門靜脈高壓癥介入治療

.窗體頂端門靜脈高壓癥-靜脈曲張出血的介入治療-TIPS及相關(guān)技術(shù)參考指南 肝硬變所致的門靜脈高壓癥合并食管-胃底靜脈曲張是常見病和多發(fā)病，是危害群體健康、致死率較高、消耗社會(huì)資源的主要疾病之一。目前，治療食管-胃底靜脈曲張的主要手段有內(nèi)科治療、介入治療和外科治療1,2。 介入治療門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥-食管-胃靜脈曲張的方法有經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）、經(jīng)TIPSS途徑做胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈途徑做胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)胃-腎自發(fā)分流道逆行閉塞胃底靜脈曲張（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BORTO）、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、肝靜脈-下腔靜脈阻塞開通術(shù)等3-6，從治療原理方面可分：介入性分流術(shù)（如TIPSS）、介入性斷流術(shù)（如栓塞胃冠狀靜脈曲張）、分流+斷流術(shù)、減少門靜脈血流量（如腹腔-腸系膜動(dòng)脈灌注加壓素、脾動(dòng)脈栓塞等）、開通肝靜脈-門靜脈阻塞等。以下介紹幾種常用介入技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)。 一、經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPSS 經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)是在經(jīng)頸靜脈途徑肝活檢、膽管造影及門脈造影基礎(chǔ)上發(fā)展起來的介入治療技術(shù)。美籍捷克斯洛伐克學(xué)者Josef Rosch最早提出這一技術(shù)的構(gòu)思并于1969年報(bào)告了TIPSS的初步實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但這一報(bào)告在當(dāng)時(shí)未引起重視。1979年Gutierrez,Burgerner進(jìn)行了犬門脈高壓模型的TIPSS, 作者再次證明了穿刺技術(shù)的可行性，但未能解決如何維持肝靜脈-門靜脈之間分流道通暢這一棘手問題。1982年加拿大學(xué)者Colapinto 等首次報(bào)告將TIPSS技術(shù)用于人類，作者用單純球囊導(dǎo)管擴(kuò)張法在肝靜脈與門靜脈之間建立分流，即刻降壓效果滿意，但分流道多數(shù)在短期內(nèi)（24h-1周）發(fā)生閉塞。真正使TIPS由夢想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的是血管內(nèi)支架的發(fā)展，繼Palmaz(1985)、Rosch(1987) 等證實(shí)內(nèi)支架可以維持實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分流道開放之后, 1990年德國學(xué)者Richter等報(bào)告了TIPSS 的臨床應(yīng)用9病例, 在此之后, 美國、日本等陸續(xù)報(bào)道了臨床應(yīng)用成功的經(jīng)驗(yàn)3-5,7-9。 經(jīng)過近20余年的相關(guān)基礎(chǔ)研究、臨床應(yīng)用和技術(shù)改良，人們對(duì)TIPS的技術(shù)原理、缺陷和臨床應(yīng)用價(jià)值已有比較一致的認(rèn)識(shí)。與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷性小、技術(shù)成功率高、降低門靜脈壓力可靠、可控制分流道的直徑、能同時(shí)做斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。 一、適應(yīng)證和禁忌證13-15(一)適應(yīng)證1食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療（藥物治療、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳者，應(yīng)考慮做急診TIPSS。2經(jīng)內(nèi)鏡治療后仍然反復(fù)出血者。