慢性心衰的藥物治療.ppt

1,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,慢性心力衰竭的藥物治療,2,推薦類別和證據(jù)水平分級推薦類別：,類：已證實和(或)一致認為某診療措施有益、有用和有效。類：關于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。a類指有關證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和(或)有效；b類指有關證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效。類：已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。,證據(jù)水平的分級：,A級為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析；B級為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究；C級為專家共識和(或)證據(jù)來自小型研究。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,3,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,藥物治療,心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB)和受體阻滯劑。為進一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應是第4個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑,則可應用于重度心衰患者。,4,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,治療藥物種類,1利尿劑(I類，A級),2血管緊張素轉換酶抑制劑(I類，A級)3受體阻滯劑(I類，A級)4地高辛(a類，A級),5醛固酮受體拮抗劑(類,B級)6血管緊張素受體拮抗劑7其他藥物,5,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,1利尿劑,抑制腎小管特定部位鈉、氯重吸收，遏制心衰時鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷，從而減輕肺淤血，提高運動耐量。,對有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制液體,潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。,6,利尿劑制劑的選擇,襻利尿劑(呋噻米)是多數(shù)心衰患者首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損患者。呋噻米劑量-效應呈線性關系，劑量不受限制。噻嗪類用于有輕度液體潴留、伴高血壓且腎功能正常的心衰患者。在腎功能中度損害(肌酐清除率30ml/min)時失效。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，再增量亦無效。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,7,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,利尿劑臨床應用,起始和維持：,小劑量開始，如呋噻米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg，或托拉塞米每日10mg，并逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。,一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長期維持。,維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時調整劑量。,每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。在利尿劑治療的同時適當限制鈉鹽的攝入量。,8,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,利尿劑抵抗,心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦,無反應時，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。,解決方案：,靜脈應用利尿劑如呋噻米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；,2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；,應用增加腎血流的藥物，如短期應用小劑量多巴胺100250g/min。,9,利尿劑應用要點,所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者，均應給予利尿劑(類，A級)。階段B患者不需用利尿劑。利尿劑緩解癥狀最為迅速,需早期應用。利尿劑應與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應用(類，C級)。應用過程中，如患者出現(xiàn)低血壓和氮質血癥而無液體潴留，可能是利尿劑過量、血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留可能是心衰惡化、終末器官灌注不足表現(xiàn)，應繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺(類，C級)。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,10,利尿劑應用要點,每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標(類,C級)。長期服用利尿劑應嚴密觀察不良反應的出現(xiàn)如電解質紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(類，B級)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(常伴有心衰癥狀惡化)，處理對策見前述內容(類，A級)。非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，促進利尿劑的致氮質血癥傾向，應避免使用。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,11,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,利尿劑不良反應,(1)電解質丟失：低鉀、低鎂、低鈉血癥。,(2)神經(jīng)內分泌激素的激活：激活內源性神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。因而，利尿劑應與ACEI以及受體阻滯劑聯(lián)合應用。,(3)低血壓和氮質血癥：過量應用利尿劑可降低血壓，,損傷腎功能。,12,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,2血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),ACEI證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)最多的藥物，是治療心衰的基石和首選藥物。,顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用獨立于,年齡、性別、左室功能及基線狀態(tài)藥物應用狀況。,越嚴重的心衰患者受益越大。