特殊類型哮喘PPT課件

.,1,特殊類型哮喘,.,2,特殊類型哮喘,特殊誘發(fā)因素：運動、藥物、吸煙、職業(yè)等特殊發(fā)作形式：咳嗽性(CVA)等特殊治療：難治性等特殊生理條件：妊娠、老年等特殊伴發(fā)?。罕茄?、胃食道返流、糖尿病、心臟疾病等,.,3,.,4,.,5,CVA在我國慢性咳嗽中約占1/3,1.練睿,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):218-20.2.WeiW,etal.Respiration.2009;77:259-64.3.劉國梁、林江濤等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-5.,咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我國慢性咳嗽患者中約占1/32,3,*數(shù)據(jù)來源于一項上海同濟醫(yī)院呼吸科為期1.5年針對2989例患者的調(diào)查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持續(xù)8周并納入分析。依據(jù)年齡將患者分為2組：年齡60歲為老年組(n=104)，其余為非老年組(n=183)。慢性咳嗽病因的診斷標準來自ACCP等指南，并根據(jù)診斷流程逐步評估。其目的是調(diào)查老年人慢性咳嗽的病因分布并與非老年人作比較。,數(shù)據(jù)來源于一項2005-2009年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院針對門診或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的調(diào)查研究，目的是進一步明確慢性咳嗽病因構(gòu)成及臨床特征，為經(jīng)驗性診治慢性咳嗽提供依據(jù)。研究遵循我國的慢性咳嗽病因診斷流程，在詢問病史和查體的基礎(chǔ)上，進行常規(guī)肺通氣功能測定和支氣管激發(fā)試驗、誘導痰細胞學檢查、X線或CT等檢查，根據(jù)榆查結(jié)果和治療后反應(yīng)，最后確立病因診斷。,慢性咳嗽患者中CVA比例,2*,3,-5-,.,6,CVA的定義及臨床表現(xiàn),定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，較劇烈夜間咳嗽為主感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重,-6-,.,7,CVA診斷標準國內(nèi)外指南基本一致,2009我國咳嗽的診斷與治療指南，CVA診斷標準2：慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率20%，或支氣管舒張試驗陽性；支氣管舒張劑治療有效。,2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)咳嗽指南中指出1：對懷疑CVA的患者，可應(yīng)用乙酰甲膽堿吸入激發(fā)(MIC)試驗；只有經(jīng)特異的抗哮喘治療咳嗽緩解才可確診；激素治療有效者不能排除變異性咳嗽或嗜酸性粒細胞性支氣管炎；若無法確診可行經(jīng)驗性治療。,1.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-9S.2.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32:407-13.,我國指南4和ACCP指南5，均強調(diào)支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA的關(guān)鍵指標,.,8,CVA的鑒別診斷,UACS/PNDS（上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征）EB（嗜酸粒細胞性支氣管炎）GERC（胃食管反流性咳嗽）AC（變應(yīng)性咳嗽）,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版),.,9,治療原則：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2受體激動劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于8周。部分病人需長期治療。預后轉(zhuǎn)歸：CVA如不積極控制治療，數(shù)月或數(shù)年后，可表現(xiàn)為典型的哮喘癥狀，慢性咳嗽癥狀隨病情的遷延，也會出現(xiàn)典型的支氣管哮喘癥狀與體征。