3對(duì)來自邊遠(yuǎn)地區(qū)，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情況應(yīng)考慮做預(yù)防性TIPSS：無內(nèi)鏡治療條件的重度靜脈曲張，無論既往有無靜脈曲張破裂出血史者；破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較高的中-重度胃底靜脈曲張。4外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血。5終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者。(二)有爭議的適應(yīng)證1肝功能Child-PughC級(jí)，尤其是血清膽紅素、肌酐和反應(yīng)凝血機(jī)能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜選擇TIPSS。2頑固性腹水。一般應(yīng)首選保守治療方法，如限制鈉攝入、利尿、放腹水和補(bǔ)充白蛋白等。北美地區(qū)有些學(xué)者認(rèn)為，肝硬變所致的頑固性腹水是TIPSS的適應(yīng)證之一，一組多中心資料表明，頑固性腹水患者經(jīng)TIPSS治療后1、2年的生存率分別為77%、59%，接受傳統(tǒng)治療（抽腹水+補(bǔ)充白蛋白）的1、2年的生存率分別為52%、29%。而日本學(xué)者的近年資料表明，TIPS雖然可以緩解門靜脈高壓所致的腹水，與傳統(tǒng)治療方法相比，對(duì)患者的生存期無顯著差別。國內(nèi)對(duì)此方面的報(bào)道較少。由于北美和東南亞地區(qū)的肝硬變病因存在差別，肝組織破壞程度和代償有所不同，故不宜將頑固性腹水作為TIPS的最佳適應(yīng)證15,16。3Budd-Chiari syndrome（BCS）。對(duì)肝靜脈主干閉塞、肝內(nèi)無較大的肝靜脈分支、側(cè)枝建立不良，或肝小靜脈閉塞，患者以門靜脈高壓癥靜脈曲張破裂出血為突出表現(xiàn)時(shí)，可以考慮做TIPSS，也可以選擇肝移植。雖然TIPS可以降低門靜脈壓力，改善肝臟淤血，但對(duì)改善肝組織的血流灌注無積極意義，有些患者可于術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭4,17,18。4門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者3。5有個(gè)別報(bào)道，TIPS對(duì)肝性胸水、肝-腎綜合征有一定療效15。(三)不推薦作為適應(yīng)證的情況1中度食管靜脈曲張，無靜脈曲張破裂出血史，內(nèi)鏡檢查無發(fā)生破裂傾向者，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)這類患者做預(yù)防性TIPSS應(yīng)持審慎態(tài)度。2脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)者。(四)禁忌證：對(duì)于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPSS無絕對(duì)禁忌證, 但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：1重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能有嚴(yán)重障礙者。2難以糾正的凝血功能異常。3未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者。4肺動(dòng)脈高壓，存在右心衰竭者。5頑固性肝性腦病。6不能除外的肝臟寄生蟲囊腫者。(五)相對(duì)禁忌證1多囊肝或多發(fā)性肝囊腫（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血）。2肝癌合并重度靜脈曲張。若肝臟腫瘤控制良好、腫瘤的位置不影響建立分流道，則宜按常規(guī)TIPS處理。對(duì)肝腫瘤廣泛、療效不佳、合并靜脈曲張破裂出血者，經(jīng)內(nèi)鏡途徑治療無效時(shí)可考慮做TIPSS，但應(yīng)以栓塞靜脈曲張為主、酌情做小口徑（直徑8mm）分流。對(duì)門靜脈癌栓合并難以控制的靜脈曲張出血患者，可以用TIPSS或經(jīng)皮肝穿刺途徑置入被覆膜支架擠開栓子、開通門靜脈阻塞，同時(shí)栓塞靜脈曲張。3門靜脈海綿樣變性。門靜脈完全阻塞、肝內(nèi)門靜脈分支纖細(xì)或不顯影者、預(yù)計(jì)穿中門靜脈分支難度很高者，不宜選擇TIPS。若肝內(nèi)門靜脈分支顯影良好、肝門區(qū)有門靜脈側(cè)枝建立，可慎重選擇TIPS，此情況下，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入肝內(nèi)門靜脈分支后有可能通過門靜脈主干阻塞區(qū)、進(jìn)入腸系膜靜脈/脾靜脈主干，置入支架時(shí)應(yīng)覆蓋門靜脈主干阻塞段19。