全科醫(yī)療健康檔案及其書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT參考幻燈片

蓮湖區(qū)青年路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心郭穎華2014.12.,全科醫(yī)療健康檔案及其書(shū)寫(xiě)規(guī)范,1,建立全科醫(yī)療健康檔案的目的和意義.,目錄,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年),全科醫(yī)療健康檔案的概念和內(nèi)容.,全科醫(yī)療健康檔案的書(shū)寫(xiě)規(guī)范及服務(wù)要求.,全科醫(yī)療健康檔案的使用和管理,建立全科醫(yī)療健康檔案中存在的問(wèn)題,為什么建立健康檔案？,1.疾病譜與醫(yī)學(xué)模式的改變,19世紀(jì)后半葉,針對(duì)寄生蟲(chóng)和傳染病,生物醫(yī)學(xué)模式控制傳染病,第一次衛(wèi)生革命,1.疾病譜與醫(yī)學(xué)模式的改變,20世紀(jì)70年代,生活方式引起的疾病,慢性病,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式健康教育,第二次衛(wèi)生革命,美國(guó)保健福利部在1979年發(fā)布了關(guān)于促進(jìn)健康和預(yù)防疾病的報(bào)告健康的人民,1.疾病譜與醫(yī)學(xué)模式的改變,第一次衛(wèi)生革命,急性傳染病為主,19世紀(jì)后半葉,生物醫(yī)學(xué)模式,慢性非傳染性疾病為主,20世紀(jì)70年代,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,第二次衛(wèi)生革命,未完成,已開(kāi)始,疾病特點(diǎn)轉(zhuǎn)變,短期、急性病因明確,社區(qū)和家庭,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),服務(wù)模式,長(zhǎng)期、慢性病因復(fù)雜,2.疾病特點(diǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式,服務(wù)地點(diǎn),醫(yī)療服務(wù),醫(yī)院,針對(duì)重點(diǎn)人群的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。,針對(duì)疾病預(yù)防控制的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。,社區(qū)服務(wù),針對(duì)全人群的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，包括建立居民健康檔案、健康教育。,3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容,4、我們對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的期待,建立全科醫(yī)療健康檔案是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生工作的“基石”！,一、建立健康檔案的目的和意義,5,6,1,4,3,2,健康檔案,鄉(xiāng)鎮(zhèn),城市,BusinessFields:SIDevelopment&Solutions,1.建立健康檔案的目的,1、滿足城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求，提高自我保健能力。,2、開(kāi)展循證個(gè)體醫(yī)療服務(wù)實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健等醫(yī)學(xué)措施。,3、實(shí)現(xiàn)循證群體健康管理,4、提供科研教學(xué)資源,5.滿足健康決策需求,6.評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量,2,3,2,4,5,6,1,為全科醫(yī)生提供全面資料，是了解病人和家庭及作出臨床決策的重要依據(jù),全科醫(yī)療的健康檔案的內(nèi)容是連續(xù)而全面的,是基層全科醫(yī)療服務(wù)的法律文件，為預(yù)防醫(yī)學(xué)的事實(shí)提供資料,是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要資源,是評(píng)價(jià)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)的工具,了解個(gè)人、家庭和社區(qū)的衛(wèi)生資源,2、建立健康檔案的意義,二、全科醫(yī)療健康檔案的概念,1、全科醫(yī)療健康檔案的概念,是記錄有關(guān)城鄉(xiāng)居民健康信息的系統(tǒng)化文件,健康體檢,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,重點(diǎn)人群健康管理記錄,個(gè)人基本信息,個(gè)人基本情況,接診記錄,基本健康信息,轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等,2、全科醫(yī)療健康檔案管理的內(nèi)容,全科健康檔案的類型,社區(qū)健康檔案,健康檔案,個(gè)人健康檔案,包括個(gè)人的基本情況等七項(xiàng)內(nèi)容。,家庭健康檔案,3、全科醫(yī)療健康檔案的記錄方式,個(gè)人健康檔案,一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,家庭健康檔案,社區(qū)健康檔案,以家庭為單位，記錄其家庭成員在醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康、疾病、預(yù)防保健等情況的資料總和,以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征及資源利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷,全科醫(yī)療健康檔案的類型,第一PPT模板網(wǎng),資料總和,重要基礎(chǔ),醫(yī)師在其對(duì)病人健康問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)與管理及監(jiān)測(cè)等醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中所形成文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像等資料總和,是醫(yī)師在社區(qū)開(kāi)展疾病防治和健康管理的重要基礎(chǔ)。