急性胰腺炎教學(xué)查房PPT課件

,教學(xué)查房-急性胰腺炎,科室：肝膽血管外科,主講者：郭曉東,指導(dǎo)老師：閆小娟,教學(xué)內(nèi)容,一、病史匯報二、疾病相關(guān)知識三、新進(jìn)展,1、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運用護(hù)理程序?qū)υ擃惒∪诉M(jìn)行護(hù)理4、了解胰腺的解剖特點和生理功能,教學(xué)目標(biāo)(teachingobjects),病史匯報,患者：鮑學(xué)榮，男，68歲主訴：上腹痛伴不適8天現(xiàn)病史：患者8天前因腹痛1天，入解放軍105醫(yī)院，查血尿淀粉酶明顯增高，CT提示：胰腺周圍滲出，給藥抗感染，腹腔、胸腔引流，胃腸減壓等綜合治療，在105治療一周后仍有腹痛腹脹，家屬為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科，于2016-11-07日擬“急性胰腺炎”收住院?；颊弑敬伟l(fā)病以來，精神尚可，睡眠尚可，未進(jìn)食，大便減少，小便正常，體重?zé)o明顯變化。病程中無明顯畏寒發(fā)熱，有腹脹伴輕度胸悶，無咳嗽咳痰，無呼吸困難，無嘔血黑便，無尿頻尿急尿痛。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。ADL評分：50分；Broden-Q評分：18分；Morse評分：20分；管道滑脫評分：8分；疼痛評分：2分。,生命體征：T：36P：72次/分R：18次/分BP：160/90mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病面容，體型偏胖，步入病房，自主體位，對答切題，口齒清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，無貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，無鞏膜黃染，口唇紅潤。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)甲狀腺無腫大。氣管居中，胸部外形正常，叩診雙肺呈清音，雙側(cè)呼吸運動對稱。雙肺呼吸音清，雙肺、肺底未聞及干濕性啰音，HR：72次/分，律齊，雜音未聞及。腹部柔軟，有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及腹部包塊，無肝腎區(qū)叩擊痛。四肢活動自如，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。,?？魄闆r：急性面容，留置鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管一根，皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺陰（-），左側(cè)腋后線放置細(xì)胸腔引流管一根，腹膨脹，韌，右下腹細(xì)引流管一根，未見胃腸型及蠕動波，上腹部劍突下輕度壓痛，無反跳痛，MurphyS征（-），移動濁音（+),腸鳴音正常4次/分，雙下肢無浮腫,實驗室及其他輔助診斷：2015年10月31日院外急診血淀粉酶1207u/L,CT提示：胰腺周圍滲出，急性胰腺炎；2016年11月5日血白細(xì)胞20.O109/L；血鉀3.0mmol/L,血鈣1.9mmol/L。2016年11月3日105醫(yī)院CT：胰周滲出明顯，腹腔積液。初步診斷：急性胰腺炎（重癥）,治療計劃,完善檢查，腹部CT及血常規(guī)、血生化；禁食水、抑酸、抑酶、抗炎、對癥支持治療，注意腹部體征；,2016-11-10查房，入院后患者仍訴腹痛腹脹，且呼吸急促、費力，查體：左側(cè)腹外后方出現(xiàn)大片紅腫，無明顯壓痛。2016-11-08（危）生化檢驗報告：總膽紅素34.30umol/L,直接膽紅素22.50umol/L,白蛋白29.00g/L,鉀3.56mmol/L，鈣1.66mmol/L，磷0.68mmol/L，鎂0.52mmol/L?；颊邔儆诘湫椭匕Y胰腺炎，已出現(xiàn)呼吸功能障礙，消化功能障礙，腹壁grey-tunner征，重度血鈣，注意糾正血電解質(zhì)，補充鈣、鎂、磷、鉀等多種電解質(zhì)，給予空腸營養(yǎng)管滴注適當(dāng)液體，觀察患者反應(yīng)。,2016-11-1019：47接到2016-11-08（危）生化檢驗報告：鈣1.66mmol/L。患者低血鈣系重癥胰腺炎，脂肪組織壞死與鈣離子結(jié)合所致，立即給予靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)各補充2g葡萄糖酸鈣，并繼續(xù)持續(xù)給予補鈣。擇期復(fù)查。,2016-11-12查房，患者昨日傍晚出現(xiàn)高熱，39，且呼吸急促費力，腹痛腹脹，肛門有排氣排便。查體：神清，皮膚鞏膜無黃染，腹韌，上腹部彭隆，局部壓痛，無反跳痛，移動性濁音陽性，左側(cè)腹外后方出現(xiàn)大片紅腫，超過一個手掌大小，無明顯壓痛。2016-11-10生化檢驗報告：白蛋白31.50g/L，鈣1.73mmol/L，磷0.66mmol/L?；颊呦狄认偌爸車霈F(xiàn)組織壞死，已出現(xiàn)高熱，給予比阿培南加強抗感染，因腸道有通氣，給予經(jīng)空腸營養(yǎng)管適當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)早期給及滲透壓低的自制營養(yǎng)液，逐步過度給予要素營養(yǎng)。,2016-11-16查房，患者主訴近6天，每日均在晚7時左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)，后發(fā)熱，最低38.3，最高39，寒戰(zhàn)前有輕度腹部不適，發(fā)熱持續(xù)倆小時余，用藥后發(fā)熱能消退；查體：神清，皮膚鞏膜無黃染，右上腹韌，可觸及包塊，邊界不清，有輕度壓痛，無反跳痛，下腹部軟，無壓痛。2016-11-14生化檢驗報告：總膽紅素:21.70umol/L，白蛋白37.40g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶26.50u/L，鉀5.46mmol/L，鈣2.06mmol/L。2016-11-14臨檢檢驗報告：白細(xì)胞11.24*109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.80%，血紅蛋白112.00g/L。昨日增強CT示：胰周可見滲出壞死組織，右上腹可見不完全性包裹性積液。目前患者發(fā)熱考慮系胰周壞死組織引起，給予對癥處理，腸內(nèi)營養(yǎng)液患者患者目前只能接受1000ml；目前給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，繼觀。,醫(yī)技報告：2016-11-08（危）生化檢驗報告：總膽紅素34.30umol/L,直接膽紅素22.50umol/L,白蛋白29.00g/L,鉀3.56mmol/L，鈣1.66mmol/L，磷0.68mmol/L，鎂0.52mmol/L。2016-11-10生化檢驗報告：白蛋白31.50g/L，鈣1.73mmol/L，磷0.66mmol/L。