另外，當(dāng)門靜脈完全阻塞、脾靜脈通暢時(shí)，可用經(jīng)脾穿刺脾靜脈途徑栓塞食管-胃底靜脈曲張，然后做選擇性脾動(dòng)脈栓塞、預(yù)防脾臟出血。 (六)療效評(píng)價(jià)TIPS是一項(xiàng)治療門靜脈高壓癥合并靜脈曲張破裂出血的重要介入技術(shù)，具有創(chuàng)傷性小、可同時(shí)斷流及分流、適應(yīng)證較外科手術(shù)治療廣、技術(shù)成功率高、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)。另外，應(yīng)用介入微創(chuàng)技術(shù)（如用球囊擴(kuò)張式支架、置入縮窄式支架等）可調(diào)節(jié)分流道的大小、適應(yīng)不同個(gè)體需要，從而避免分流過度、降低肝性腦病的發(fā)生率。TIPS的技術(shù)成功率可達(dá)95%99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%8%，與操作直接相關(guān)的死亡率0.5%1%。臨床療效方面，TIPSS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90%99%；預(yù)防復(fù)發(fā)出血的有效率：6個(gè)月85%90%，1年70%85%，2年45%70%。美國一組多中心雙盲對(duì)照研究結(jié)果表明，TIPSS術(shù)后12年（平均18個(gè)月）復(fù)發(fā)出血率低于經(jīng)內(nèi)鏡途徑（套扎、注射硬化劑等）治療，但尚需要更多資料支持此觀點(diǎn)。TIPSS對(duì)門靜脈高壓癥所致的頑固性腹水有一定療效。TIPS的中遠(yuǎn)期（1年）療效。術(shù)后再出血1年發(fā)生率為20%26%，2年累計(jì)復(fù)發(fā)出血率達(dá)32%。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后612個(gè)月，臨床隨訪（以血管造影、復(fù)發(fā)出血為依據(jù)）發(fā)生率為20%70%、病理標(biāo)本或尸檢的發(fā)生率為40%48%；近年有些作者報(bào)到術(shù)后1年以上分流道狹窄的發(fā)生率10%；應(yīng)用覆膜支架支撐分流道可降低狹窄的發(fā)生率。 附：關(guān)于直接經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺行門-腔靜脈分流術(shù)（DIPS）DIPS（Direct intra-hepatic portocaval shunt）4，5，10，24，25，26近年在TIPS理念基礎(chǔ)上發(fā)展起來的另外一項(xiàng)介入技術(shù)-直接經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺行門-腔靜脈分流術(shù)（DIPS）被受到注意，方式主要有三：（1）在下腔靜脈尾葉包繞段與門靜脈主干之間直接建立分流，與傳統(tǒng)外科的H型門-腔分流完全相同?；炯夹g(shù)：在CT或超聲波引導(dǎo)下用21-23G微創(chuàng)性穿針經(jīng)皮肝穿刺門靜脈主干、酌情調(diào)整方向繼續(xù)向后穿刺被尾葉包繞的下腔靜脈的前壁，引入導(dǎo)絲至下腔靜脈（腹壁肝臟左葉門靜脈主干尾葉下腔靜脈內(nèi)）；從股靜脈側(cè)穿刺、將下腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)絲拉至股靜脈側(cè)，然后用球囊擴(kuò)張門靜脈主干-下腔靜脈之間的隧道、導(dǎo)入支架(可用覆膜支架)。（2）在門靜脈左主干-矢狀部與下腔靜脈之間建立分流，又稱改良H型分流。基本技術(shù)：在CT或超聲波引導(dǎo)下用微創(chuàng)性穿針經(jīng)皮肝穿刺門靜脈矢狀部、酌情調(diào)整方向繼續(xù)向后穿刺下腔靜脈的前壁，后續(xù)操作技術(shù)同上。（3）在第二肝門水平，建立下腔靜脈與門靜脈分支的分流，屬于TIPS的改良技術(shù)。方法：當(dāng)TIPS術(shù)中不能找見肝靜脈開口（Budd-Chiari syndrome）或者肝靜脈與門靜脈主要分支間距離過近、不適宜從肝靜脈穿刺門靜脈時(shí)，可直接從第二肝門水平穿刺下腔靜脈前壁至肝實(shí)質(zhì)、進(jìn)而穿刺門靜脈分支。DIPS的優(yōu)點(diǎn)：（1）分流道不含肝靜脈，可降低狹窄的發(fā)生率；（2）第一、第二項(xiàng)技術(shù)（H型和改良H型）的分流道短、尤其是肝實(shí)質(zhì)段分流道短，分流道較直，因此發(fā)生狹窄的比例較低；（3）可能克服經(jīng)典TIPS穿刺門靜脈的分支的困難。 DIPS的缺陷和技術(shù)難點(diǎn)：（1）存在傳統(tǒng)外科H型分流的缺點(diǎn)，既屬于非選擇性分流，術(shù)后肝性腦?。