,4.個(gè)人健康檔案的概念,個(gè)人健康檔案,封面、病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、病程流程表、問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等,以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健,5.個(gè)人健康檔案內(nèi)容分類,人口學(xué)資料：身高、體重、血壓等。健康行為資料：吸煙、飲酒、鍛煉等。臨床基本資料既往史、家族史、生物學(xué)基礎(chǔ)資料、臨床預(yù)防資料藥物過(guò)敏史等,1.個(gè)人的基本情況,2.問(wèn)題目錄主要問(wèn)題目錄，暫時(shí)性問(wèn)題目錄，長(zhǎng)期藥物清單,5.化驗(yàn)及輔助檢查,5.個(gè)人健康檔案內(nèi)容,3.SOAP實(shí)現(xiàn)問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄,4.特殊疾患流程/隨訪記錄表,6.轉(zhuǎn)診會(huì)診記錄,7.預(yù)防為導(dǎo)向的記錄,周期性健康檢查預(yù)防接種兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)病人教育危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià),接診記錄“SOPA”形式描述,（一）以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)人健康問(wèn)題記錄的特點(diǎn),POMR方式所收集的病人健康資料具有簡(jiǎn)明、條理清楚、重點(diǎn)突出、便于統(tǒng)計(jì)和同行交流等特點(diǎn)。,檔案內(nèi)容：1.封面:2.個(gè)人基本資料,（1）個(gè)人基本情況,人口學(xué)資料,健康行為資料,生物學(xué)基礎(chǔ)資料,如姓名、年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)等。如飲食習(xí)慣、吸煙、酗酒、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等。生物學(xué)基礎(chǔ)資料：如血壓、心率、身高、體重等。個(gè)人史、既往史、家族史,（2）問(wèn)題目錄,主要問(wèn)題目錄,問(wèn)題目錄分型,暫時(shí)性或自限性問(wèn)題目錄,長(zhǎng)期藥物清單,所記錄的問(wèn)題是過(guò)去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還要影響病人健康的異常情況。,主要問(wèn)題目錄,暫時(shí)性問(wèn)題目錄,長(zhǎng)期藥物清單,一般指影響了過(guò)去、現(xiàn)在，還在影響將來(lái)的個(gè)人健康的異常情況,主要問(wèn)題,暫時(shí)性問(wèn)題,長(zhǎng)期用藥,問(wèn)題目錄概念,（2）問(wèn)題目錄,一般記錄急性或短期問(wèn)題,清單中的藥是指，針對(duì)慢性病需要在一定階段內(nèi)或長(zhǎng)期使用的藥物,*藥物“序號(hào)”應(yīng)與“主要問(wèn)題目錄”中問(wèn)題的序號(hào)相對(duì)應(yīng)（例如，若“高血壓”在主要問(wèn)題目錄中編號(hào)為“3”，則所有用于抗高血壓的藥物序號(hào)都為3）,問(wèn)題描述又稱接診記錄是指：將問(wèn)題目錄里所列的問(wèn)題或新接診的問(wèn)題，依問(wèn)題的編號(hào)，采用“SOAP”的形式逐一進(jìn)行描述。,（3）SOPA問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄,接診,SOAP？,客觀資料指醫(yī)生用各種方法獲得的真實(shí)資料,對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)估,“SOAP”問(wèn)題描述,S,A,O,P,主觀資料是由就醫(yī)者所提供的主訴,健康問(wèn)題的處理計(jì)劃（包括治療方案及健康教育）,SOAP描述法樣表,案例：女，68歲2013年4月13日初次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2年來(lái)兩小腿麻木，時(shí)有針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結(jié)果身高-163cm，體重-76kg，血壓-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套襪套”樣對(duì)稱性感覺(jué)障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其余無(wú)異常表現(xiàn)。,（4）病程流程表/隨訪記錄表,病程流程表,（5）化驗(yàn)及輔助檢查,（6）會(huì)診、轉(zhuǎn)診記錄表,（二）以預(yù)防為導(dǎo)向的健康記錄,常見(jiàn)的有：1.周期性健康檢查2.預(yù)防接種3.兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)4.病人教育5.危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)。