,CVA的治療原則與預后轉(zhuǎn)歸,.,10,我國2008年支氣管哮喘防治指南推薦的CVA常用控制藥物吸入激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等2受體激動劑：常用的SABA藥物：沙丁胺醇、特布他林吸入型LABA：沙美特羅、福莫特羅白三烯受體拮抗劑(LTRA)：孟魯司特茶堿氨茶堿、控(緩)釋型茶堿,CVA的治療藥物,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-85.,.,11,各國指南推薦：LTRA作為CVA單獨或聯(lián)合治療之選,我國咳嗽的診斷與治療指南(2009版)4：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同有報道LTRA治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少,2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)咳嗽指南1：推薦初始治療應(yīng)該給予標準平喘方案；LTRA治療CVA療效明顯，經(jīng)LRTA治療可更為有效地調(diào)節(jié)氣道上皮咳嗽感受器的炎癥環(huán)境；對于ICS與支氣管舒張劑療效不佳的難治性患者，排除患者依從性不佳或其它原因后，建議在使用全身激素前先考慮加用LTRA。,2006英國咳嗽指南2：已有報道證實LTRA用于治療CVA可緩解咳嗽推薦在第3階段，證據(jù)支持應(yīng)用LTRA的方案,1.DicpinigaitisPV.Chest.2006;129:75S-79S.2.MoriceAH,etal.Thorax.2006;61(suppl1):i1-24.3.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-85.4.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32:407-13.,我國2008年支氣管哮喘防治指南3：常用控制藥物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可單獨應(yīng)用的哮喘長期控制藥，可作為輕度的替代治療和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥,-11-,.,12,JungJ,etal.JAllergyClinImmunol.2006;117(2,Suppl.1):S93.,韓國一項針對40例5歲以下CVA患者為期4周的療效評估研究顯示：,孟魯司特鈉對年幼CVA患者的咳嗽癥狀有效,短效2受體激動劑間斷吸入,孟魯司特鈉4mg，治療4周,霧化吸入布地奈德500gbid，治療4周,評估患者夜間咳嗽和睡眠障礙的改善情況,3組間年齡、性別、總IgE、總嗜酸粒細胞計數(shù)、咳嗽持續(xù)時間無顯著差異,N=15,N=11,GroupA,control,N=14,40例5歲以下CVA患者,GroupB,治療后，布地奈德組和孟魯司特鈉組的夜間咳嗽和睡眠情況有顯著改善（P0.05）,與對照組比較，布地奈德組和孟魯司特鈉組的夜間咳嗽有顯著改善（P0.05）,.,13,YamaguchiM,etal.AmJRespirCritCareMed.2009;179:A2314.,日本一項針對65例新診斷、未經(jīng)抗炎治療的CVA患者為期12周的隨機、開放標簽研究顯示：,孟魯司特鈉治療CVA短期療效相當或優(yōu)于不同劑量的ICS,治療12周,高劑量布地奈德1200g/d,孟魯司特鈉10mg,低劑量布地奈德400g/d,N=22,N=21,N=22,隨機分組,開放標簽使用,3組咳嗽VAS評分和殘氣量均有顯著改善，但僅孟魯司特鈉組小氣道功能有改善,僅孟魯司特鈉組咳嗽敏感性有顯著降低，且優(yōu)于低劑量布地奈德組,高劑量布地奈德組和孟魯司特鈉組呼吸末NO均顯著降低,新診斷、未經(jīng)抗炎治療的CVA患者（年齡5018歲，N=65）,.,14,小結(jié),CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，約占我國慢性咳嗽患者的1/3。目前臨床實際工作中，缺乏對CVA的充分認識。因此，正確診斷、鑒別CVA尤為重要。支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA的關(guān)鍵指標。CVA的治療基本遵從哮喘指南的治療推薦，常用藥物包括ICS、2受體激動劑、LTRA等。各國指南推薦：LTRA作為CVA單獨或聯(lián)合治療之選。