鹽敏感性高血壓的藥物治療選擇

.,鹽敏感性高血壓的藥物治療,阜外醫(yī)院于麗天,.,內(nèi)容,血壓鹽敏感性的判斷1、鹽和高血壓的關(guān)系2、鹽敏感性監(jiān)測方法3、鹽敏感與靶器官損害4、流行病學(xué)鹽敏感高血壓的治療1、鹽敏感高血壓的治療原則2、優(yōu)化的聯(lián)合治療方案,.,鹽是高血壓重要的環(huán)境因素之一,來自動物試驗、流行病學(xué)、臨床試驗和遺傳學(xué)的研究結(jié)果一致證明：“鹽”與高血壓密切相關(guān).,膳食高鹽攝入是導(dǎo)致血壓升高的原因之一,人口遷移研究,動物試驗,干預(yù)試驗臨床治療試驗,遺傳學(xué),流行病學(xué),HeFG,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298305.,.,動物實驗：食鹽攝入增加血壓明顯升高,黑猩猩中的觀察研究。在為期3年的研究期間，黑猩猩的食鹽攝入量分別從75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。觀察相應(yīng)的血壓改變。,ElliottP,etal.Circulation,2007,116:1563-1568.,.,INTERSALTStudy高鹽攝入與收縮壓明顯正相關(guān),收縮壓隨24小時鈉鹽排泄量的增加而升高,INTERSALT研究是首個通過系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)方式研究電解質(zhì)排泄與血壓關(guān)系的大型流行病學(xué)研究，共納入來自全球52個中心的10079例2059歲男女，研究24小時尿鈉排泄與血壓之間的關(guān)系。,BMJ.1988Jul30;297(6644):319-28.,.,內(nèi)容,血壓鹽敏感性的判斷1、鹽和高血壓的關(guān)系2、鹽敏感性監(jiān)測方法3、鹽敏感與靶器官損害4、流行病學(xué)鹽敏感高血壓的治療1、鹽敏感高血壓的治療原則2、優(yōu)化的聯(lián)合治療方案,.,血壓鹽敏感性的提出,Dahl(1960):Dahl鹽敏感大鼠Kawasaki(1978)，Luft(1979):血壓的鹽敏感性,.,鹽敏感與高血壓,鹽敏感性（Saltsensitivity）指相對高鹽攝入導(dǎo)致的血壓升高,是存在于部分個體的一種血壓對鹽的個體易感性：,Saltsensitivity,Salt,.,鹽敏感性檢測方法,慢性鹽負(fù)荷試驗急性鹽負(fù)荷試驗,.,慢性鹽負(fù)荷試驗方法與判斷標(biāo)準(zhǔn),平衡飲食120-140mmol/d,低鹽15-40mmol/d,高鹽200-400mmol/d,3天,7天,7天,國際上均采用高鹽飲食與低鹽飲食相結(jié)合的方法確定鹽敏感性，但具體試驗流程與方法大同小異,.,慢性鹽負(fù)荷試驗判定標(biāo)準(zhǔn)不盡相同,Sullivan：平衡飲食高鹽低鹽順序，以高鹽飲食較平衡飲食MBP增幅5mmHg或與MBP減幅之和10mmHg為鹽敏感性；Sharma：低鹽高鹽順序，平均動脈壓3mmHg者為鹽敏感性；Weinberger：平衡飲食低鹽高鹽順序，以低鹽到高鹽MBP升高10%者為鹽敏感者。,.,急性鹽負(fù)荷試驗方法與判斷標(biāo)準(zhǔn),Luft：4h靜滴生理鹽水2000ml，嗣后三日于低鹽飲食(10mmol/d)下，每日口服速尿，40mgq8h，觀察輸注鹽水后MBP增幅和減鹽后MBP減幅綜合判定鹽敏感性。,.,凡鹽負(fù)荷后MBP的增幅與服速尿后2小時末較服前MBP減幅值之和15mmHg(成人)或10mmHg(兒童)者即判為鹽敏感者。,急性鹽負(fù)荷試驗方法與判斷標(biāo)準(zhǔn),.,內(nèi)容,血壓鹽敏感性的判斷1、鹽和高血壓的關(guān)系2、鹽敏感性監(jiān)測方法3、鹽敏感與靶器官損害4、流行病學(xué)鹽敏感高血壓的治療1、鹽敏感高血壓的治療原則2、優(yōu)化的聯(lián)合治療方案,.,兩項分別長達(dá)27年、18年隨訪調(diào)查結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，鹽敏感高血壓較鹽不敏感者心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高。