2016-11-14生化檢驗報告：總膽紅素:21.70umol/L，白蛋白37.40g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶26.50u/L，鉀5.46mmol/L，鈣2.06mmol/L。2016-11-14臨檢檢驗報告：白細(xì)胞11.24*109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.80%，血紅蛋白112.00g/L。,護(hù)理查體,護(hù)理問題,11.7p1:腹痛（疼痛數(shù)字評分2分）I1:1.密切監(jiān)測患者腹痛疼痛的性質(zhì)，程度，部位2.協(xié)助取舒適臥位3.指導(dǎo)使用疼痛放松技術(shù)4.必要時遵醫(yī)囑使用止疼藥11.18O1：患者腹痛緩解（疼痛數(shù)字評分0分）,11.7P2：體溫升高（38）I2：1.觀察患者體溫變化2.予溫水擦洗3.松解蓋被，開窗通風(fēng)4.必要時遵醫(yī)囑予降溫藥物應(yīng)用11.1815：00O2：患者體溫36.5,11.7P3：Pc：有引流管滑脫的危險（管道滑脫危險因子評分8分）I3：1.妥善固定，標(biāo)記明確2.定時擠壓，保持引流通暢3.觀察引流液的顏色性質(zhì)及量4.無菌更換引流袋11.11O3：醫(yī)生拔出胸腔引流管,11.7P4：自理缺陷（ADL評分：50分）I4：1.五送至床頭2.加強巡視，及時滿足所需3.協(xié)助完成生活護(hù)理,11.7P5：知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識I5：1.向患者講解疾病臨床表現(xiàn)2.向患者講解相關(guān)注意事項3.告知患者各項檢查的注意事項11.18O5：患者掌握疾病相關(guān)知識,能夠配合治療,11.8P6：營養(yǎng)失調(diào)（白蛋白29.00g/L）I6：1.給予經(jīng)空腸營養(yǎng)管適當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)2.早期給及滲透壓低的自制營養(yǎng)液，逐步過度給予要素營養(yǎng)3.靜脈輸液補充白蛋白11.14O6：白蛋白37.40g/L,11.10P7：重度血鈣（鈣1.66mmol/L）I7：1.立即給予靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)各補充2g葡萄糖酸鈣，并繼續(xù)持續(xù)給予補鈣。2.注意糾正水電解質(zhì)紊亂11.14O7：鈣2.06mmol/L,11.10P8：生命體征改變的危險（BP:160/110)I8：1.密切觀察病情，給予心電監(jiān)護(hù)2.加強巡視3.給予心里護(hù)理，使患者保持情緒平穩(wěn)11.11O8：BP:140/8O，停心電監(jiān)護(hù),11.10P9：Pc：壓瘡I9：1.密切監(jiān)測患者皮膚情況2.協(xié)助患者定期翻身，更換臥位3.保持床鋪、皮膚清潔干燥4.保持營養(yǎng),11.10P10：低效性呼吸形態(tài)I10：1.抬高床頭，有利于呼吸2.保持輸氧管道通暢3.穿寬松柔軟衣服，以免影響呼吸、4.加強巡視，必要時給予幫助,請在此處添加標(biāo)題,疾病相關(guān)知識,胰腺解剖學(xué),是上腹部腹膜后器官，細(xì)長，橫于胃和橫結(jié)腸后，在脾臟、左腎上級和十二指腸之間,胰腺解剖學(xué),胰腺解剖學(xué),胰腺生理,胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機成分和有機成分。無機成分:胰液中主要的陽離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、CL-有機成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。,胰腺生理,2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長激素D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽,定義(definition),急性胰腺炎（acutepancreatitis）,是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點。,病因(cause),1、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥，高鈣血癥）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）,病因-膽石癥與膽道疾病,膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上,膽石嵌頓、膽道感染、蛔蟲,膽道內(nèi)壓力增高,膽汁返流入胰管,Oddis括約肌痙攣,膽源性胰腺炎、胰管梗阻發(fā)生機制,胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤,開口處的梗阻,胰液排泄障礙,胰液外溢,病因-飲酒,乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加；長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢；,病因-暴飲暴食,短時間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；,病因-手術(shù)與創(chuàng)傷,腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；ERCP檢查后，少數(shù)可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎。,病因-藥物,藥物噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素四環(huán)素、磺胺藥機制直接損傷胰腺組織使胰液分泌增加使胰液粘稠度增加,分型(classification),按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高,病理生理(patho-physiology),胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死,臨床表現(xiàn),癥狀：(symptoms),腹痛、腹脹主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱一般持續(xù)3-5天水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓或休克,體征：(signs),輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）,臨床表現(xiàn),Grey-Turner征,Grey-Turner征血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下,Cullen征,Cullen征后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下,局部并發(fā)癥,胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。