,.,15,.,16,80%的哮喘患者伴有過敏性鼻炎,單純哮喘,單純過敏性鼻炎,過敏性鼻炎+哮喘,BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334.,.,17,過敏性鼻炎與哮喘具有相似的炎癥過程,嗜酸粒細胞浸潤,過敏性鼻炎,哮喘,鼻粘膜,氣道粘膜,Eos=嗜酸粒細胞；neut=中性粒細胞；MC=肥大細胞；Ly=淋巴細胞；MP=巨噬細胞,BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334.,.,18,哮喘與鼻炎是一個綜合征在呼吸道2個部分的表現(xiàn),鼻炎和哮喘的嚴重度也同步增加,AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86),.,19,過敏性鼻炎使哮喘發(fā)作風險增加25%,2520151050,哮喘發(fā)作患者,%,21.3,哮喘合并過敏性鼻炎患者(n=893),17.1,哮喘患者(n=597),P=0.046,BousquetJ,etal.ClinExpAllergy2005;35:7237.,.,20,過敏性鼻炎使哮喘患者住院治療風險增高50%,PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:2827.,.,21,患者不知道是否有哮喘,患者被診斷為哮喘,如果任何一個問題的回答是“是”，那么患者可能有哮喘,如果任何一個問題的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制,建議患者去看醫(yī)生,過敏性鼻炎合并哮喘的診斷流程,4個簡單問題：你有過喘息或反復發(fā)生喘息嗎？你有令人討厭的咳嗽，特別是晚上嗎？你有運動后咳嗽或喘息嗎？你有胸部緊縮感嗎？,以下1項或多項：你有因哮喘癥狀導致睡眠障礙嗎？白天你有哮喘癥狀嗎？哮喘影響你的日?；顒樱ㄈ缱黾覄?wù)、工作或?qū)W習）嗎？你需要每天使用吸入性緩解藥物超過1次嗎？,AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86),.,22,應(yīng)同時治療變應(yīng)性鼻炎和哮喘口服H1抗組胺藥不推薦單獨使用鼻用糖皮質(zhì)激素在減少哮喘急性發(fā)作和住院率方面可能有效孟魯司特是治療2歲以上變應(yīng)性鼻炎合并哮喘有效的藥物皮下免疫治療用于成人哮喘合并變應(yīng)性鼻炎，但存在副作用抗IgE單克隆抗體對變應(yīng)性鼻炎和哮喘均有效,哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的治療,.,23,白三烯受體拮抗劑是哮喘伴過敏性鼻炎的初始聯(lián)合治療之選,GINA2011；ARIA2008中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-85.,.,24,Kraftetal.Chest2006;130;1726-32.,FEV1自基線的改變（L）,P=0.008,孟魯司特治療組FEV1平均提高160ml,-0.1,-0.05,0,0.05,0.1,0.15,0.2,安慰劑,孟魯司特,第2級白三烯調(diào)節(jié)劑單一治療可使輕到中度哮喘患者達到哮喘控制,.,25,第2級白三烯調(diào)節(jié)劑單一給藥可有效控制運動誘發(fā)哮喘2小時即顯效，且持續(xù)至24小時,PearlmanDSetal.AnnAllergyAsthmaImmunol2006;97(1):98-104.,孟魯司特10mg安慰劑,51.6%保護,47.8%保護,50.6%保護,單一給藥后的時間（h）,療效增加FEV1下降最大百分比（LS-平均值標準誤）,.,26,第3級低劑量ICS不能控制的患者白三烯調(diào)節(jié)劑+ICS與加倍劑量ICS一樣有效控制哮喘,PriceDBetal.Thorax2003;58:21116.,.,27,第4級ICS+LABA不能控制的患者白三烯調(diào)節(jié)劑與ICS+LABA聯(lián)用能更好地控制哮喘,DupontLetal.CurrMedResOpin2005;21:863-9.,.,28,a患者應(yīng)用鼻用激素、抗組胺藥或其他鼻炎治療藥物,哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的患者白三烯調(diào)節(jié)劑與ICS聯(lián)合控制哮喘療效優(yōu)于加倍劑量ICS,PriceDBetal.Allergy2006;61:737-42.,.,29,研究顯示，約80%的哮喘患者伴有過敏性鼻炎過敏性鼻炎不僅增加哮喘發(fā)作的風險，而且使哮喘患者的住院治療風險增高50%ARIA指南強調(diào)：共同治療哮喘與過敏性鼻炎所共有的氣道炎癥，有益于大多數(shù)合并過敏性鼻炎的哮喘患者權(quán)威指南一致推薦：白三烯受體拮抗劑是哮喘伴過敏性鼻炎的初始聯(lián)合治療之選循證驗證：白三烯受體拮抗劑(孟魯司特)聯(lián)合治療臨床療效更顯著,小結(jié),.,30,.,31,EIA的定義及發(fā)病機制,定義：指劇烈運動后發(fā)生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。