,MorimotoA.etal.Lancet1997;350:1734,WeinbergerMH,etal.Hypertens2001;37(2):429-432,鹽敏感性是心血管事件獨立危險因子,.,鹽敏感性：高血壓早期損害標(biāo)志,鹽敏感性(Salt-sensitivity)已被美國ASH“2005高血壓新定義”確立為高血壓早期損害標(biāo)志。,ASHpresidentThomasD.Giles,.,高鹽、鹽敏感性靶器官損害,高鈉鹽攝入,腦血管,卒中,心血管,冠心病心肌梗死左心室肥大,腎血管,腎病,HeJ,WheltonPK.AmJMedSci,1999,317(3):152-9.,血管功能及結(jié)構(gòu)異常,血壓升高,.,正常,鹽不敏感,鹽敏感,血壓(mmHg),鈉攝入量,鹽敏感者高鹽飲食下血壓明顯升高,.,鹽敏感高血壓患者LVMI增大,-陜西“鹽敏感性高血壓”研究,.,鹽敏感者尿微白蛋白排泄量增加,鹽敏感者尿微白蛋白（UVE）排泄量顯著大于鹽不敏感者,-陜西“鹽敏感性高血壓”研究,.,血壓鹽敏感者短時血壓變異性,血壓變異系數(shù)%,3.6,4.1,2.7,0,收縮壓,舒張壓,2.2,-陜西“鹽敏感性高血壓”研究,鹽敏感N=90,鹽不敏感N=120,.,夜間血壓下降(mmHg),22.LiYetal.BloodPressMonit2005;125-34,中國高血壓患者血壓變異性大夜間血壓下降不足,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,.,高鹽-鹽敏感者血壓變異大血壓晝夜差減少、夜間谷變淺,鹽敏感與鹽不敏感者24小時動態(tài)血壓變化比較,-陜西“鹽敏感性高血壓”研究,.,內(nèi)容,血壓鹽敏感性的判斷1、鹽和高血壓的關(guān)系2、鹽敏感性監(jiān)測方法3、鹽敏感與靶器官損害4、流行病學(xué)鹽敏感高血壓的治療1、鹽敏感高血壓的治療原則2、優(yōu)化的聯(lián)合治療方案,.,鹽敏感者的人群流行病學(xué),正常血壓者28.0%高血壓患者60.0%家族史陽性青少年42.0%,一般人群25.0%高血壓患者50.0%,我國,歐美,.,陜西鹽敏感兒童隨訪18年血壓變化,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,50,70,90,110,130,鹽不敏感,鹽不敏感,鹽敏感,鹽敏感,基線收縮壓,隨訪收縮壓,鹽敏感者遠(yuǎn)期隨訪高血壓（140/90mmHg）RR=2.46(95%CI0.996.64),SBPmmHg,-陜西“鹽敏感性高血壓”研究,.,內(nèi)容,血壓鹽敏感性的判斷1、鹽和高血壓的關(guān)系2、鹽敏感性監(jiān)測方法3、鹽敏感與靶器官損害4、流行病學(xué)鹽敏感高血壓的治療1、鹽敏感高血壓的治療原則2、優(yōu)化的聯(lián)合治療方案,.,常用單藥：利尿劑，鈣離子拮抗劑常用FDC:ARB+D(如：氯沙坦/氫氯噻嗪50mg/12.5mg）,鹽敏感性高血壓的藥物治療,.,利尿劑：鹽敏感性高血壓,利尿劑的利鈉利尿縮容機(jī)制特別適宜于我國高鹽-鹽敏感高血壓的控制；臨床研究和臨床實踐都有充分證據(jù)。