小兒腹瀉病診治進(jìn)展ppt課件

小兒腹瀉病診治進(jìn)展,豐都縣中醫(yī)院兒科P.E.D.,1,腹瀉病的定義：多病原多因素引起的大便性狀改變和大便次數(shù)增加的一組常見疾病。,一、概述,2,腹瀉病是我國嬰幼兒最常見的疾病之一6個(gè)月2歲小兒發(fā)病率高是引起小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一,3,腹瀉病的分類,4,按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,感染性腹瀉,非感染性腹瀉,急性：2月,輕型腹瀉,重型腹瀉,5,按大便性狀,侵襲性腹瀉,大便有膿血粘液，鏡下有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞,吞噬細(xì)胞,非侵襲性腹瀉,大便無膿血粘液，鏡下無或僅有少量白細(xì)胞,6,二、臨床表現(xiàn),脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂,胃腸道癥狀,水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,腹瀉嘔吐腹痛,7,病情分型,表現(xiàn)輕型腹瀉重型腹瀉胃腸道癥狀腹瀉輕，嘔吐腹瀉嘔吐重少，大便次數(shù)大便10/d10次/d發(fā)熱,腹痛,尿少脫水不明顯明顯脫水,酸中毒電解質(zhì)紊亂全身中毒癥狀不明顯有，明顯,8,不同程度脫水表現(xiàn)輕中重失水量(占體重%)5%510%10%精神良好或稍萎萎、煩躁極萎、淡漠眼淚有少無口干+皮膚彈性無變化較差極差眼眶、前囟稍凹明顯凹陷深度凹陷尿量稍減明顯減少極少或無循環(huán)好四肢涼四肢冰涼或BP,9,不同性質(zhì)脫水體征,等滲脫水低滲脫水高滲脫水血鈉130150mEq/L150mEq/L皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰有/無皮膚溫度涼冰涼涼或熱皮膚彈性差極差尚可皮膚濕度干濕而粘極干粘膜干稍濕干焦,極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷煩躁,易激惹脈搏快快稍快血壓正常或低很低正?；蛏缘?10,代謝性酸中毒,表現(xiàn)為：精神不振，口唇櫻紅，呼吸深大，呼氣有丙酮味。,11,電解質(zhì)紊亂,低鉀血癥：血清鉀3.5mmol/L,脫水酸中中毒糾正后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)精神差，肌無力，心音低鈍，腹脹，腱反射減弱或消失；重者出現(xiàn)心律失常。低鈣、低鎂血癥：血清鈣1.9mmol/L,血清鎂0.65mmol/L，待脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)癥狀，低鈣表現(xiàn)為驚厥或手足搐搦，低鎂表現(xiàn)為震顫、抽搐。,12,小結(jié),一、腹瀉病多病原多因素引起的大便性質(zhì)改變，大便次數(shù)增加的常見疾病。小嬰兒發(fā)病率高(6月2歲)二、臨床表現(xiàn)：1、腹瀉等胃腸道癥狀2、脫水：程度、性質(zhì)3、代謝性酸中毒4、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈣,13,（一）易感因素（內(nèi)因）消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟生長發(fā)育快、胃腸負(fù)擔(dān)重機(jī)體防御功能差人工喂養(yǎng)，易受污染,三、病因,14,（二）感染（外因）腸道內(nèi)病毒感染占80%輪狀病毒、星狀V、杯狀V、諾如V、柯薩奇V、?？蒝、腺V等腸道內(nèi)細(xì)菌感染大腸桿菌：腸致病性（EPEC）、產(chǎn)腸毒性（ETEC）腸侵襲性（EIEC）、腸粘附性（EAEC）腸出血性（EHEC）其他細(xì)菌：空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌,15,腸道內(nèi)真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌腸道內(nèi)寄生蟲感染藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等腸道外感染：癥狀性腹瀉上感、肺炎、尿路感染、敗血癥等（可能的原因）,16,（三）喂養(yǎng)及護(hù)理不當(dāng)（10%）喂養(yǎng)質(zhì)和量不當(dāng)環(huán)境、氣候、情緒影響（四）食物過敏及吸收不良牛奶、豆?jié){過敏酶的缺乏、脂肪瀉,17,腺苷酸環(huán)化酶,腸液分泌,不耐熱（LT）,CAMP,水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移,耐熱（ST）,鳥苷酸環(huán)化酶,GTP,CGMP,小腸液總量增加,分泌性腹瀉,（一）腸毒素作用,四、發(fā)病機(jī)制,ATP,激活,激活,18,（二）細(xì)菌直接侵襲作用炎性變化明顯：,直接侵襲,小腸結(jié)腸,腸壁,粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血,19,（三）病毒感染,回吸收功能,雙糖酶(乳糖酶),病毒侵入,雙糖分解不全,乳糖,滲透性腹瀉,Na轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,水電解質(zhì),20,（四）非感染性腹瀉飲食不當(dāng),食物過量成份不當(dāng),食物發(fā)酵腐敗,腸腔內(nèi)滲透壓,消化功能紊亂,滲透性腹瀉,21,五、診斷,1.診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀,判斷感染性非感染性,判斷脫水程度性質(zhì),判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂,22,2.