發(fā)病機制：熱量丟失和水分丟失炎癥反應(yīng)與炎癥介質(zhì)釋放神經(jīng)反射和調(diào)節(jié)機制其它機制：通氣反應(yīng)及非特異的氣道高反應(yīng)性,.,32,EIA的發(fā)病率及臨床表現(xiàn),發(fā)病率：EIA在正常人群中廣泛存在。在控制不良的哮喘患者中，EIA更常見，50%90%已確診的哮喘患者可出現(xiàn)運動誘發(fā)性哮喘。臨床表現(xiàn)：EIA可發(fā)生于任何年齡，尤其好發(fā)于青少年患者一般在劇烈運動幾分鐘時出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽或呼吸困難等，運動停止后510min癥狀達高峰，3060min內(nèi)自行緩解，僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較久并需要藥物治療EIA可發(fā)生于任何氣候條件下，但出現(xiàn)的幾率與運動類型和環(huán)境有一定的關(guān)系。常出現(xiàn)EIA的運動類型有自行車、跑步等，而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進行的運動則較少出現(xiàn)EIA,.,33,EIA的臨床診斷,單純依靠病史診斷的特異性和敏感性不高對于運動后出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、胸痛甚至精神緊張胃部不適、咽痛等癥狀的患者，應(yīng)考慮EIA的存在運動激發(fā)試驗是確定EIA的重要依據(jù)EIA需要與其他導致運動耐受力下降的疾病鑒別，包括心臟疾病、肺部疾病和全身性疾病等,.,34,EIA的藥物治療,吸入2受體激動劑：預防和治療EIA最有效的藥物之一，約90%的患者運動前應(yīng)用吸入2受體激動劑能有效預防哮喘發(fā)作，建議在運動前1020min應(yīng)用色甘酸鈉：預防EIA發(fā)生的效果不如2受體激動劑，但對2受體激動劑過敏的患者可考慮使用；對輕度和存在不應(yīng)性的EIA患者治療效果較好，安全性好，但效價較低白三烯受體拮抗劑(LTRA)：使用孟魯司特能明顯減輕EIA的發(fā)生程度和提高生活質(zhì)量，而且口服方便糖皮質(zhì)激素類藥物：對使用上述藥物無效的中、重度EIA患者可考慮使用其它藥物：包括抗組胺類藥物、茶堿類藥物、鈣離子拮抗劑、膽堿能受體拮抗劑等都對EIA有一定的治療作用,.,35,GlobalInitiativeforAsthma:Globalstrategyforasthmamanagementandprevention,2010:64,GINA2010A級推薦：LTRA用于運動誘導的支氣管收縮治療,.,36,EIA的非藥物治療,產(chǎn)生運動不應(yīng)性：在正式運動或比賽前先做熱身運動適宜的氣候條件：養(yǎng)成用鼻呼吸的習慣，戴圍巾與口罩取暖，室外運動時選擇在潮濕的環(huán)境中進行(如游泳、滑冰)，多進行室內(nèi)運動等體能訓練：進行長期適當?shù)倪\動，能提高哮喘患者的運動耐力,運動不應(yīng)性的定義運動可引起大多數(shù)哮喘患者支氣管痙攣，而痙攣常在60min內(nèi)自行緩解，約50%以上的EIA患者在4h內(nèi)重復相同強度的運動，其痙攣程度會明顯減輕，F(xiàn)EV1下降的程度可不及前一次運動試驗的一半。,運動不應(yīng)性的產(chǎn)生機制：肥大細胞遞質(zhì)的耗竭；內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放；前列腺素E2的產(chǎn)生,.,37,在控制不良的哮喘患者中，EIA更常見EIA可發(fā)生于任何年齡，尤其好發(fā)于青少年運動激發(fā)試驗是確定EIA的重要依據(jù)GINA2010A級推薦：LTRA用于運動誘導的支氣管收縮治療產(chǎn)生運動不應(yīng)性是EIA非藥物治療的一種方法,小結(jié),.,38,.,39,AIA的定義及流行病學,定義：非甾體類消炎藥(NSAIDs)是最常見的哮喘誘發(fā)藥物(占77%)，而阿司匹林哮喘(aspirin-inducedasthma,AIA)是典型的藥物誘發(fā)性哮喘流行病學：根據(jù)NHLBI/WHO的工作報告，全球范圍內(nèi)AIA占哮喘患者總數(shù)的4%28%國內(nèi)目前尚無