,.,心腦血管死亡,終末期心臟病腦損害121:12441263.,心肌梗死100(4):386392.,ARB+HCTZ聯(lián)合治療降壓機(jī)制互補(bǔ)，排鈉效應(yīng)疊加,.,ARB+HCTZ更適合鹽敏感人群,相加效果,HigakiJ.TherapeuticResearch2010;31(1):61-68,鹽敏感性高血壓的藥物治療效果,.,ARB/CCB與氯沙坦/HCTZ在日本鹽敏感高血壓患者中的療效比較,Shimosawa,Tetal.HypertensRes2007;30（9）:831-837.,Goalachievementrate,（）,-20,-15,-10,-5,0,-25,-19.6mmHg,-20.3mmHg,（mmHg）,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg,坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg,SBP降幅,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg,坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg,老年患者(65),全體,患者：坎地沙坦無應(yīng)答(65歲以下患者BP130/85，65歲以上BP140/90).n=31.方案：坎地沙坦8mg轉(zhuǎn)換至氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=16)或坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg(n=15)治療16周,.,CCBLOS/HCTZ,（Hg),ARB+CCBLOS/HCTZ,*:p0.001byANOVA,ARBLOS/HCTZ,*,*,40,60,80,100,120,140,160,0M,6M,SBP,DBP,40,60,80,100,120,140,160,0M,6M,SBP,DBP,40,60,80,100,120,140,160,0M,6M,SBP,DBP,*,*,*,*,（Hg),（Hg),Subjects:228patientswithessentialhypertensionreceivingantihypertensivetreatmentMethods:Hypertensivepatientsuncontrolledbytreatmentwith1-3antihypertensiveagentswereswitchedtoreceivelosartan/HCZT,andfollowedfor6months.,HosoyaTetal.ClinExpHypertens2012;16(2):269-278,不同換藥方式的血壓改變JOINT研究,.,53.HamadaTetal.ProgMed2007;27(2):353-357.,*：p0.05、*：p0.01vs.baseline,7,6,5,0,8,5.7,5.7,*,6.3,5.3,基線,治療后,基線,治療后,替米沙坦40mg/HCTZ12.5mg,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg,纈沙坦80mg/HCTZ12.5mg,基線,治療后,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg,基線,治療后,患者：纈沙坦80mg/日治療4周以上未達(dá)標(biāo)的高血壓患者(n=25)方案：纈沙坦80mg隨機(jī)轉(zhuǎn)換成氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=11)或纈沙坦80mg/HCTZ12.5mg(n=14)并且觀察12周,*：p0.05、*：p0.01vs.baseline,患者：血清尿酸正常的原發(fā)性高血壓患者(n=24)方案：氯沙坦50mgHCTZ12.5mg(n=12）或替米沙坦40mg/HCTZ12.5mg(n=12）治療4-8周,52.KomatsuO.TherRes2010;31(3):375-379.,氯沙坦/氫氯噻嗪不影響尿酸水平,.,16項持續(xù)8-12周的隨機(jī)、雙盲研究，3800例高血壓患者數(shù)據(jù)匯總分析顯示：氯沙坦/氫氯噻嗪不良事件發(fā)生率與安慰劑及氯沙坦及利尿劑單藥類似，低于CCB、ACEI、受體阻滯劑等降壓藥,氯沙坦/氫氯噻嗪不良事件發(fā)生率與安慰劑相似,安慰劑(n=535),氯沙坦+HCTZ