吉林省預(yù)制商品混凝土和混凝土預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)企業(yè)試驗室

吉林省預(yù)制商品混凝土和混凝土預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)企業(yè)試驗室資質(zhì)申請表機(jī)構(gòu)名稱： 填報日期： 年 月 日 吉林省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填 表 須 知一、 本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機(jī)打印，要求字跡工整，不得涂改。二、 本表第一至第七部分由申請機(jī)構(gòu)如實(shí)逐項填寫，如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。三、 本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、 申請時需要提供的材料：（一） 法人營業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件（二） 工商注冊章程、驗資證明的原件及復(fù)印件（三） 檢測儀器、設(shè)備清單（四） 技術(shù)人員（檢測人員）的職稱證書、身份證、社會保險合同的原件及復(fù)印件（五） 內(nèi)部管理制度及質(zhì)量控制措施五、 本表可在建設(shè)廳網(wǎng)站（）工程質(zhì)量欄目中下載，填寫時如需加頁，應(yīng)用A4型紙。六、 本表一式三份，省建設(shè)行政主管部門、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門、檢測機(jī)構(gòu)各存一份。一、檢測機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號碼)鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報的吉林省建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本機(jī)構(gòu)此次申請建設(shè)工程質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測機(jī)構(gòu)法定代表人： （簽名） （機(jī)構(gòu)公章）年 月 日二、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營業(yè)執(zhí)照注冊號發(fā)證機(jī)關(guān)注冊資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級職稱人數(shù)高級職稱人數(shù)儀器設(shè)備總臺（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）申請檢測范圍預(yù)制商品混凝土試驗室 混凝土預(yù)制構(gòu)件廠試驗室 備注三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理資歷 辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分申報材料屬實(shí) 本人簽字： 年 月 日四、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像 片職務(wù)職稱學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理資歷 辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職受過何種獎勵或處分申報材料屬實(shí)本人簽字： 年 月 日五、預(yù)制商品混凝土和混凝土預(yù)制構(gòu)件廠試驗室人員情況登記表序號姓名性別年齡資格證書號職稱專業(yè)學(xué)歷身份證號碼從事檢測工作項目從事檢測工作年限六、主要儀器設(shè)備（檢測項目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表檢測項目主要儀器設(shè)備名稱/型號/規(guī)格技 術(shù) 指 標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期自檢/校項目自檢/校規(guī)范名稱及編號備注（比對情況）測量范圍準(zhǔn)確度等級/不確定度七、申請審批情況檢測單位申報檢測范圍：預(yù)制商品混凝土試驗室 混凝土預(yù)制構(gòu)件廠試驗室 法定代表人簽字：（公 章）年 月 日當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公 章）年 月