℉E）的發(fā)生率較高；可因門靜脈失灌注造成肝萎縮；（2）要求置入支架定位精確，不宜在門靜脈主干和下腔靜脈內(nèi)伸入過長（5mm）；（3）可能影響肝移植；（4）發(fā)生腹腔內(nèi)出血的比例高于常規(guī)TIPS；（5）同時(shí)栓塞胃冠狀靜脈/胃短靜脈的技術(shù)難度高于TIPS。綜合上述，DIPS只是一項(xiàng)輔助治療技術(shù)、不宜作為治療門靜脈高壓癥合并靜脈曲張的主流手段，適宜于常規(guī)TIPS失敗、有外科門-腔分流指針者。 二、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈途徑栓塞靜脈曲張術(shù)（PTVE）percutaneous transhepatic variceal embolization經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）在臨床應(yīng)用歷史較長，是一操作簡單、花費(fèi)較低、即刻止血效果可靠的技術(shù)，首先由瑞典學(xué)者Lunderquist和Vang于1974年報(bào)道，曾是上世紀(jì)八十年代介入治療胃-食管靜脈曲張破裂出血的主要方法。隨著內(nèi)窺鏡治療技術(shù)和TIPSS的發(fā)展，PTVE的應(yīng)用有逐漸減少趨勢，但仍然是行之有效的實(shí)用技術(shù)。近年微型穿刺針（21-23G）在臨床的普及應(yīng)用，提高了PTVE的安全性。一、適應(yīng)證1.經(jīng)內(nèi)鏡途徑治療和藥物治療不能控制的活動(dòng)性靜脈曲張破裂出血；2.經(jīng)內(nèi)鏡和其他保守措施治療后，仍然有反復(fù)靜脈曲張破裂出血；3.有TIPSS治療的適應(yīng)證，但患者拒絕TIPSS或?qū)嵤㏕IPSS有較高風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度大者；4.一般，PTVE不作為預(yù)防出血的手段，但對(duì)于交通不便、救治條件有限、內(nèi)鏡檢查提示存在破裂高風(fēng)險(xiǎn)的胃底靜脈曲張者，可以考慮做PTVE。二、禁忌證1.存在血管造影的禁忌證，如凝血機(jī)能障礙、有出血傾向經(jīng)給予積極治療（包括給予止血?jiǎng)?、凝血因子、輸血等）后仍然不能糾正者，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等； 2.門靜脈阻塞或海綿樣變性；3.間位結(jié)腸，穿刺針不能避開腸管者；4.嚴(yán)重惡病質(zhì)，預(yù)期生存指數(shù)2周；5.不能配合檢查，特別是神智不清醒、未能精神病癥狀；6.對(duì)碘劑過敏者不可用含碘造影劑，但可用不含碘劑的Gd-DTPA（含釓造影劑），后者顯影雖不如碘劑清楚，但可以滿足治療；另外，陰性造影劑CO2也可用于引導(dǎo)介入治療；7.相對(duì)禁忌有大量腹水、穿刺道難以避開腫瘤、嚴(yán)重肝萎縮等，這些情況下確屬必要做PTVE時(shí)，應(yīng)酌情放腹水、給予止血?jiǎng)?、后備?yīng)急措施（如輸血、選擇性肝動(dòng)脈栓塞等）。三、療效評(píng)價(jià)PTVE的優(yōu)點(diǎn)有技術(shù)難度不高、操作時(shí)間較短、費(fèi)用較低、對(duì)肝功能影響很小、急診止血成功率較高（75%-95%），對(duì)于無內(nèi)窺鏡治療條件或內(nèi)窺鏡治療效果不佳、又不具備分流（包括TIPS）和斷流指征的急診出血患者，其不失為一急救手段。PTVE是否可作為預(yù)防食管-胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于破裂風(fēng)險(xiǎn)很高的重度胃底靜脈曲張，急救條件有限，不考慮其它治療措施（分流、斷流、TIPSS、BORTO等）者，可考慮做PTVE。PTVE的缺點(diǎn)是不能降低門靜脈壓力，多數(shù)患者于栓塞靜脈曲張后門靜脈壓力有不同程度升高（5-10cmH2O），后者可導(dǎo)致術(shù)后腹水，側(cè)支再建立、形成新的靜脈曲張。另外，PTVE后復(fù)發(fā)出血率較高，文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后6個(gè)月、1、2、3年再出血率為55%、66%、80%、90%。將PTVE與部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可降低門靜脈壓力、降低術(shù)后復(fù)發(fā)出血的發(fā)生率，同時(shí)改善患者脾功能亢進(jìn)癥狀；PTVE與經(jīng)內(nèi)鏡途徑治療靜脈曲張相結(jié)合亦可提高止血效果。 