,全身并發(fā)癥,急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；,全身并發(fā)癥,胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染；高血糖多為暫時性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?輔助檢查,實驗室檢查：(laboratoryexamination),血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始48h后開始持續(xù)3-5天尿淀粉酶：1000u/L（12-14h持續(xù)1-2周）血脂肪酶：1.5U/L(24-72h)血清鈣：1.5mmol/L預(yù)示病情嚴(yán)重;血糖：10mmol/L提示胰島受破壞CRP:明顯,輔助檢查,影像學(xué)檢查:(imageanalysis),B超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影腹部X線平片：胃腸道充氣擴張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征）腹部CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度,其他檢查,腹腔穿刺：(abdominalparacentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者,治療原則,輕癥急性胰腺炎的治療要點禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸,治療原則,重癥急性胰腺炎除上述措施外還應(yīng)抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂營養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌,治療原則,其他治療并發(fā)癥的處理中醫(yī)治療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)腹腔灌洗手術(shù)治療,生長抑素(Somatostatin,SS),對急性胰腺炎有治療價值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,SS可抑制炎癥反應(yīng),下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá),改善胰腺局部的血液循環(huán)生長抑素是14肽激素,對胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用,并且無收縮oddi括約肌的作用,是治療SAP的重要用藥,胃腸減壓目的和注意事項,目的：禁食和胃腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為23周，通過胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹注意事項：應(yīng)用前應(yīng)了解病人有無上消化道出血史、嚴(yán)重的食道靜脈曲張、食管梗阻、鼻腔出血，以防發(fā)生損傷。胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管12h，以免注入藥物被吸出。中藥應(yīng)濃煎，每次100ml左右，防止量過多引起嘔吐、誤吸。要隨時保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通暢時，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時回抽，避免胃擴張增加吻合張力而并發(fā)吻合瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長管，以免翻身或活動時胃管脫出。負(fù)壓引流器應(yīng)低于頭部。觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄做好口腔護(hù)理，防止口腔炎、腮腺炎。,常見護(hù)理診斷/問題,疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)恐懼/緊張與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān)知識缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識潛在并發(fā)癥:急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等,疼痛護(hù)理：減輕疼痛,禁食、胃腸減壓臥床，彎腰、屈膝側(cè)臥位遵醫(yī)囑予以藥物和相應(yīng)護(hù)理（禁用嗎啡-以防引起Oddi括約肌痙攣）變換體位、按摩背部,護(hù)理措施,維持水電解質(zhì)平衡：,密切觀察（嘔吐物、胃腸減壓、24h出入量、生命體征）準(zhǔn)確判斷（實驗室檢測）及時糾正,防治低血容量性休克：,密切觀察配合搶救,護(hù)理措施,控制感染，降低體溫：,監(jiān)測體溫和血WBC根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥加強口腔護(hù)理體溫38.5：降溫措施、補充液體,護(hù)理措施,心理護(hù)理:,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理維持營養(yǎng)需要量,提供安靜舒適環(huán)境、與病人多交流、進(jìn)行必要解釋、幫助病人消除恐懼、樹立信心,護(hù)理措施,健康教育,1、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過程；2、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲；3、指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。4、腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食，避免刺激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物。5、指導(dǎo)病人戒煙酒，防止復(fù)發(fā)。,林麗雯,施麗麗,曾根治.大黃輔助治療急性胰腺炎的療效觀察與護(hù)理.中華實用醫(yī)藥,2010,5(14):209-210.,新進(jìn)展,新進(jìn)展,新進(jìn)展,診療過程中,隨機分成大黃治療組30例和對照組30例對照組常規(guī)給予禁食、胃腸減壓,應(yīng)用生長抑素抑制胰