,適用于60歲以上老人,適用于7歲以下兒童,適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性,老年保健,兒童保健,婦女保健,保健記錄根據(jù)建檔對(duì)象，以附錄活頁(yè)的形式附在個(gè)人檔案后,（1）健康記錄-周期性健康檢查,周期性健康檢查表,注意：周期性健康檢查項(xiàng)目的設(shè)立應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體具體情況。*此表應(yīng)填寫(xiě)簡(jiǎn)要結(jié)果（數(shù)字，或正常與否）可以表示正常表示可疑表示異常,（3）兒童生長(zhǎng)發(fā)育及評(píng)價(jià),注意：按照2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)分為上等、中上、中等、中下、下等,（4）健康教育及評(píng)估,內(nèi)容：1.吸煙2.運(yùn)動(dòng)3.控制體重4.均衡飲食5.職業(yè)傷害6.乳房自我檢查7.跌倒預(yù)防（65歲以上）,注意：表格內(nèi)填寫(xiě)執(zhí)行結(jié)果，表示好，表示尚可，表示差,保健卡樣表,5.家庭健康檔案,4,5,2.家系圖、家庭關(guān)懷指數(shù)等,（1）家庭健康檔案內(nèi)容,3.記錄家庭中發(fā)生的重大問(wèn)題,1.姓名、性別、年齡、職業(yè)等,家庭成員的基本資料,家庭成員數(shù),聯(lián)系電話,家庭地址,（2）家庭基本資料內(nèi)容,目前全科醫(yī)療廣泛應(yīng)用的家庭評(píng)估方法有：家庭關(guān)懷指數(shù)（APGAR問(wèn)卷）、家系圖、家庭圈等。,姓名、年齡、性別,民族、職業(yè),文化程度,婚姻狀況,醫(yī)療付費(fèi)種類等,家庭基本資料樣表,綜合資料,繪圖方式,醫(yī)生工具,（3）家系圖,2.可以十分簡(jiǎn)單的記錄家庭的綜合資料,1.是以繪圖的方式表示家庭結(jié)構(gòu)、成員間的關(guān)系、疾患?xì)v史等,3.全科醫(yī)生迅速把握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等資料的最好工具.,舉例：家系圖,？,？,&,#,*,男性,女性,流產(chǎn),死亡,關(guān)鍵病患,婚姻,血親通婚,雙胞胎,婚姻不和諧,分居,離婚,同居但未婚,領(lǐng)養(yǎng),已婚男人與其女朋友同居,兩次婚姻，第一次離婚小孩歸前妻,懷孕,常用符號(hào),一般可在515分鐘內(nèi)完成。其使用的符號(hào)有一定的格式,個(gè)人的符號(hào)旁邊，可按需要加注年齡、病歷、婚姻、死亡等生活事件,夫婦雙方的家庭都應(yīng)包含在內(nèi),家系圖一般由三代組成。長(zhǎng)輩在上，子孫在下；同輩中，長(zhǎng)者在左，幼者在右,2,1,4,3,Source:ArthurD.Little,eBusinessPerspective,(e-Business),家系圖繪制的注意事項(xiàng),（4）家庭主要問(wèn)題目錄,家庭結(jié)構(gòu),家庭生活周期,家庭內(nèi)外資源,家庭評(píng)估資料,評(píng)估資料內(nèi)容,（5）家庭評(píng)估資料,社區(qū)健康檔案,3,1,4,2,社區(qū)健康檔案,BusinessDomain,社區(qū)基本資料,社區(qū)健康檔案內(nèi)容,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況,居民健康狀況,病因探查,緊急救護(hù),社區(qū)的自然環(huán)境狀況,01,社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況,02,社區(qū)動(dòng)員潛力,*健康教育,03,（1）社區(qū)基本資料,（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源,服務(wù)機(jī)構(gòu)和人力資源,及時(shí)轉(zhuǎn)診,住院情況等,門(mén)診量,病人就診原因,家庭病床數(shù),門(mén)診疾病種類及構(gòu)成,轉(zhuǎn)會(huì)診病種,（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況,第一PPT模板網(wǎng)，PPT素材下載,3.居民健康危險(xiǎn)因素評(píng)估,疾病譜、死亡率等,2.社區(qū)居民健康問(wèn)題分布,數(shù)量、構(gòu)成等,1.人口學(xué)資料,（4）社區(qū)居民健康狀況,如飲食習(xí)慣、鍛煉習(xí)慣等,青年路街辦人口結(jié)構(gòu)圖,二、社區(qū)居民健康狀況,1、社區(qū)人口學(xué)資料2、社區(qū)患病資料3、社區(qū)死亡資料4、危險(xiǎn)因素調(diào)查及評(píng)估。,國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）對(duì)居民健康檔案的要求,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,2,3.,2.,4.,5.,6.,1.,服務(wù)對(duì)象,服務(wù)流程,服務(wù)要求,服務(wù)內(nèi)容,考核指標(biāo),服務(wù)記錄表單,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范內(nèi)容,轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。,（1）服務(wù)對(duì)象,包括個(gè)人基本信息、健康體檢；重點(diǎn)人群健康管理記錄；其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,健康檔案包含內(nèi)容,包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。,其他醫(yī)療服務(wù)記錄,（2）服務(wù)內(nèi)容,（3）服務(wù)流程-建檔,1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。,（3）服務(wù)流程-建檔,3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。