,13,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,ACEI作用機制,ACEI有益于心衰患者主要通過2個機制:,抑制RAAS，競爭性阻斷Ang轉化為Ang，降低循環(huán)和組織的Ang水平；阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加進一步起到擴血管及抗增生作用。,作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，緩激肽降,解減少可產(chǎn)生擴血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。,14,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,ACEI應用方法,采用臨床試驗中所規(guī)定的目標劑量；如不能耐受，可應用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。,極小劑量開始，能耐受每隔周劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，一旦達到最大耐受量即可長期維持應用。,起始治療后12周內應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復查。如果肌酐增高3個月時)則改善心功能，LVEF；治療412個月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。長期治療改善臨床狀況和左室功能，降低死亡率、住院率，顯著降低猝死率。黑人患者可能屬例外。ACEI、受體阻滯劑兩種藥物同時應用抑制神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，可產(chǎn)生相加的有益效應。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,20,受體阻滯劑應用要點,慢性收縮性心衰，NYHA、級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA級的患者(LVEF40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無限期終身使用受體阻滯劑。NYHA級心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用。應在ACEI和利尿劑基礎上加用受體阻滯劑。起始治療前患者應無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,21,受體阻滯劑應用要點,清晨靜息心率5560次/分，即為受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應來確定劑量。受體阻滯劑應用需監(jiān)測低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩、房室阻滯及無力等不良反應，酌情采取相應措施。推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開始，每24周劑量加倍。結合中國國情，也可應用酒石酸美托洛爾平片。癥狀改善常在治療23個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；不良反應常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目200822,受體阻滯劑制劑、劑量,起始劑量,目標劑量,酒石酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛爾,6.25mg,tid12.5-25mg/d1.25mg/d3.125mg,bid,50mg,tid200mg/d10mg/d25mg,bid,23,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,受體阻滯劑與ACEI合用,應用受體阻滯劑前，ACEI不需用至高劑量。應用低或中等劑量ACEI加受體阻滯劑的患者較增加ACEI劑量者，對改善癥狀和降低死亡的危險性更為有益。,兩種藥物的合用孰先孰后并不重要，關鍵是二藥合用才能發(fā)揮最大益處。因而在應用低或中等劑量ACEI的基礎上，及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。,24,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,受體阻滯劑禁忌證,1)支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率60次/分)、度及,以上房室阻滯(除非已按裝起搏器)。,2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應,用，應先利尿，達到干體重后再開始應用。,25,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,受體阻滯劑不良反應監(jiān)測,1)低血壓：含受體阻滯作用的受體阻滯劑易發(fā)生，一般于首劑或加量的24-,48小時內發(fā)生，常無癥狀，重復用藥后可自動消失。,2)液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應確認患者已達到干重狀態(tài)。如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應加大利尿劑和ACEI用量，以達到臨床穩(wěn)定。如病情惡化，受體阻滯劑宜暫時減量或停用。避免突然撤藥，減量過程應緩慢，病情穩(wěn)定后再加量或繼用受體阻滯劑。必要時可短期靜脈應用正性肌力藥。,3)心動過緩和房室阻滯：與受體阻滯劑劑量大小相關，在增量過程中危險性逐漸增加。若心率55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現(xiàn)、度AVB應減量。注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動過緩藥物。,4)無力：多在數(shù)周內緩解，某些可很嚴重需減量。如無力伴外周低灌注，則,需停用，稍后再重新應用或換用其它型受體阻滯劑。,26,4地高辛,改善癥狀和心功能，提高生活質量和運動耐量；停用地高辛可導致血流動力學和臨床癥狀惡化。對總死亡率的影響為中性正性肌力藥中唯一長期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復合危險。主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況，在不影響生存率的情況下降低因心衰住院的危險。安全，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,27,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,地高辛作用機制,心肌細胞膜Na+K+-ATP酶抑制，促進Na+-Ca2+交換，胞,內Ca2+水平提高正性肌力作用。,非心肌組織Na+K+-ATP酶抑制：,副交感傳入神經(jīng)的Na+K+-ATP酶受抑制，左室、左房與右房入口處、主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器的敏感性提高，抑制性傳入沖動的數(shù)量增加，進而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達的交感興奮性減弱。,腎臟Na+K+-ATP酶受抑，減少腎小管對鈉的重吸收，增加鈉向遠曲小管的轉移，致腎臟分泌腎素減少。,假說：洋地黃并非只是正性肌力藥物，且可通過降低神經(jīng),內分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用。,地高辛應用要點,主要目的：改善慢性收縮性心衰患者的臨床狀況，適用于已應用ACEI/ARB、受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者上述藥物可同時應用。