肱骨近端骨折Neer分型PPT課件

.,1,肱骨近端骨折之Neer分型,.,2,大綱,肩關(guān)節(jié)的解剖肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定肱骨近端骨折的分型肱骨近端骨折的康復(fù),.,3,肱骨,.,4,肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,靜態(tài)穩(wěn)定動(dòng)態(tài)穩(wěn)定,.,5,靜態(tài)穩(wěn)定,關(guān)節(jié)囊附著處：肱骨解剖頸、肩關(guān)節(jié)盂周緣加固結(jié)構(gòu)：喙肩弓(喙肩韌帶、肩峰、喙突)喙肱韌帶、盂肱韌帶,.,6,動(dòng)態(tài)穩(wěn)定,肩袖：上方岡上肌后方岡下肌、小圓肌前方肩胛下肌肱二頭肌長(zhǎng)頭,.,7,.,8,.,9,.,10,肩部肌肉作用,三角岡上外展肩岡下小圓管外旋大圓收縮助背手肩胛下肌管內(nèi)旋,.,11,肱骨近端骨折,臨床常見(jiàn)分類有Neer分型和AO分型,.,12,Neer分型,Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法,將肱骨上端4個(gè)組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）,.,13,Neer分型,要素：部位骨折關(guān)系數(shù)目1、2、3、4距離1cm是否移位成角45,.,14,肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端這四部分移位1cm或成角45則定義為一個(gè)骨折塊。否則不能認(rèn)為是移位骨塊。,.,15,根據(jù)四部分的關(guān)系分為,未移位骨折（non-displaced）（一部分骨折）二部分骨折(2-partand/ordislocation)、三部分骨折(3-partand/ordislocation)、壞死率17%38%四部分骨折(4-partand/ordislocation)、壞死率33%56%肱骨頭劈裂骨折(headsplitting)。,.,16,根據(jù)骨折部位分為,I型：（未移位骨折）II型：解剖頸骨折III型：外科頸骨折IV型：大結(jié)節(jié)骨折V型：小結(jié)節(jié)移位骨折VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位,.,17,II解剖頸III外科頸IV大結(jié)節(jié)V小結(jié)節(jié)VI骨折脫位肱骨頭劈裂,.,18,未移位骨折（一部分骨折）,肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊1cm或成角45無(wú)論骨折線是否多個(gè)部分，均為一部分骨折。,.,19,二部分骨折,嵌插型1、外科頸骨折非嵌插型、粉碎型2、解剖頸骨折3、單純大結(jié)節(jié)骨折4、單純小結(jié)節(jié)骨折,.,20,.,21,三部分骨折,1、外科頸骨折+大結(jié)節(jié)骨折2、外科頸骨折+小結(jié)節(jié)骨折,.,22,四部分骨折,1、骨折累及上述四部分，外科頸、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折、外科頸骨折。為股骨近端骨折的嚴(yán)重類型。Neer在2002年對(duì)該部分骨折添加了新的類型：2、外翻壓縮型骨折其肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈相對(duì)完好，肱骨頭的血運(yùn)破壞相對(duì)較少，肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低。3、肱骨頭劈裂骨折,.,23,.,24,分為6型：,I型：（未移位骨折）II型：解剖頸骨折III型：外科頸骨折IV型：大結(jié)節(jié)骨折V型：小結(jié)節(jié)移位骨折VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位,.,25,I型（未移位骨折）,輕度移位骨折肱骨上端可為一處骨折(如單一肱骨外科頸骨折、單一大結(jié)節(jié)骨折或小結(jié)節(jié)骨折等)，也可是多處骨折，即同時(shí)有兩處或兩處以上部位的骨折(如外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折等)，但任何一處骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45。,.,26,I型：（未移位骨折）,從病理?yè)p傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈合較快。這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數(shù)。這種沒(méi)有明顯移位的骨折，由於仍有軟組織將骨折塊連為一體，因此稱為一部分骨折。