,（3）服務(wù)流程-檔案的管理、使用,1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。,（3）服務(wù)流程-確定建檔對(duì)象,（3）服務(wù)流程-健康檔案管理流程圖,居民健康檔案的管理和使用,中心（站）,入戶服務(wù),服務(wù)地點(diǎn),服務(wù)對(duì)象,檔案調(diào)用,出示居民信息卡,日常復(fù)診或隨訪者,年度復(fù)診或周期性健康檢查,一般人群入戶服務(wù),重點(diǎn)管理人群隨訪,導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生,由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。,（4）服務(wù)要求,（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動(dòng)匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。,（4）服務(wù)要求,（五）按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。,（4）服務(wù)要求,（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、信息傳輸全過(guò)程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。,（4）服務(wù)要求,1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（卡）（見(jiàn)各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會(huì)診記錄表6.居民健康檔案信息卡,（5）居民健康檔案表單目錄,（5）重點(diǎn)人群健康管理記錄表,4.106歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.312歲兒童健康檢查記錄表4.1.436歲兒童健康檢查記錄表,（5）重點(diǎn)人群健康管理記錄表,4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表,（5）重點(diǎn)人群健康管理記錄表,4.3預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表慢病患者隨訪記錄表,（5）重點(diǎn)人群健康管理記錄表,4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表,合格率,使用率,建檔率,電子檔案建檔率80%,健康檔案管理考核指標(biāo),電子檔案使用率60%,電子檔案合格率85%,注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。,反映居民健康檔案建立的覆蓋面，通過(guò)本指標(biāo)可以有助于了解居民健康檔案工作在數(shù)量方面達(dá)到的目標(biāo)。,合格率,使用率,建檔率,反映居民健康檔案管理工作的質(zhì)量。,反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民提供持續(xù)、動(dòng)態(tài)、完善、細(xì)致的“一對(duì)一”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。,1、考核指標(biāo)的意義,建檔率,使用率,建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100（內(nèi)常住居民包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民總數(shù)）,合格率,80%,85%,60%,按照要求填寫(xiě)的健康檔案數(shù)/抽查的健康檔案總數(shù)100（合格：按照規(guī)范記錄相關(guān)內(nèi)容、及時(shí)更新、信息真實(shí)）,抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100（動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄）,2、考核指標(biāo)解釋,率,建,使用率,合格率,檔,檔,案,康,健,3.考核指標(biāo)數(shù)據(jù)獲取方法,通過(guò)計(jì)算機(jī)查看電子檔案數(shù)或通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看紙質(zhì)檔案來(lái)確定已建立居民健康檔案份數(shù)；通過(guò)公安部門(mén)獲得轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù),隨機(jī)抽查30份健康檔案，核查檔案的完整性和動(dòng)態(tài)使用情況，并電話回訪核實(shí)檔案真實(shí)性，計(jì)算合格的健康檔案數(shù)。,1,健康檔案建檔率,已建立健康檔案（）份轄區(qū)內(nèi)常住居民（）人建檔率（）%,2,健康檔案合格率,3,健康檔案使用率,4、考核指標(biāo)檢查記錄,檔案填寫(xiě)完整（）不完整（）檔案填寫(xiě)真實(shí)（）不真實(shí)（）建檔檔案合格率）%,有動(dòng)態(tài)記錄的檔案（）份已建立健康檔案（）份使用率（）%,健康檔案建檔率80%得10分。每降低2%扣一分，扣完為止,5、給分方法,健康檔案合格率85%得10分。每降低2%扣一分，扣完為止,健檔案使用率60%得10分。每降低2%扣一分，扣完為止,第一PPT模板網(wǎng),樣表,創(chuàng)建全國(guó)示范社區(qū)服務(wù)中心健康檔案檢查記錄,創(chuàng)建全國(guó)示范社區(qū)服務(wù)中心健康檔案檢查記錄表8,檔案室,如何建立居民健康檔案？,一、建檔的方式、方法,入戶調(diào)查,信息采集多元化,患者就診,入戶調(diào)查,慢病篩查,健康查體,居民健康檔案越用越有價(jià)值,健康檔案使用最重要的工具,信息化管理,1、紙質(zhì)檔案的缺陷決定了健康檔案信息化管理是必然趨勢(shì)。2、信息化建設(shè)建設(shè)可以快捷、