實性和亞實性肺結(jié)節(jié)的臨床處理

.,實性和亞實性肺結(jié)節(jié)臨床處理ACCP最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡介,淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,.,定義,目前公認的肺結(jié)節(jié)（pulmonarynodule）的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑在3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。,.,分類,依據(jù)在CT下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)，而后者又可細分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)。,.,依據(jù)結(jié)節(jié)的大小以8mm為界，將8mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)（subcentimeternodules）。將直徑3cm的病灶定義為肺部腫物（lungmass）而非結(jié)節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑3cm的肺部腫物通常為惡性。,.,影像學評估,在胸部x線檢查中，肺結(jié)節(jié)的檢出率僅為0.09-0.20，而CT則能高達40一60。胸部CT檢查是判斷肺結(jié)節(jié)特征(包括結(jié)節(jié)大小、邊界特征及密度)的主要依據(jù)。,.,研究結(jié)果顯示，不論是實性結(jié)節(jié)還是亞實性結(jié)節(jié)，亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結(jié)節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70和10。,.,臨床處理策略,基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(很低度：65)、肺癌危險因素和潛在手術風險(包括術前心血管及肺功能評估、術后并發(fā)癥等)，肺結(jié)節(jié)患者有3個基本的處理策略：(1)外科手術治療；(2)非手術活檢；(3)連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。,.,對于具有高度惡性(65)概率的肺結(jié)節(jié)，推薦處理策略就是外科手術，除非患者存在手術禁忌證或者無法耐受手術。外科手術治療主要包括電視胸腔鏡手術(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研究結(jié)果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率(26)顯著低于開胸手術治療(35)。,.,非手術活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來明確良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結(jié)節(jié)明確診斷，或者患者要求術前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預期手術并發(fā)癥較高的患者。非手術活檢主要包括CT引導下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢(transthoracicneedlebiopsy，TFNB)、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲(endobronchialultrasound，EBUS)、電磁導航支氣管鏡(electromagneticnavigationbronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導航(virtualbronchoscopynavigation，VBN)。TFNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周圍無肺氣腫，而支氣管鏡技術則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。一項基于39個研究的分析結(jié)果顯示，EBUS、ENB和VBN對肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度均達到70左右，其中直徑2cm的肺結(jié)節(jié)為82，直徑2cm的肺結(jié)節(jié)為61。,.,所有CT監(jiān)測隨訪觀察均應選擇薄層低劑量非增強CT掃描。cT監(jiān)測的適應證主要包括：(1)惡性概率很低(8mm的部分實性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢查后3個月復查CT，若病灶持續(xù)存在則應行PET掃描、非手術活檢、外科手術治療等積極處理。對于直徑15mm的亞實性肺結(jié)節(jié)，無需復查CT，直接積極處理。,.,多發(fā)肺結(jié)節(jié)對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會發(fā)現(xiàn)多個肺結(jié)節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的周圍常有數(shù)個良性的小結(jié)節(jié)，并且這些小結(jié)節(jié)直徑通常4mm，提示很低的惡性概率。2013年ACCP推薦對于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，應當謹慎對待每個單獨的結(jié)節(jié)，可行PET掃描進一步