常用的檢查大便常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)大便病毒檢查輪狀病毒檢測(cè)大便細(xì)菌學(xué)檢查涂片鏡檢、培養(yǎng)+藥敏心肌酶譜、電解質(zhì)其他相關(guān)檢查,23,六、鑒別診斷,生理性腹瀉細(xì)菌性痢疾急性壞死性腸炎吸收不良綜合征,24,七、治療,（一）調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān)（二）控制感染、合理應(yīng)用抗生素（三）糾正水及電解質(zhì)紊亂（四）加強(qiáng)護(hù)理、避免繼發(fā)感染,25,（一）調(diào)整飲食,強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂米湯或稀釋牛乳；病毒性腸炎可暫停乳類，或用去乳糖奶粉、豆?jié){或稀粥等；嚴(yán)重嘔吐者暫禁食46h，好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)飲食。,26,（二）合理用藥,A.控制感染水樣便者（70）多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素。粘液、膿血便者（30%）多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)選用敏感抗菌藥物,并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整。病毒感染者可用病毒唑、干擾素等。真菌感染停用抗生素，選用抗真菌藥.,27,B.調(diào)節(jié)功能微生態(tài)制劑如培菲康,金雙岐,樂托爾腸粘膜保護(hù)劑如蒙托石（思密達(dá)、必奇等）腸腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲避免用強(qiáng)止瀉劑如洛哌丁胺,以免增加細(xì)菌繁殖和毒素吸收支持療法久瀉者，給氨基酸,脂肪乳,水溶維生素等靜滴。,28,（三）液體療法,A.口服補(bǔ)液（滲透壓311mOsm/L)ORS配方氯化鈉3.5g枸櫞酸鈉2.9g（SB2.5g)氯化鉀1.5g葡萄糖20g加水至1000ml輕度脫水5080ml/kg.d少量頻服重度脫水80100ml/kg.d,29,B.靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液的原則三定:定量、定性、定速三先:先鹽后糖,先快后慢,先濃后淡三見：見酸補(bǔ)堿，見尿補(bǔ)鉀，見驚補(bǔ)鈣鎂,30,三定定量第1日補(bǔ)液量=累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量（ml/kg)+生理需要量輕度脫水80120ml/(kg.d)中度脫水120150ml/(kg.d)重度脫水150180ml/(kg.d),31,三定-定性、定速定性前1/2量后1/2量低滲性脫水等張2/3張1/31/5張等滲性脫水2/31/2張1/31/5張高滲性脫水等張1/21/5張1/31/5張定速總量1/2在前812h滴完(812ml/kg.h)其余1/2在后1216h滴完(5ml/kg.h),32,第二日補(bǔ)液方案第2日主要補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量繼續(xù)損失量隨丟隨補(bǔ)用1/21/3張生理需要量6080ml/(kg.d)用1/31/5張總量在1224h內(nèi)均勻滴入,33,糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂,見酸補(bǔ)堿多數(shù)患兒代酸在輸入含堿的混合液(如3:2:1、4:3:2溶液)后，脫水、酸中毒即可糾正。重癥者可根據(jù)病情結(jié)合血?dú)庵涤?.4%碳酸氫鈉糾正。無條件時(shí)可用：5%NaHCO35ml/kg約可提高CO2CP5mmol/L,可先用半量稀釋成1.4%滴入。,34,見尿補(bǔ)鉀排尿后開始補(bǔ)鉀，根據(jù)缺鉀的程度輕者可口服KCL200300mg/kg,重者靜滴KCI24mmol/(kg.d),相當(dāng)于10%KCL1.53ml/(kg.d)，濃度不超過0.3%(新生兒0.150.2%),時(shí)間8h。,35,見驚補(bǔ)鈣、鎂合并營養(yǎng)不良和佝僂病者，及早補(bǔ)鈣,輸液中出現(xiàn)抽搐者，給10%GS-Ca12ml/kg(510ml/次)+等量GS靜滴。疑為低鎂時(shí),可給25%MgSO40.1ml/kg深部im，或用2.5%ivgtt。,36,（四）治療進(jìn)展,低滲口服補(bǔ)液鹽(ROORS)WHO和聯(lián)和國兒童基金會(huì)推薦的ROORS配方：NaCL0.65g、G3.375g、KCL0.375g枸櫞酸鉀0.725g。規(guī)格5.125g/袋。用法：每袋用250ml溫開水溶解，開始時(shí)50ml/kg,46h飲完，以后據(jù)病情調(diào)整。學(xué)齡前1000ml，學(xué)齡兒2000ml。優(yōu)點(diǎn):滲透壓170mOsm/L,減少腹瀉及嘔吐癥狀,降低靜脈輸液量，無高鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)。,37,補(bǔ)鋅治療,腹瀉時(shí)腸道對(duì)鋅吸收障礙，同時(shí)排出增加。腹瀉時(shí)補(bǔ)鋅能明顯減少腹瀉次數(shù)和大便量，減少急、慢性腹瀉嚴(yán)重度及持續(xù)時(shí)間，有明顯輔助治療效果。WHO建議：腹瀉時(shí)補(bǔ)鋅6月補(bǔ)元素鋅10mg/d，6月5歲補(bǔ)元素鋅20mg/d,連續(xù)1014/d.,38,八、預(yù)防,（一）加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣（二）提倡母乳喂養(yǎng)（三）避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調(diào)（四）腹瀉流行時(shí)加強(qiáng)消毒隔離,39,幾種不同病原所致的腸炎,輪狀病毒腸炎致病性大腸桿菌腸炎空腸彎曲菌腸炎耶爾森菌小腸結(jié)腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎偽膜性小腸結(jié)腸炎（抗生素誘發(fā)）白色念珠菌,40,幾種不同病原所致的腸炎,秋季腹瀉糞-口或呼吸道傳播624月小嬰兒伴發(fā)熱、上感、嘔吐大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣，少量粘液脫水：輕/中度，等滲/高滲大便輪狀病毒（+）可致多臟器損害(CNS,心肌,肺等）,輪狀病毒腸炎,41,幾種不同病原所致的腸炎,多發(fā)于夏季各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）起