三、經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下做逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BORTO）Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration 經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下做逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BORTO）是采用經(jīng)靜脈途徑（股靜脈或頸靜脈）入下腔靜脈，通過胃-腎上腺靜脈分流道、脾-腎分流道、左側(cè)膈下靜脈等側(cè)支逆行進(jìn)入門靜脈屬支，進(jìn)行閉塞靜脈曲張。以下介紹經(jīng)胃-腎分流道逆行閉塞靜脈曲張的基本技術(shù)及臨床應(yīng)用。一、適應(yīng)證1.存在胃-腎分流或脾-腎分流，同時(shí)有胃底中-重度靜脈曲張，無論有無靜脈曲張破裂出血史者，均可考慮做BORTO術(shù)。 2.存在胃-腎分流或脾-腎分流，雖然無胃底-食管靜脈曲張、但有肝性腦病(HE)者，采用栓塞自發(fā)分流道后可使HE緩解或消除。 二、禁忌證1.用球囊不能完全阻斷分流道者。2.在阻斷自發(fā)分流道下，逆行注入對(duì)比劑時(shí)向門靜脈返流明顯、不能避免誤栓門靜脈者。3.在阻斷自發(fā)分流道下，逆行注入對(duì)比劑后不能確認(rèn)胃底-食管靜脈曲張者。4.其他：如腎功能不全（BORTO術(shù)后溶血、血紅蛋白尿可能造成腎功能衰竭）、左側(cè)腎靜脈血栓、存在血管造影的禁忌證。三、療效評(píng)價(jià) BORTO是一比較簡單的介入技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)有對(duì)肝功能影響小、術(shù)后無HE并發(fā)癥、損傷較小等，技術(shù)成功率60%-90%，臨床有效率50%-80%，以日本學(xué)者報(bào)道較多，我國尚無大宗病例報(bào)道，尚未見有歐美國家和地區(qū)報(bào)道BORTO的資料。BORTO作為急診止血手段有一定限度，如將BORTO與脾動(dòng)脈栓塞、經(jīng)內(nèi)鏡途徑處理食管靜脈曲張、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈途徑栓塞胃底靜脈曲張等聯(lián)合進(jìn)行，可提高療效。在TIPSS術(shù)中如發(fā)現(xiàn)巨大胃-腎分流或脾-腎自發(fā)分流時(shí)，用BORTO技術(shù)阻斷自發(fā)分流道下栓塞胃冠狀靜脈、胃短靜脈等，可避免栓塞劑進(jìn)入下腔靜脈。四、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療門靜脈高壓癥并發(fā)癥的應(yīng)用Transcatheter Splenic Arterial Embolization for Management of Portal Hypertension Variceal Bleeding 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)由Maddison等于1973年首次報(bào)道用于肝硬化合并脾功能亢進(jìn)，接受治療的患者術(shù)后脾臟縮小、外周血象迅速改善，但限于當(dāng)時(shí)技術(shù)的局限性和術(shù)后處理經(jīng)驗(yàn)不足，做全脾臟栓塞術(shù)后發(fā)生脾膿腫、急性胰腺炎、全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高（5%-8%）。1979年Spigos等報(bào)道用選擇性、部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn)，使術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率降低，術(shù)后保留了部分脾臟功能。1985年，Jonasson等報(bào)道了大組栓塞脾動(dòng)脈的病例，用明膠海綿顆粒栓塞脾臟后隨訪1-8年，證實(shí)了部分性脾栓塞術(shù)安全性和有效性。目前，選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為一種安全、有效的介入診療技術(shù)，在臨床用于無急診手術(shù)指征的脾臟損傷、門靜脈高壓癥、脾動(dòng)脈瘤、脾臟腫瘤、外科術(shù)前栓塞、某些血液性疾病等多種疾病的治療。本節(jié)著重介紹脾動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療門靜脈高壓癥方面的應(yīng)用。一、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證(一)適應(yīng)證：1.門靜脈高壓，有上消化道靜脈曲張破裂出血