方查對事件： 11:40分，李方方護士在執(zhí)行趙朝英門診輸液治療時，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)門診藥房發(fā)藥劑量與治療劑量不相符，及時叫病人去藥房補回，通過認真查對避免了用藥錯誤的事件發(fā)生。馮曉靜病情觀察事件： 7月9日21:15接診患者歐陽映機，女，85歲，見意識昏迷，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2mm，脈搏：77次/分，呼吸：22次/分，血壓：162/79mmHg，醫(yī)生詢問病史后遵囑靜滴0.9%氯化鈉、供氧，并予CT檢查，結(jié)果示：腦萎縮，當班護士馮曉靜再次問診既往史，患者家屬訴既往有輕微中風病史，有糖尿病史，詢問晚餐進食情況，家屬代訴今晚無進食，考慮存在低血糖風險，立即行電腦血糖監(jiān)測，微量血糖為2.0mmol/L,報告醫(yī)生，立即予靜滴10%葡萄糖靜注50%葡萄糖，送入神經(jīng)內(nèi)科（綜合內(nèi)科沒床）后，21:45患者患者意識轉(zhuǎn)清。 該事件通過護士問診、病情評估，協(xié)助醫(yī)生鑒別診斷，最終處理得當，患者病情往良好情況轉(zhuǎn)歸，避免不良事件。 四、輸血/輸液反應事件本月ICU發(fā)生輸血反應事件1例，神經(jīng)/消化內(nèi)科發(fā)現(xiàn)輸液反應事件2例。五、護理不良事件 本月發(fā)生護理不良事件共8例，跌倒3例，尿管脫管1例，胃管脫管1例，燙傷1例，其他2例。具體情況見下圖6、 護士長夜查質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題序號檢查項目發(fā)現(xiàn)問題1用藥安全1 普外：艾司奧美拉唑與注射用泮托拉唑鈉混放，500ml注射用水無高危標識。2 腎內(nèi)/綜合內(nèi)科：0.9%氯化鈉與濃鈉混放。3、 神經(jīng)內(nèi)科/消化內(nèi)科8：40PM查：一瓶未開啟的0.9%氯化鈉100ml液體寫有開啟時間24/7 8PM；4、 ICU：一瓶注射用水開啟后未書寫日期及時間。2藥品管理1 個別科室靜配中心送上病區(qū)的藥品需要冰箱保存的無幾時放回冰箱，現(xiàn)在天氣熱，室溫高，容易引起藥物變質(zhì)。2 感染科K1無避光儲存。3、兒科：維生素K1同一放置盒里有4中批號不一致的藥物；4、Icu:維生素C和維生素B6混放一起；5、呼吸心內(nèi)科：一支利多卡因注射液有效期模糊。3科室環(huán)境1 科室污物室較前整潔，被服等無滿出4留置針應用1 留置針規(guī)范使用：天氣較熱，個別患者敷料有松動，未及時處理。2 神經(jīng)消化內(nèi)科1床白膠布固定，無法觀察穿刺點情況；3 婦產(chǎn)科3床肝素帽低于導管尖端。4、ICU 留置針的固定不規(guī)范5、留置針頭或軟管內(nèi)有回血。6、透明敷貼固定不規(guī)范，存在多層膠布纏繞現(xiàn)象。7、留置針外部裝置無固定。8、90%患者及家屬不知曉留置針放置有效期。5無菌物品1、10樓：小瓶碘伏書寫錯誤，有效錯寫成一個月；2、5樓：上午9點、下等3點已開啟未用完的治療碗、大頭棉簽，沒有及進清理也沒有放入密封箱內(nèi)保管3、 神經(jīng)消化內(nèi)科無菌物品未按失效期先后順序擺放4、ICU床邊治療車上的棉簽開啟日期書寫錯誤。6冰箱管理本月冰箱管理較規(guī)范，沒有發(fā)現(xiàn)具體問題。7危重病人護理1 婦產(chǎn)科：+82床吳穎潔，術(shù)后返回病房家屬反饋病房陪人說話聲音太大，影響病人休息。2 神外泌尿科：22床莫細和 尿管固定繩已脫落，存在非計劃性拔管的風險。3 普通外科：27床朱昌明 11/7的輸液卡沒及時整理取走，與12/7的輸液卡一起還掛在病人床尾。4 神內(nèi)消化：41床吳記紅，上消化道出血的病人床頭牌掛的是“半流質(zhì)”飲食，但實際是禁食的，5 ICU：6床 陳浦彬 胡須比較長。給予患者翻身后夾管用的止血鉗尖端擺放位置存在安全隱患。 7床詹裕連 病人全身都有血跡，皮膚欠清潔。6、神經(jīng)消化內(nèi)科：11床 劉源 中流量供氧實際供氧5升/分；胡須指甲長；患者有院外壓瘡，無協(xié)助和指導家屬進行壓瘡護理及翻身。7、神經(jīng)泌尿外科：7床 歐陽亞偉 床單位欠整潔；右手留置針固定不規(guī)范，白色隔離塞向內(nèi)；左手留置針穿刺處已紅腫無及時處理。8、9樓：1床微泵用藥標簽上未簽執(zhí)行時間，且黏貼在延長管上存在安全隱患；9、7樓：5床患者腹部敷料滲液多、汗多致衣服濕、CVC敷料濕（未予更換），心電監(jiān)護的部分電極片脫落；10、6樓：1床患者不知道供氧注意事項，留置針夾子未按要求放置。11、ICU：7床尿袋尿液超2/3未及時倒掉，雙上肢水腫未予抬高。12、感染科：6床胡須長，護士執(zhí)行輸液未使用PDA（有二維碼的標簽）8毒麻藥管理脊柱創(chuàng)傷科：曲馬多和魯米那兩種藥物數(shù)量多于基數(shù)。Icu:藥物袋的標識與實際藥物存放的批號及有效期不一致，沒有隨著藥物更換而更改批號及日期9輸液卡簽名1、各科都有簽名潦草的情況，個別漏拔針簽名。