,.,27,II型：肱骨解剖頸骨折,關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大於l厘米或成角大於45。此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。這種一處骨折因有明顯的移位(或同時(shí)有輕度移位的大、小結(jié)節(jié)骨折)，從而使肱骨頭與肱骨干上端形成分離的兩部分，因此屬於二部分骨折。,.,28,III型：外科頸骨折,骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45。單一骨干移位，肱骨上端分成兩個(gè)分離的部分因此也屬於二部分骨折。如同時(shí)再合并一個(gè)結(jié)節(jié)骨折且移位也大於l厘米以上時(shí)，因?yàn)殡殴巧隙朔殖扇齻€(gè)各自分離的部分，因此應(yīng)屬於三部分骨折。如同時(shí)合并兩個(gè)結(jié)節(jié)的骨折，且均有大於1厘米的移位，肱骨上端則分成四個(gè)各自分離的骨塊，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端。這種骨折屬於四部分骨折。,.,29,IV型：大結(jié)節(jié)骨折,大結(jié)節(jié)骨折且移位大於l厘米以上。大結(jié)節(jié)有三個(gè)面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點(diǎn)。外傷時(shí)可造成整個(gè)大結(jié)節(jié)骨折移位也可為大結(jié)節(jié)的一個(gè)面撕脫骨折。如為部分撕脫骨折且有明顯移位時(shí)，則說(shuō)明肩袖有縱行撕裂。如大結(jié)節(jié)移位骨折同時(shí)有外科頸的移位骨折，則關(guān)節(jié)段骨塊由於受附麗於小結(jié)節(jié)的肩胛下肌的牽拉而發(fā)生內(nèi)旋。,.,30,V型：小結(jié)節(jié)移位骨折,小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨(dú)小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大於1厘米以上，即屬二部分骨折。如同時(shí)合并有外科頸骨折且有明顯移位，則屬於三部分骨折。此時(shí)關(guān)節(jié)段由於只受附著於大結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，因此可發(fā)生外展、外旋移位。,.,31,VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位,肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。有前脫位和后脫位兩種。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時(shí)合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位現(xiàn)象。在“二部分”或“三部分”骨折脫位的病例，肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。如發(fā)生四部分骨折脫位時(shí)，肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，易造成肱骨頭缺血壞死。,.,32,II解剖頸III外科頸IV大結(jié)節(jié)V小結(jié)節(jié)VI骨折脫位肱骨頭劈裂,.,33,肱骨頸骨折的治療,保守治療復(fù)位內(nèi)固定（半）肩關(guān)節(jié)置換,.,34,一、保守治療,適用于：1、單純大結(jié)節(jié)骨折，移位1cm或成角452、單純外科頸骨折，成角45，易于復(fù)位。復(fù)位后可以采用“人”字石膏固定。復(fù)位后較為穩(wěn)定的骨折可予頸腕吊帶固定,.,35,單純外科頸骨折,手法復(fù)位：可接受不完美的骨折端位置目的是早期固定嵌插骨折可在懸吊時(shí)立刻進(jìn)行活動(dòng)度訓(xùn)練未嵌插骨折，上臂懸吊23周漸進(jìn)性活動(dòng)度訓(xùn)練鄺適存,.,36,單純外科頸骨折,內(nèi)固定：維持肩、肘活動(dòng)度增強(qiáng)肌力：胸大?。▋?nèi)收）三角肌（屈伸、外展）肱二頭肌（前屈、屈肘）肱三頭?。ㄉ熘猓┼椷m存,.,37,二、手術(shù)治療,適用于：保守治療難以成功的二部分、三部分、四部分。,.,38,二部分骨折（單純的大結(jié)節(jié)骨折）：,1、如大結(jié)節(jié)移位5mm，可考慮閉合復(fù)位后石膏固定；2、如合并肩關(guān)節(jié)前脫位，則應(yīng)手法復(fù)位，此中情況下，移位的大結(jié)節(jié)骨塊多數(shù)可在盂肱結(jié)節(jié)復(fù)位后得到復(fù)位；如復(fù)位不良，多數(shù)情況下可見(jiàn)大結(jié)節(jié)骨塊位于肩峰下間隙，此時(shí)手術(shù)治療十分必要,.,39,二部分骨折（外科頸骨折）,如肱骨近端與骨干完全分離，閉合復(fù)位不成功應(yīng)采取手術(shù)治療,.,40,三部分骨折,手術(shù)治療，重要原則：盡可能對(duì)移位的大小結(jié)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位。