基地風(fēng)險(xiǎn)管理案例分析.ppt

重慶維修基地風(fēng)險(xiǎn)管理案例分析報(bào)告,-帶外來(lái)物飛行,2010年10月,背景系統(tǒng)和工作分析危險(xiǎn)源識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)控制復(fù)核驗(yàn)證,報(bào)告內(nèi)容,2008年6月14日，基地執(zhí)管B-2670飛機(jī)執(zhí)行CA1225航班在西安機(jī)場(chǎng)落地，地面機(jī)務(wù)人員檢查發(fā)現(xiàn)該機(jī)起落架艙有一金屬罐。2008年11月18日，東航B-6261飛機(jī)在重慶完成航前工作后執(zhí)行MU5420航班時(shí)，漏取左邊空速管套，飛機(jī)起飛。2009年6月5日，基地機(jī)務(wù)人員遺失一把十字解刀在B-5220飛機(jī)前機(jī)鼻艙，飛機(jī)起飛。,背景,以下將模擬在2009年6月時(shí)開(kāi)展的風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程,設(shè)想：將飛機(jī)帶外來(lái)物飛行的事件數(shù)量降低到可接受的水平最好數(shù)量為0。從系統(tǒng)流程入手，建立防范帶外來(lái)物飛行的長(zhǎng)效機(jī)制。,系統(tǒng)和工作分析,機(jī)上外來(lái)物描述：物體+非飛機(jī)固有附件+人為放在飛機(jī)上+飛機(jī)起飛+（非旅客和機(jī)組攜帶個(gè)人物品）可能成為機(jī)上外來(lái)物的物品：工具、航材（耗材）、起落架銷(xiāo)子、空速管套、保險(xiǎn)絲、工作單、首飾主要涉及部門(mén)：航線(xiàn)維修一車(chē)間、航線(xiàn)維修二車(chē)間、定檢/內(nèi)場(chǎng)維修車(chē)間,系統(tǒng)和工作分析,航線(xiàn)維修一車(chē)間重點(diǎn)控制目標(biāo)：工具、起落架銷(xiāo)子、空速管套、工作單航線(xiàn)維修二車(chē)間重點(diǎn)控制目標(biāo)：起落架銷(xiāo)子、空速管套、工作單定檢/內(nèi)場(chǎng)維修車(chē)間重點(diǎn)控制目標(biāo)：工具、航材（耗材）、保險(xiǎn)絲、工作單下面以航線(xiàn)維修一車(chē)間為例繼續(xù)模擬演示風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程,系統(tǒng)和工作分析,系統(tǒng)描述：基地執(zhí)管飛機(jī)27架，基地執(zhí)管飛機(jī)：過(guò)站每日約15架次，航后/航前每日13架次。航線(xiàn)維修一車(chē)間現(xiàn)有人員97人，值班經(jīng)理4人，放行人員34人，維修人員55人。航線(xiàn)維修一車(chē)間實(shí)行4班倒工作制，另排故工段靈活支援。,系統(tǒng)和工作分析,航前+出港工作流程圖：,系統(tǒng)和工作分析,（省略部分無(wú)關(guān)流程）,清點(diǎn)工具時(shí)機(jī)不合適,機(jī)組可能并不知曉空速管套、銷(xiāo)子是否已取下,1、未明確繞機(jī)檢查時(shí)機(jī)；2、繞機(jī)檢查并不包含外來(lái)物檢查要求,未對(duì)航線(xiàn)使用工具、工作單統(tǒng)一管理,未明確要求銷(xiāo)子展示時(shí)機(jī)及時(shí)間,接機(jī)+過(guò)站+送機(jī)工作流程圖：,系統(tǒng)和工作分析,（省略部分無(wú)關(guān)流程）,過(guò)站工作連貫性強(qiáng)，時(shí)間壓力大,1、未明確繞機(jī)檢查時(shí)機(jī)；2、繞機(jī)檢查并不包含外來(lái)物檢查要求,未對(duì)航線(xiàn)使用工具、工作單統(tǒng)一管理,1、工作完成后未及時(shí)歸還工具；2、工具編號(hào)標(biāo)識(shí)不易識(shí)別。,未明確要求銷(xiāo)子展示時(shí)機(jī)及時(shí)間,接機(jī)+航后工作流程圖：,系統(tǒng)和工作分析,（省略部分無(wú)關(guān)流程）,1、銷(xiāo)子和空速管套飄帶破損未及時(shí)更換；2、空速管套材質(zhì)、孔徑不統(tǒng)一。,未對(duì)航線(xiàn)使用工具、工作單統(tǒng)一管理,1、工作完成后未及時(shí)歸還工具；2、工具編號(hào)標(biāo)識(shí)不易識(shí)別。,LRU拆裝工作流程圖：,系統(tǒng)和工作分析,（省略部分無(wú)關(guān)流程）,未對(duì)航線(xiàn)使用工具、工作單統(tǒng)一管理,1、工作過(guò)程中直接將工具放在飛機(jī)上；2、多架飛機(jī)同時(shí)工作時(shí)，工具混用。,1、工作完成后未及時(shí)歸還工具；2、工具編號(hào)標(biāo)識(shí)不易識(shí)別。