適用于伴快速心室率的房顫患者，合用受體阻滯劑對運動時心室率增快的控制更為有效無明顯降低心衰患者死亡率的作用，不主張早期應用，亦不推薦應用于NYHA級患者。急性心衰非地高辛應用指征，除非并有快速室率的房顫。維持量療法，0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg每日或隔日一次。地高辛血清濃度與療效無關，不需用于監(jiān)測劑量。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目200828,29,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,地高辛不良反應,主要見于大劑量時，包括：,心律失常(早搏、折返性心律失常和傳導阻滯)；,胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐)；,神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂)。,常出現(xiàn)于血清地高辛藥物濃度2.0ng/ml時，也可見于地高辛水平較低時。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時。,30,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,地高辛禁忌證和慎用的情況,伴竇房傳導阻滯、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛，除非,已安置永久性心臟起搏器。,AMI后患者，特別是有進行性心肌缺血者應慎用或不用。,與能抑制竇房結或房室結功能的藥物(如胺碘酮、受體阻滯劑)合,用時須謹慎。,奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需慬慎，地高辛宜減量。,31,5醛固酮受體拮抗劑,獨立于Ang和相加于Ang的對心肌重構的不良作用,特別是對心肌細胞外基質。衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但長期應用時醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，進一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,32,醛固酮受體拮抗劑應用要點,適用于中、重度心衰，NYHA-級患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF40%患者亦可應用。螺內酯起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,可隔日給予。一旦應用醛固酮受體拮抗劑，應立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,33,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,醛固酮受體拮抗劑應用要點,開始治療后停止使用補鉀制劑，避免高鉀食物。曾有過低鉀性室律失常需大量,補鉀者，可繼續(xù)補鉀，但應減低劑量。,同時使用大劑量的ACEI，可增加高鉀血癥的危險。,避免使用非甾體類抗炎藥物和COX-2抑制劑，尤其是老年人，可以引起腎功能,惡化和高血鉀。,監(jiān)測血鉀和腎功能，血鉀5.5mmol/L即應停用或減量。,及時處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。,螺內酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，可逆性，停藥后消失。,34,醛固酮受體拮抗劑禁忌證、慎用情況,高鉀血癥和腎功能異常，此兩種狀況列為禁忌，有發(fā)生此兩種狀況潛在危險的慎用。繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達24%，其中50%患者的血鉀6mmol/L。另外，由于具有較弱的利尿作用，可致血容量降低，進一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率?？傊?，應用醛固酮受體拮抗劑應權衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險之間的利弊。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,35,6血管緊張素受體拮抗劑(ARB),理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE途徑生成的Ang與AT1受體結合，從而阻斷或改善因AT1受體過度興奮導致的諸多不良作用?？赡芡ㄟ^加強Ang與AT2受體結合發(fā)揮有益效應。對緩激肽代謝無影響，一般不引起咳嗽，但不能通過提高血清緩激肽濃度水平發(fā)揮可能的有利作用。ARB在心衰治療中的地位逐漸提高。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,ARB制劑、劑量,藥物*坎地沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦替米沙坦奧美沙坦,起始劑量48mg/d2040mg/d2550mg/d150mg/d40mg/d1020mg/d,推薦劑量32mg/d160mgbid50100mg/d300mg/d80mg/d2040mg/d,*所列藥物中坎地沙坦和纈沙坦已有一些臨床試驗證實，對降低CHF患者死亡率、病殘率有益慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目200836,37,ARB應用要點,ARB可用于A階段患者，以預防心衰的發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者，不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各種劑型均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實可降低死亡率和病殘率的有關證據(jù)較為明確。ARB應用中需注意的事項同ACEI，如要監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,38,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,神經(jīng)內分泌抑制劑的聯(lián)合應用,1ACEI與受體阻滯劑：臨床試驗已證實兩者有協(xié)同作用，可進一步降低,CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應盡早合用。,2.ACEI與醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗均是與以ACEI為基礎的標準治療作對照，證實ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進一步降低CHF患者的死亡率(類、B級)。,3ACEI與ARB：有爭論，臨床試驗結論并不一致。,4ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑：有益效果缺乏證據(jù)，且進一步增加腎,功能異常和高鉀血癥的危險，不推薦(類，C級)。ACEI與醛固酮拮抗劑合用，優(yōu)于ACEI與ARB合用。,5ACEI、ARB與受體阻滯劑：無證據(jù)表明對心衰或MI患者預后不利。,39,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008,7其他藥物,1）血管擴張劑,直接作用的血管擴張劑在CHF治療中并無特殊作用(類，A級)。無,證據(jù)支持應用受體阻滯劑治療心衰患者(類，B級)。,硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(a類，C級)，治療心衰則缺乏證據(jù)。此類藥為減少耐藥性，二次給藥應至少間隔10h。,近期報告硝酸酯類和肼屈嗪二者合用的A-HeFT試驗顯示，對非洲裔,美國人種族有益，但不適