最新標(biāo)準(zhǔn)住院病歷模板(最新版)·····

住院病歷姓名：./ 性別：女年齡：22歲 職業(yè)： 民族：漢族 婚姻：未婚出生地：杭州市 住址：杭州西湖區(qū)入院日期：2014-8-14 9:00記錄日期：2014-8-14 10:00病史敘述者：患者本人 可靠程度：可靠主訴 咳嗽、咳痰1年，發(fā)現(xiàn)HIV陽性8月?，F(xiàn)病史 患者2013年8月份開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，在湖南當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，診斷“肺結(jié)核”，予以異煙肼、利福平抗結(jié)核治療，癥狀改善出院。堅持服用結(jié)核藥半年后自行停藥，2013年12月23日體檢中查HIV抗體陽性，并經(jīng)過衡陽市CDC確證，當(dāng)時CDC為308個，未診治。后仍有反復(fù)咳嗽、咳痰，無明顯發(fā)熱、盜汗，患者未定期復(fù)查。一周前在我院復(fù)查胸部CT，顯示“右肺毀損、左肺病變，考慮結(jié)核”，門診以“AIDS、肺部感染”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?，精神可，睡眠一般，食納差，大小便正常，發(fā)病至今體重?zé)o明顯變化。既往史 既往身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)特殊藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)外傷史，無輸血史。系統(tǒng)回顧頭頸五官 無視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史呼吸系統(tǒng) 無咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、盜汗等循環(huán)系統(tǒng) 無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史消化系統(tǒng) 無噯氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng) 無尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓升高、顏面水腫史造血系統(tǒng) 無皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)及肝脾腫大、骨骼痛史內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 無怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴、多尿、水腫、顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。肌肉骨骼系統(tǒng) 無疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng) 無頭痛、暈厥、記憶力減退、語言障礙、失眠、意識障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐精神狀態(tài) 無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個人史 生于原籍，長于原籍，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無煙酒與特殊嗜好，否認(rèn)吸毒冶游史，無工業(yè)毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史。男友為HIV攜帶者。月經(jīng)史 14 歲 4-5/ 28-30 ，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2014年6月16日，停經(jīng)2月?；橛?未婚未育，家人體健 。家族史 家族中無遺傳性疾病及傳染病史。 體格檢查體溫 37oC 脈搏 80次/分 呼吸 18次/分 血壓 110/70mmHg一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，呈急性面容，神志清楚。皮膚粘膜溫度正常，未見黃疸、皮疹或出血點淋巴結(jié) 全身淺淋巴結(jié)無腫大.頭部 頭型正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕 眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常 耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常 鼻：鼻道通暢，中隔無偏曲，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛 口：唇紅，無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，扁桃體正常無紅腫，聲音無嘶啞頸部 無抵抗，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張，并可見頸動脈搏動，氣管居中，甲狀腺不再腫大胸部 胸廓對稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律正常。左乳外觀正常，可捫及雞蛋大小硬結(jié)，有壓痛，無波動感。 肺臟： 視：呼吸運(yùn)動兩側(cè)相等觸：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)語言震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩：呈濁音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第6肋間，肩胛線第10肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，雙肺下界移動度約4cm。聽：呼吸音粗糙，雙下肺可聞及干濕羅音。心臟：視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm。搏動范圍直徑約1.5cm觸：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動位置同上叩：心臟相對濁音界如下： 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） 2.5 3 2.5 4 3 7 8.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米聽：心率80次/分，心律整齊，無心包摩擦音橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率80次/分。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動及槍擊音腹部 視：腹對稱，未可胃腸型，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕。觸：無壓痛、反跳痛，肝、脾和腎未觸及。叩：無移動性濁音，聽：無腸鳴音亢進(jìn)，無振水音。肛門與直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器：陰毛分布不正常，外陰發(fā)育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無畸形，無紅腫，關(guān)節(jié)活動不受限，肌張力無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（），Oppenheim征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。 實驗室及其他檢查2013年12月23日衡陽市CDC查HIV抗體陽性確診。我院CT，示“右肺毀損、左肺病變，考慮結(jié)核” 病歷摘要患者2013年8月份開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，在湖南當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，診斷“肺結(jié)核”，予以異煙肼、利福平抗結(jié)核治療，癥狀改善出院。堅持服用結(jié)核藥半年后自行停藥，2013年12月23日體檢中查HIV抗體陽性，并經(jīng)過衡陽市CDC確證，當(dāng)時CDC為308個，未診治。后仍有反復(fù)咳嗽、咳痰，無明顯發(fā)熱、盜汗，患者未定期復(fù)查。一周前在我院復(fù)查胸部CT，顯示“右肺毀損、左肺病變，考慮結(jié)核”，門診以“AIDS、肺部感染”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?，精神可，睡眠一般，食納差，大小便正常，發(fā)病至今體重?zé)o明顯變化?；颊吣杏褳镠IV攜帶者?；橛贰⒓易迨窡o特殊。 體檢：體溫37oC，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓 110/70mmHg。神志清楚，呼吸運(yùn)動正常，顏面口唇無發(fā)紺。呼吸音粗糙，雙下肺可聞及干濕羅音，心率80次/分，心率整齊，無心包摩擦音。左乳外觀正常，可捫及雞蛋大