,危險(xiǎn)源識(shí)別,工程手冊(cè)工作程序EMQM032,危險(xiǎn)源識(shí)別,工程手冊(cè)工作程序EMQM032,危險(xiǎn)源識(shí)別,工程手冊(cè)工作程序EMQM032,危險(xiǎn)源識(shí)別,工程手冊(cè)工作程序EMQM032,注：帶“”處為參考項(xiàng)。,后果：帶外來(lái)物飛行嚴(yán)重性：B特別嚴(yán)重的分值：4MH/T3010.3-2006：民用航空維修事故與差錯(cuò),風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià),7.維修事故征候：d)未按規(guī)定取下航空器的堵塞、管套、銷(xiāo)子、夾板、尾撐等，航空器起飛。q)發(fā)動(dòng)機(jī)、起落架艙或操縱系統(tǒng)帶外來(lái)物飛行。,9.維修一般差錯(cuò)：e)維修過(guò)程中丟失工具。,工程手冊(cè)工作程序EMQM032,后果：帶外來(lái)物飛行可能性：4經(jīng)常分值：4,風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià),兩年內(nèi)發(fā)生3次。累計(jì)飛行小時(shí)：約12.6萬(wàn)。3/12.6=0.238經(jīng)常,工程手冊(cè)工作程序EMQM032,后果：帶外來(lái)物飛行風(fēng)險(xiǎn)值：4B=44=16,風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià),四級(jí)（紅色）,工程手冊(cè)工作程序EMQM032,？,風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)：2009年6月至2010年12月，不發(fā)生帶外來(lái)物飛行事件；將基地帶外來(lái)物飛行的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)降低到可接受水平。責(zé)任部門(mén)：航線(xiàn)維修一車(chē)間、航線(xiàn)維修二車(chē)間、定檢/內(nèi)場(chǎng)維修車(chē)間質(zhì)量管理完成期限：長(zhǎng)期監(jiān)控,風(fēng)險(xiǎn)控制,風(fēng)險(xiǎn)控制措施見(jiàn)下頁(yè),1、制定外來(lái)物檢查工作單；2、要求工作者在排故工作結(jié)束后，完成相關(guān)區(qū)域外來(lái)物檢查，并簽署外來(lái)物檢查工作單；3、將第2項(xiàng)要求加入基地十三個(gè)“維修工作關(guān)鍵點(diǎn)”。,風(fēng)險(xiǎn)控制,第一：外來(lái)物檢查,1、根據(jù)航前、航后、過(guò)站工作需要，分別將航線(xiàn)工作單卡、工具設(shè)備打包；2、航線(xiàn)工具設(shè)備、工作單卡專(zhuān)人管理（專(zhuān)人發(fā)放、專(zhuān)人回收）；3、工具設(shè)備、工作單卡借用和還回中，落實(shí)“三清點(diǎn)”制度和登記簽署制度；4、航線(xiàn)車(chē)間值班經(jīng)理定期檢查、清理工具設(shè)備、工作單卡管理情況，缺陷工具（含標(biāo)識(shí)不清）及時(shí)更換。,風(fēng)險(xiǎn)控制,第二：工具/工作單管理,1、制定航前松散設(shè)備交接單；2、要求機(jī)務(wù)人員航前取下空速管套和起落架銷(xiāo)子后，與機(jī)組書(shū)面交接；3、每次裝/取空速管套、起落架銷(xiāo)子時(shí)，均應(yīng)檢查飄帶正常；4、將第2、3項(xiàng)要求加入基地十三個(gè)“維修工作關(guān)鍵點(diǎn)”；5、使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的空速管套。,風(fēng)險(xiǎn)控制,第三：空速管套、銷(xiāo)子管理,1、嚴(yán)格執(zhí)行“三清點(diǎn)”制度，清點(diǎn)時(shí)應(yīng)將工具與工具清單逐一核對(duì)；2、要求兩架（含）以上飛機(jī)同時(shí)做工作時(shí)，工具不得混用；3、工作結(jié)束后及時(shí)歸還工具；4、不得將工具、設(shè)備、器材、工作單（卡）等放置于航空器或者航空器部件上（工作需要，有規(guī)定必須置于航空器或者航空器部件上的除外），必須放在專(zhuān)用工具箱或?qū)Ｓ猛斜P(pán)內(nèi)；5、將以上要求加入基地十三個(gè)“維修工作關(guān)鍵點(diǎn)”；6、如果進(jìn)入飛機(jī)油箱工作，在工作結(jié)束前，工作人員除自己按要求檢查外，還應(yīng)通知質(zhì)量管理檢驗(yàn)人員對(duì)油箱內(nèi)的外來(lái)物情況進(jìn)行必檢。,風(fēng)險(xiǎn)控制,第四：維修工作現(xiàn)場(chǎng)控制,1、繞行飛機(jī)一周檢查除檢查艙門(mén)、口蓋外，還需進(jìn)行外來(lái)物檢查；2、展示起落架銷(xiāo)子時(shí)，展示時(shí)機(jī)、展示動(dòng)作、展示時(shí)間應(yīng)正確；3、將以上要求加入基地十三個(gè)“維修工作關(guān)鍵點(diǎn)”；4、在