肥厚梗阻性心肌病病例討論--徐巧敏ppt課件

病例討論,麗水市人民醫(yī)院麻醉科徐巧敏,患者，男性，46歲，體重75kg因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”入院擬行“開(kāi)腹膽嚢切除術(shù)”,病例資料,2,既往病史：診斷肥厚型梗阻性心肌病8年，一直服用普萘洛爾治療，平日常感胸悶氣短，活動(dòng)后加重，但無(wú)暈厥史。,病例資料,3,病例資料,體檢：胸骨左緣35肋間可聞及粗糙的收縮中晚期噴射樣雜音Murphy征：陽(yáng)性，余（一）。心電圖：P65次/分，I、aVL、V5V6呈QR型；II、II、aVFT波倒置。Holter:偶發(fā)室早、陣發(fā)室速。,4,病例資料,超聲心動(dòng)圖顯示：室間隔基部明顯增寬（18mm)，室間隔與左室后壁之比約為1.4:1，左室流出道血流速度增快（490cm/s)，二尖瓣前葉收縮期前向移動(dòng)（SAM現(xiàn)象），左室舒張功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)70%，左心房偏大。血電解質(zhì)、肝腎功能正常心肌酶譜、肌鈣蛋白輕度升高。,5,二、麻醉管理討論,1.術(shù)前評(píng)估？,6,患者，中年男性，因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”入院擬行手術(shù)。肥厚型梗阻性心肌病診斷明確，患者一直服用普萘洛爾治療，目前心臟癥狀控制尚可。,二、麻醉管理討論,7,二、麻醉管理討論,2.麻醉管理,8,二、麻醉管理討論,1.術(shù)前用藥術(shù)前普萘洛爾應(yīng)一直服用至手術(shù)當(dāng)日早晨避免患者心率過(guò)快肌注地西泮10mg、東莨宕堿0.3mg。,9,二、麻醉管理討論,3.對(duì)于此患者應(yīng)選擇何種麻醉方法？,10,二、麻醉管理討論,連續(xù)硬膜外麻醉OR全身麻醉，首選全身麻醉。一般不主張采用硬膜外麻醉。,外周血管阻力下降,心臟前后負(fù)荷降低,左室流出道梗阻加重,11,二、麻醉管理討論,4.應(yīng)該進(jìn)行何種監(jiān)測(cè)？,12,二、麻醉管理討論,術(shù)中監(jiān)測(cè)應(yīng)包括：心電圖中心靜脈壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓Swan-Ganz導(dǎo)管及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖,13,二、麻醉管理討論,5.如何進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)？,14,二、麻醉管理討論,足夠的麻醉深度以抑制氣管插管時(shí)所造成的交感神經(jīng)過(guò)度興奮避免對(duì)外周血管的過(guò)度擴(kuò)張，使心臟前后負(fù)荷降低。,15,二、麻醉管理討論,依托咪酯、芬太尼等藥物對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，維庫(kù)溴銨幾乎沒(méi)有促組胺釋放的副作用，適用于肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉誘導(dǎo)利多卡因12mg/kg可有效抑制氣管插管時(shí)所造成的交感神經(jīng)過(guò)度興奮,16,二、麻醉管理討論,6.如何進(jìn)行麻醉維持？,17,二、麻醉管理討論,此類患者的左心室收縮功能多數(shù)較正常人為強(qiáng)，射血分?jǐn)?shù)多高于正常，雖術(shù)前已服大量的受體阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，心臟仍能耐受較深的麻醉。在選擇麻醉藥物時(shí)應(yīng)選擇對(duì)心肌有一定抑制但對(duì)外周血管影響小的藥物。,18,二、麻醉管理討論,恩氟烷心肌抑制作用最強(qiáng)，七氟烷對(duì)心肌的抑制作用適中，但它對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用明顯弱于地氟烷和異氟烷。七氟烷適于肥厚型梗阻性心肌病患者手術(shù)的麻醉維持。同時(shí)輔以芬太尼、維庫(kù)溴銨等可維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?19,二、麻醉管理討論,7.應(yīng)如何調(diào)整循環(huán)參數(shù)？,20,二、麻醉管理討論,維持較平時(shí)略低的心率以利于心肌的灌注與心室的充盈心室舒張功能障礙，使中心靜脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓可能會(huì)高估患者實(shí)際的心室充盈量，因此應(yīng)維持以上參數(shù)于正常值高限。,21,二、麻醉管理討論,7.術(shù)中在探查腹腔時(shí)：心率突然由63次/分101次/分血壓由126/70mmHg160/85mmHg心排血量由4.5L/min3.lL/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室早。分析原因，應(yīng)如何處理？,22,二、麻醉管理討論,在進(jìn)行腹腔探查時(shí)，手術(shù)刺激很強(qiáng)，此時(shí)麻醉可能偏淺，因此造成患者交感神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致心率、血壓增高，同時(shí)心肌收縮力增加可加重梗阻，導(dǎo)致心排血量下降、心肌供血減少、心律失常。加深麻醉，同時(shí)給予艾司洛爾0.5mg/kg后患者循環(huán)趨于穩(wěn)定。,23,二、麻醉管理討論,8.手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)后如何拔除氣管導(dǎo)管？,24,二、麻醉管理討論,為了避免麻醉減淺后，氣管導(dǎo)管刺激造成患者交感神經(jīng)興奮，患者應(yīng)在麻醉較深的水平拔除氣管導(dǎo)管。但是在這時(shí)拔除氣