結(jié)節(jié)愈合不良會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大影響。,.,41,四部分骨折,手術(shù)治療預(yù)后較其他類型差。遠(yuǎn)端肱骨頭塌陷、肱骨頭壞死的幾率較高。（除了外翻壓縮骨折）肩關(guān)節(jié)置換術(shù),.,42,肩關(guān)節(jié)（半肩）置換術(shù)：,適用于（肱骨近端骨折）：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過(guò)50%、肱骨頭劈裂，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)難以承載內(nèi)固定系統(tǒng)。缺血壞死幾率較大者。及三部分骨折伴脫位（VI型）。,.,43,優(yōu)良手術(shù)做好三大點(diǎn)：,假體的安置正確重建肱骨原有的長(zhǎng)度置入過(guò)深會(huì)使三角肌力臂過(guò)短,致肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)外展90以上的活動(dòng)喪失置入過(guò)淺,則導(dǎo)致撞擊和肩袖功能不良確保肱骨頭準(zhǔn)確的后傾,.,44,結(jié)節(jié)的重建可靠的固定正確的位置,.,45,肩袖的修補(bǔ)穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)將肱骨頭緊緊的壓迫在肩胛盂上，有效的肩外展有損傷到岡上肌然后縫合肱二頭肌長(zhǎng)頭修復(fù),.,46,術(shù)后康復(fù),第一階段：術(shù)后04周（最大保護(hù)期）第二階段：術(shù)后56周（中度保護(hù)期）第三階段：術(shù)后7周12周（最小保護(hù)期）,.,47,康復(fù)治療的注意事項(xiàng),肩胛下肌的問(wèn)題被動(dòng)旋外需輕柔主動(dòng)旋內(nèi)需要在6w后大小結(jié)節(jié)的愈合6周后看X線肩袖的修復(fù)肩袖愈合時(shí)間至少12w全肩關(guān)節(jié)置換對(duì)于患者主動(dòng)前屈功能無(wú)限制。,.,48,第一階段：術(shù)后04周（最大保護(hù)期）,35天：拳泵上肢承重時(shí)，佩戴頸腕吊帶肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬冰敷術(shù)后一周：肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)（前后及兩側(cè)）在2周后前屈角度的目標(biāo)是0至90度。,.,49,第二階段：術(shù)后56周（中度保護(hù)期）,復(fù)查，肩關(guān)節(jié)愈合良好可肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)前屈（健手帶動(dòng)患手、爬墻、劃桌子）內(nèi)收（患手觸摸對(duì)側(cè)耳朵）外展（劃桌子）、內(nèi)旋（手背拉毛巾）、外旋、后伸、上舉、下壓,.,50,第三階段：術(shù)后7周12周（最小保護(hù)期）,恢復(fù)非負(fù)重的日常生活活動(dòng)（刷牙、洗臉、梳頭）肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：前屈、內(nèi)外旋、外展（彈力帶）X線骨折明顯愈合后：可去除吊帶開(kāi)始三角肌等長(zhǎng)收縮（聳肩），肩袖的肌力，預(yù)防肩關(guān)節(jié)肌肉廢用性萎縮熱敷20min,.,51,第四階段：術(shù)后12周后,目標(biāo)：進(jìn)一步增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉的力量和耐力手指爬墻主動(dòng)助力平衡棍體操抗重力主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)抗阻力訓(xùn)練彈力帶訓(xùn)練鼓勵(lì)游泳、跑步、散步中華創(chuàng)傷骨科雜志2011年1月13卷第1期肱骨近端骨折的治療建議,.,52,更積極的三階段康復(fù)計(jì)劃,第一階段02w懸吊2w、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、鐘擺運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)鍛煉第二階段36w主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)active-assistedexercise第三階段7w主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（等長(zhǎng)收縮、等張收縮）,.,53,更更積極的三